上海市第六人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 肝癌介入
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肝癌介入科普知識 查看全部

晚期肝癌介入治療治療前基本信息：男性，64歲，PS1分主訴：發(fā)現(xiàn)肝臟占位1周現(xiàn)病史：患者1周前當?shù)蒯t(yī)院超聲體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位，2024.7.20外院增強CT和MRI示：肝臟多發(fā)惡性占位，門靜脈主干及左支癌栓?？紤]肝癌伴肝內轉移。肝硬化，脾大，脾靜脈及食管胃底靜脈迂曲。2024.7.25外院行肝臟穿刺活檢，病理示：惡性腫瘤伴片狀壞死，結合免疫組化，首先考慮肝細胞性肝癌。外院查AFP＞7萬，患者偶感腹脹不適，為進一步診治，門診擬“肝惡性腫瘤”收住院。既往史：乙肝小三陽病史，未正規(guī)抗病毒治療。查體：腹平軟，肝區(qū)輕壓痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。臨床診斷和分期肝惡性腫瘤（肝左葉+肝V段）BCLCC期CNLCIIIA期門靜脈瘤栓門脈癌栓VP4型乙型肝炎后肝硬化Child-PughB級7分食管胃底靜脈曲張ECOGPS1分脾靜脈曲張脾大肝囊腫治療中2024-08-01第一次橈入路HAIC（mFOLFOX）+TACE，介入栓塞藥物：伊達比星5mg+碘油5ml（肝右動脈分支+肝左動脈），介入灌注藥物：奧沙利鉑120mg+亞葉酸鈣600mg+5-FU500mg+5-FU3000mg（胃左動脈）；2024-08-15侖伐替尼8mg+第1周期信迪利單抗200mg靶向免疫治療；治療后治療后1月2024.9.04復查上腹部增強CT提示：肝V段病灶碘油沉積，肝左葉病灶較前縮小。治療后40天2024.9.09第二次TACE+PSE治療，患者肝硬化脾亢引起血小板顯著下降，故行部分脾動脈栓塞術（PSE）。介入栓塞藥物：肝左+胃左動脈伊達比星10mg+碘油10ml，明膠海綿顆粒（350-560um），脾臟栓塞面積約30%治療后80天2024.10.18上腹部增強CT示：肝左葉和肝V段病灶伴碘油沉積，范圍較前縮小，脾臟栓塞后改變。治療后84天2024.10.24第三次TACE治療，介入栓塞藥物：肝左+胃左動脈伊達比星5mg+碘油8ml，明膠海綿膠漿栓塞至腫瘤血管血流停滯治療后100天2024.12.11復查上腹部增強MRI示：肝左葉和肝V段病灶較前縮小，病灶強化不明顯，呈現(xiàn)大片壞死改變。上腹部CT示：肝左葉和肝V段病灶較前縮小，部分病灶碘油沉積致密。治療后6月該患者治療6月后腫瘤標志物甲胎蛋白從9萬多降至陰性水平，異常凝血酶原從967ng/ml降至陰性，肝功能Child-Pugh評分改善為A級5分，HBVDNA轉陰，ECOG體力評分降低至0分，不良反應可耐受。
塵埃落定2 IIIB期 肝癌綜合治療案例分享患者男性，45歲，2022年1月，發(fā)現(xiàn)右肝巨大腫瘤并肝內子灶，肝門部淋巴結可疑轉移，外科評估手術難度風險大，暫不建議外科手術，遂先行介入治療。下圖是術前CT。造影見腫瘤巨大但是染色并不明顯，考慮碘油難以滿意沉積，故選擇100-300um載藥微球栓塞治療，右圖是栓塞后再次造影未見腫瘤血管染色。術后CT腫瘤基本壞死，AFP從673下降到70，我們對子灶先做根治性消融治療，一月后對大腫瘤也做了一次微波消融治療，由于腫瘤和腸道粘連，未追求完全消融，患者同時聯(lián)合靶向及免疫治療，也同時采取中藥治療。消融后復查AFP37，腫瘤明顯縮小，外科再次評估，認為有手術指征，22年5月在寶安中心醫(yī)院肝膽外科行行肝癌切除術，術后病理提示肝細胞癌并肝十二指腸韌帶淋巴結轉移。這個案例我們沒有采取當時主流HAIC的方案，因為HAIC需要多次長時間灌注化療藥，對肝功能及全身的影響較大，而是采取1次微球栓塞、2次微波消融聯(lián)合靶免實現(xiàn)快速轉化，避免多次HAIC引起的肝功能及全身的損傷。術后患者密切隨診并行TACE治療，2022年11月發(fā)現(xiàn)右肝腫瘤復發(fā)，行TACE加微波消融術，術后病灶局部完全滅活。右肝復發(fā)腫瘤消融治療后完全滅活。2023年2月發(fā)現(xiàn)胸部轉移灶，緊貼升主動脈，考慮消融治療風險較大，行粒子植入治療，粒子植入術后多次復診，局部腫瘤完全滅活。主動脈弓旁腫瘤。粒子準確釋放在腫瘤內，主動脈無損傷，多次隨訪局部腫瘤完全滅活。2023年8月肝內腫瘤再次復發(fā)，行TACE治療，但無碘油沉積，遂行微波消融治療。術后病灶完全滅活。右肝膈頂部復發(fā)腫瘤消融后，多次隨診腫瘤無復發(fā)，術后無氣胸及胸腔積液。2023年10月發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結及肝門區(qū)腫瘤復發(fā)，行TACE治療，效果不理想。腹膜后及第一肝門處腫瘤復發(fā)，患者出現(xiàn)疼痛及納差消瘦。行介入治療但效果不滿意。2023年10月，2023年12月，2024年1月行粒子植入治療，兩個位置穿刺難度均非常大，小心翼翼，克服各種困難，終于把粒子釋放在滿意的位置。腹膜后腫瘤分別采取前入路及后入路兩次釋放粒子才達到滿意效果，肝門腫瘤緊靠小腸，采取側方入路進針釋放粒子，最后兩個部分粒子均比較準確釋放，沒有發(fā)生棘手并發(fā)癥。術后多次隨診，腫瘤均控制良好，但是患者身體逐漸衰弱，納差消瘦乏力。2024年6月開始患者出現(xiàn)胸腔反復積液，肺部感染，后來出現(xiàn)咯膽汁，右肝膿腫，多家醫(yī)院保守治療效果不佳，2024年8月行右肝膿腫置管引流?；颊叱霈F(xiàn)膽汁支氣管瘺行置管引流減輕癥狀。2024年9月行ERCP植入膽道支架減輕膽汁支氣管瘺。2024年11月，患者因全身衰竭去世。點評：患者2022年1月發(fā)病，2024年11月去世，總生存34個月，對于一個IIIB期肝癌患者而言，總體生存期算基本滿意。這個患者累計住院二十余次，雖然每次治療都采用相對便宜的器械，但是醫(yī)療總費用其實還是比較高昂?；颊吆竺姘肽晟眢w虛弱，且反復胸腔積液，肺部感染及支氣管膽汁瘺導致生活質量較差，這是有點令人遺憾的地方。這個患者不但采取了手術治療，還做了多次介入治療，四次粒子植入，四次微波消融治療，也聯(lián)合了靶向和免疫治療，整個治療過程也有中醫(yī)治療保駕護航，是一個綜合了各種手段治療的案例。一個醫(yī)生即使技術手段達到極高的水平，就算每次手術都做到盡善盡美，依然無法讓每個癌癥患者都一直長期生存，總會面臨我們的技術無能為力的一天，作為患者更加要能接受這個結局，根據(jù)自己的實際情況選擇自己能接受的治療方案，盡量避免最后階段的無效醫(yī)療。