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劉揆亮主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 消化內(nèi)科 我國目前較為公認(rèn)的內(nèi)鏡切除指征是參考國內(nèi)外相關(guān)指南共識制定。絕對適應(yīng)證：①無合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌（cTla）；②病灶大小≦3cm、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌（cTla）；③胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變（高級別異型增生）。擴(kuò)大適應(yīng)證：病灶大小≦2cm、無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌（cT1a）。我國學(xué)者提出的內(nèi)鏡下診斷性切除的指征如下：①伴有高危因素的低級別上皮內(nèi)瘤變患者；②病變可疑黏膜下淺層浸潤，但內(nèi)鏡下評估困難，內(nèi)鏡切除或外科手術(shù)難以決策的患者；③適應(yīng)癥以外的早期胃癌，但一般狀況差，存在外科手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)的患者2024年11月04日
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徐志潔副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 消化科 從事消化科臨床及內(nèi)鏡工作20余年，深刻體會到內(nèi)鏡活檢病理診斷的重要意義，尤其是對于早期腫瘤的診斷。病例一前段時間門診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)一例非常早期的胃印戒細(xì)胞癌：患者男性，43歲，既往外院胃鏡提示“反流性食管炎”，近期癥狀反復(fù)來我院就診，建議復(fù)查胃鏡，結(jié)果如下：內(nèi)鏡檢查時沒有看到很典型的反流性食管炎，整體看胃部黏膜比較平整，提示炎癥輕微；在胃角切跡發(fā)現(xiàn)一處黏膜稍白，范圍很局限，約0.4cm——會是腫瘤嗎？但是沒有很明顯的隆起或凹陷，不是很典型——無論如何活檢一塊看看病理吧。沒想到3天之后病理科老師直接電話聯(lián)系我，告訴我這塊活檢為“印戒細(xì)胞癌”！我確實很震驚，趕緊回頭翻出內(nèi)鏡檢查時的所有圖片：記得當(dāng)時還反復(fù)確認(rèn)了一下角切跡這個部位局限黏膜的顏色確實比周邊黏膜的顏色稍微淺一些……這樣的病變?nèi)绻蛔龌顧z，肯定會被漏診。隨后患者先后接受了放大胃鏡檢查+病變周邊多點活檢（由于印戒細(xì)胞癌常在黏膜深層向周圍侵襲生長，因此病變的實際范圍可能要比表面顯示的病變范圍大得多）、超聲內(nèi)鏡、腹部增強CT沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常；最終，患者接受了內(nèi)鏡下胃黏膜剝離術(shù)ESD治療，術(shù)后病理如下：最終的ESD標(biāo)本病理確診為“黏膜內(nèi)癌，印戒細(xì)胞癌，范圍約1.3x5mm”，非常早期的病變，相比臨床比較常見的晚期印戒細(xì)胞癌，預(yù)后要好很多；而且內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療恢復(fù)也很快，對生活質(zhì)量幾乎沒有影響。病例二接下來想說另外一個病例，也是近期遇到的：男性，71歲，上消化道大出血，急診胃鏡檢查如下胃角切跡這個潰瘍非常深大，周邊黏膜環(huán)堤樣隆起，初步診斷考慮惡性潰瘍可能?；仡櫥颊呒韧∈罚l(fā)現(xiàn)患者在3年前也是因為上消化道大出血來我院急診檢查胃鏡，結(jié)果如下3年前由于患者長期口服活血藥，當(dāng)時胃鏡檢查沒有做活檢，建議擇期復(fù)查胃鏡+活檢；患者在急診保守治療后，消化道出血癥狀緩解離院，但后面再無本院復(fù)診記錄。此時追問患者家屬，3年前離院后是否復(fù)查胃鏡？家屬回答說在外院復(fù)查胃鏡，沒有做活檢——如果當(dāng)年做了活檢，首先可以明確這個潰瘍是否為惡性潰瘍？如果當(dāng)時就明確為惡性潰瘍，及時手術(shù)治療要比現(xiàn)在這個情況下治療預(yù)后好很多；其次可以通過病理篩查幽門螺桿菌：幽門螺桿菌感染和胃潰瘍密切相關(guān)，對于幽門螺桿菌陽性的胃潰瘍患者，根除幽門螺桿菌治療可以有效預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。當(dāng)然，對于“胃潰瘍”患者，即便首次活檢病理提示為良性，后期也是需要定期復(fù)查胃鏡隨訪：因為部分惡性潰瘍腫瘤細(xì)胞可以散在分布，一次活檢不一定能確診?；颊弑敬挝哥R病理結(jié)果如下：高度懷疑惡性潰瘍，同時有幽門螺桿菌感染。在患者消化道出血癥狀得到控制后再次復(fù)查胃鏡，角切跡潰瘍周邊多點活檢病理如下，最終診斷“中分化管狀腺癌”病例三很多年前接診的一個病例：男性，58歲，上腹痛1月余就診。首次胃鏡檢查結(jié)果如下胃角切跡巨大潰瘍，初步診斷考慮惡性潰瘍可能，但是活檢病理提示為炎性，幽門螺桿菌陽性遂給與四聯(lián)根除幽門螺桿菌治療（其中含有PPI抑酸藥治療胃潰瘍），2周之后再次復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)角切跡潰瘍有明顯愈合傾向，但是潰瘍邊緣仍有“尖角征”等惡性潰瘍的特點，遂于潰瘍周邊再次多點深鑿活檢。結(jié)果病理回報仍為炎性改變。于是繼續(xù)抑制胃酸+黏膜保護(hù)劑治療，8周后再次復(fù)查胃鏡及活檢。角切跡潰瘍呈紅色瘢痕期，病理也提示炎癥有明顯改善，未見任何腫瘤性病變。考慮惡性潰瘍存在假性愈合的可能，所以在此后間隔1~2年又再次復(fù)查胃鏡，結(jié)果如下在完全停藥3年后，角切跡潰瘍未再復(fù)發(fā)，直到此刻，我才敢確認(rèn)這確實是一個良性潰瘍：診斷一個良性病變一定需要給與足夠的時間隨訪。病例四還有一個病例也讓我印象深刻：女性，69歲，無任何不適，在子女的要求下來我院檢查無痛胃腸鏡進(jìn)行體檢。胃鏡檢查結(jié)果如下：首次胃鏡檢查一共發(fā)現(xiàn)了6處病變：3處息肉，3處扁平隆起，其中移行部大彎扁平隆起型病變高度懷疑惡變可能，其余考慮炎性病變可能，對其中部分病變做了活檢，結(jié)果如下病理提示均為良性病變，其中移行部大彎扁平隆起和胃竇小彎息肉為“腺瘤”——當(dāng)時在門診和病人溝通時，計劃住院切除4處病變：包括胃體2枚息肉，移行部大彎扁平隆起以及胃竇小彎的息肉。手術(shù)治療當(dāng)日先做了放大胃鏡，發(fā)現(xiàn)胃體小彎扁平隆起病變放大下看微結(jié)構(gòu)擴(kuò)大紊亂，微血管增多，結(jié)合患者有自身免疫性胃炎的背景，高度懷疑“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”可能；另外在普通內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)的胃竇后壁扁平隆起病變邊界不是很明顯，但在放大胃鏡下看似乎還是有邊界的；遂決定6處病變同時內(nèi)鏡下切除。具體如下但是最終病理結(jié)果卻和我的初步診斷差別很大：胃竇小彎紅色息肉有癌變；胃竇后壁扁平隆起有重度異型增生；移行部大彎扁平隆起就是腺瘤，中度異型增生，沒有癌變；胃體小彎扁平隆起為萎縮腸化，灶性輕度異型增生……我特別慶幸的是當(dāng)時把所有病變都切除了，這樣才沒有遺漏一個高危病變。補充一下，這個患者在門診檢查腸鏡時也發(fā)現(xiàn)了5枚比較大的息肉，考慮患者需要盡早住院做胃鏡下ESD治療，所以在門診檢查腸鏡時同時切除了這5枚息肉：這么多比較大的腺瘤性息肉，將來發(fā)生癌變的風(fēng)險也是比較高的——定期檢查胃腸鏡的重要意義就在于此：發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，內(nèi)鏡下切除治療可以獲得最佳結(jié)果！小結(jié)寫本文的目的是想再次強調(diào)內(nèi)鏡活檢病理診斷的重要性，尤其是對于早期腫瘤的診斷，內(nèi)鏡下可以沒有很典型的表現(xiàn)。優(yōu)秀的內(nèi)鏡醫(yī)生需要把胃腸道各個部位看清楚，需要把照片拍清楚，更需要積極和精準(zhǔn)的活檢。最后還想提示一點，雖然我們會把病理診斷作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但少數(shù)情況下，如果病變位于黏膜下層或更深層次，常規(guī)活檢可能沒有陽性發(fā)現(xiàn)。這種情況下，如果臨床表現(xiàn)呈進(jìn)行性發(fā)展，高度懷疑惡性腫瘤，一定要想法設(shè)法獲取更多組織，甚至需要考慮外科開腹探查，一定不能“唯病理”論！2024年08月14日651
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代龍金主治醫(yī)師 普洱市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科 隨著人們的體健意識增強，無痛胃鏡、腸鏡檢查的廣泛開展，大家都愿意去做個胃鏡和腸鏡來弄明白自己的肚子為什么會痛。但是，做了胃鏡和腸鏡就一定能知道原因了嗎？答案：不一定。一、胃鏡、腸鏡能查出什么毛??？胃鏡：1、檢查范圍：食管、胃、十二指腸球部和十二指腸降段；2、胃鏡能看到：炎癥、糜爛、潰瘍、息肉、腫瘤......（能看到里面長了而外面看不到的東西）。腸鏡：1、檢查范圍：直腸、結(jié)腸、末端回腸，主要是看大腸內(nèi)病變；2、腸鏡能看到：腸炎、息肉、潰瘍、糜爛、憩室、腫瘤......（主要看腸子里面長了什么東西）。由此可見，胃鏡和腸鏡主要是能查出鏡身到過的地方里面有沒有病變，但不知道沒去過的地方有沒有問題，也不知道“外面的世界”，更不知道胃和腸子功能好不好。所以，胃鏡和腸鏡不是萬能的，它們也有做不了的事。二、胃鏡和腸鏡查不出來的問題有什么？1、胃鏡和腸鏡沒有到過的地方——小腸疾病小腸長約5～7米，因為有腸道肌肉的收縮與蠕動，在體內(nèi)大約3～5米，上面連著胃，下面連著大腸，這個地方胃鏡和腸鏡是到不了的。小腸里面長了東西也會讓你肚子疼，比如克羅恩病、腸結(jié)核、缺血、潰瘍、腫瘤......那怎么才能知道小腸里面有沒有問題呢？可以通過小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、小腸CT、全消化道造影......所以，千萬不要忘記小腸也會長東西，胃鏡和腸鏡查不出來的，還有可能是小腸出了問題！2、胃腔和腸腔外面的問題——腹腔臟器疾病胃鏡和腸鏡只能看到胃和腸子里面出了什么問題，外面發(fā)生了什么是看不到的。但肚子里面的“東西”太多了，“外面的世界”太精彩，有時候胃鏡和腸鏡很無奈。比如：①、膽囊結(jié)石、膽囊炎：這個是最容易和胃混淆的一個毛病了，雖然都是在肚子的上半部疼，有時候盡管是在劍突下胃的位置疼，但不都是胃，膽囊結(jié)石、膽囊炎也會在那里疼。常常和吃了油膩的東西有關(guān)，同時會有腰背部的酸痛，可以做個B超、腹部CT就知道是不是了。②、胰腺炎：胰腺炎也會是在上面的肚子疼，和膽囊疾病有點相似，同時會有腰背的酸痛，但吐了后肚子疼不會好，而且會一直疼，越來越疼，而膽囊是一會疼一會不疼，抽個血、查個淀粉酶、做個腹部CT就能知道了是不是了。③、闌尾炎：一開始闌尾炎和胃炎會有相似癥狀，很難分，但過一段時間疼的位置就從“胃”部跑到肚臍眼周圍，最后再跑到“右下腹”的位置，所以，闌尾炎的疼是會“跑”的。注意觀察疼的位置和血常規(guī)的變化，還可以查個闌尾彩超基本就可以知道是不是了。④、輸尿管結(jié)石：這也是很常見的肚子疼的原因，一般位置偏低，而且常常是疼的時候很疼，不疼的時候就正常了，常有人騎電瓶車顛一顛、走路跳一跳疼痛就減輕的情況，可以查個泌尿系統(tǒng)B超/CT、做個小便檢查就知道了。⑤、婦科疾?。喝绻桥远亲犹?，千萬不要忘記了還有婦科的毛病，問的時候要問月經(jīng)的時間，還有量和顏色，比如卵巢囊腫、宮外孕、黃體破裂等疾病都會導(dǎo)致肚子疼。B超和抽血HCG檢查都是很重要的。⑥、帶狀皰疹：這是一種皮膚病，但也會讓你出現(xiàn)肚子疼的感覺，這種疼是針刺樣的疼，沿著神經(jīng)分布，不是肚子里面的疼，是皮膚表面的疼?？纯醋约旱钠つw有沒有“線”一樣分布的紅點點就知道是不是了。當(dāng)然，還有等等等的其它毛病也會出現(xiàn)肚子疼，連心絞痛有時候都會變成肚子疼，它們都是在胃和腸子的“外面”。所以，肚子疼并不那么簡單，胃和腸沒有長東西不是真的沒問題，還要去“外面的世界”看一看！3、胃腸功能不好——功能性疾病如果，胃和腸子沒有長東西，肚子里面其它臟器也沒有問題，那為什么還是疼呢？那最有可能是胃腸功能不好的原因，也就是胃腸“不聽話”，不好好“干活”了。主要是下面幾種毛?。孩?胃腸痙攣：這在生活中很多，常常疼起來“真要命”，同時還有心慌、出冷汗等不舒服，喝點溫水、用熱水袋捂一捂就會好點，查血、做CT、胃鏡檢查等都是正常的，這時就需要考慮是不是胃腸道痙攣了。②.功能性消化不良：主要有肚子脹痛、還有惡心、反酸、噯氣、放屁多等不舒服，做了胃鏡和腸鏡檢查也是正常的，但就是吃了藥效果不好，往往和飲食、睡眠、情緒有關(guān)系。③.腸易激惹綜合征：最典型的是肚子疼后要去放屁或者上廁所，之后就好點了，經(jīng)常和吃了辣的、冷的或者情緒緊張有關(guān)系，大便常常是稀的，做腸鏡是正常的，沒有長東西。其實是因為腸子太“敏感”，功能不好，就會出現(xiàn)這個樣子。所以，不是只有長了什么東西才會讓肚子疼，有時候胃腸“鬧情緒”、“過敏”、“神經(jīng)質(zhì)”了，也會肚子疼?？傊?，出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適，切不可掉以輕心，需要綜合分析評估病情，雖然胃鏡、腸鏡不是萬能的，但它十分重要，有著獨特、顯著的優(yōu)勢，可以早期發(fā)現(xiàn)一系列消化道疾病，從而大大提高治愈率，減少死亡率。溫馨提示！人到40歲，不管有沒有癥狀，建議都要做一次胃腸鏡檢查，這能最大程度上預(yù)防癌癥上身。祝您：腸痔久安！2024年04月05日34
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孫曉敏主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 一個患者來問，說是啊，那么是胃鏡，是一個淺表性的胃炎，有糜爛啊，得了新冠之后呢，胃腸道不舒服。 腹痛，呃，那么這樣的情況呢，我想呃，那么根據(jù)腹痛呢，有很多的藥物，因為一般的來說，腹痛呢，主要是因為腸道的一些炎癥啊，或者痙攣引起來的，那么我們可以用一些啊痙攣的藥，比如說曲美布丁啊，德舒特呀都可以好嗎？你可以到門診來配一些這樣的藥，那么說胃鏡多長時間做一次，如果是個淺表性胃炎的話，不需要隨訪的啊，這基本上來說是健康的一個。 啊胃那么一般來說不需要啊，再去做胃鏡，如果有不舒服的再做，沒有不舒服的話可以不做，如果不放心的話，那可以三到五年之后也可以再去做好嗎？ 好。 然后還有的患者問說是。2023年01月19日114
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蔡軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 普外科 這個問題呢，其實涉及醫(yī)生的一個專業(yè)的判斷，其實是不是腫瘤，內(nèi)鏡大夫在內(nèi)鏡下大部分都是可以判斷的，或者說典型的良性疾病，他在內(nèi)鏡下有特殊的表現(xiàn)，內(nèi)鏡醫(yī)生是可以判斷的，對一些高度可疑的內(nèi)鏡大夫才會去脫檢，所以如果這個疾病表現(xiàn)的是炎癥的表現(xiàn)，內(nèi)鏡大夫是有可能不做活檢的，從概率上來講，漏診腫瘤的這種風(fēng)險是極低的，但是如果說這個病人有一個高危的病變，但是有不能做活檢的一些伴隨的因素，比如這個人當(dāng)時有呼吸的問題或者心臟的問題，手術(shù)時間上不能再讓病人耐受醫(yī)生進(jìn)一步的去做操作，去去剝檢了，那可能我們就要盡快的終止這個操作，這種情況下醫(yī)生也會特意的囑咐這個患者，當(dāng)你的情況穩(wěn)定了。 后續(xù)再做活檢，大夫明確地告訴你，你的病變不需要取活檢的時候，那么我們的患者朋友完全可以放心說明你的病變呢，就是良性的，大夫呢，不會造成你的內(nèi)鏡下的漏診。2023年01月05日117
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丁彬彬副主任醫(yī)師 株洲市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 50歲的劉女士因和丈夫吵架，一氣之下竟然吞下了九片鋒利的刮胡刀片，之后劉女士感到腹痛難忍，劇烈的疼痛讓她后悔莫及，急忙來到醫(yī)院，x片檢查顯示刀片仍然殘留在胃內(nèi)，隨后，通過胃鏡我們將在胃內(nèi)的刀片全部取出，鋒利的刀片已經(jīng)將胃粘膜劃傷，我們又給予了內(nèi)鏡下鈦夾夾閉創(chuàng)面，劉女士轉(zhuǎn)危為安。家人們，“醫(yī)學(xué)原創(chuàng)故事會”開通微信公眾號了，搜索關(guān)注即可，還可留言問診，三甲醫(yī)院消化內(nèi)科專家為你解答，更多健康科普，歡迎關(guān)注！2022年11月28日549
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邱海波主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 胃外科 曲醫(yī)生你好，超聲衛(wèi)鏡0.95至0.57公，呃，0.57厘米，表面光滑，內(nèi)部灰塵不均值，要手術(shù)嗎？不需要手術(shù)，您講的可能是粘膜下隆起對吧？啊，粘膜下隆起兩公分以下我們都不需要處理，所以您這種情況是不需要處理，就定期復(fù)查就行了，這種，這種情況是99%。 是不長大的，99%不長大，不到1%的人會長大，所以您只要定期觀察就好了，那當(dāng)然1%我們也不能放過，怎么辦呢？我們就就定期復(fù)查，像您這種情況呢，我們覺得可以過半年之后復(fù)查一個胃鏡，還沒有長大，過一年再復(fù)查胃鏡還沒有長大，再過個一到兩年再復(fù)查個胃鏡。 前前后后我們復(fù)查個三五年都沒長大，就認(rèn)為您是屬于那99%，當(dāng)然任何一次，如果說您復(fù)查的時候呢，發(fā)現(xiàn)這個腫瘤長大了，特別超過兩公分，我們就進(jìn)行手術(shù)的切除。2022年11月11日54
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李溪副主任醫(yī)師 上海市第五人民醫(yī)院 普外科 胃石是指經(jīng)口攝入的某種食物、藥物或異物在胃內(nèi)正?；虍惓－h(huán)境影響下形成的不可吸收的聚合物，屬于消化道內(nèi)源性異物。有關(guān)胃石的報道最早可追溯到1950年，Tondreau首次在文獻(xiàn)中描述了胃石。胃石是一種罕見的疾病，但近年來有關(guān)胃石的報道不斷增加，其總體發(fā)病率約在0.4%左右，國外有文獻(xiàn)報道，胃術(shù)后患者胃石發(fā)病率可達(dá)5%-10%。成人胃石的形成原因與復(fù)雜的胃內(nèi)環(huán)境變化有關(guān)，易感因素包括既往的胃手術(shù)史、消化性潰瘍、慢性胃炎、克羅恩病、腫瘤、胃腸道的脫水和甲狀腺功能減退。此外，老年人或糖尿病神經(jīng)病變患者也會存在胃動力受損。這些情況會導(dǎo)致包括胃酸分泌增加，胃蠕動減少、排空延遲，以及幽門功能異常，為誘發(fā)胃石形成提供條件。兒童胃石則多與異食癖、智力障礙、精神疾病和乳糜泄有關(guān)。胃石的性質(zhì)主要取決于攝入物的類型。根據(jù)攝入物的不同，常見的胃石主要包括毛發(fā)石、植物石、藥物石和乳酸石四種。而其中又以進(jìn)食柿子、棗類等引起的植物性胃石最為多見。由于柿子等此類食物中含有大量的纖維素、半纖維素、木質(zhì)素以及鞣酸，進(jìn)食后在胃內(nèi)與胃酸相互反應(yīng)并在多種蛋白質(zhì)的累積下形成團(tuán)塊狀的難以消化溶解的鞣酸聚合物，即形成胃柿石，是植物性胃石中最典型的一種。胃石患者大多無明顯臨床癥狀，常見伴隨癥狀依次為腹痛、腹脹、血便或柏油樣便，以及腹部不適。胃石主要通過胃鏡進(jìn)行確診，同時上腹部CT也是胃石診斷的重要檢查手段，特別是在胃石進(jìn)入腸道后以及多枚胃石的情況下，其定位診斷作用更加顯著。由于較大的胃石可壓迫胃壁導(dǎo)致胃壁缺血、潰瘍，以及進(jìn)一步出現(xiàn)出血、穿孔等情況，而小胃石則可隨消化道蠕動進(jìn)入小腸，導(dǎo)致消化道梗阻，所以胃石一經(jīng)確診應(yīng)立即將其溶解或取出。有關(guān)胃石的手術(shù)治療最早可追溯到1951年，Kemeny詳細(xì)報道了胃石的放射和內(nèi)鏡診斷，以及外科手術(shù)治療，明確了胃石的治療方案，即胃切開取石術(shù)。開腹手術(shù)取石雖然創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，但其療效直觀、確切，且受限于當(dāng)時的技術(shù)和水平，在很長一段時間里，手術(shù)治療是胃石的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。直至1998年，Ladas首次報道了經(jīng)腹腔鏡胃切開術(shù)取石，開啟了微創(chuàng)時代的取石方案。腹腔鏡取石縮小了切口，減輕了患者的創(chuàng)傷，并且縮短了術(shù)后的恢復(fù)時間，較開腹手術(shù)優(yōu)勢顯著，但同時也存在著巨大胃石腹腔鏡下較難取出和擔(dān)心小碎石漏出胃破口掉入腹腔的問題，盡管如此，腹腔鏡取石仍是需要重點強調(diào)的取石方法。2002年Ladas首次報道了成功應(yīng)用可樂溶解胃石的治療方法，其報道的治療組的溶石有效率高達(dá)91.3%，療效顯著，同時該方法具有簡單方便、副作用小、成本低、患者無需遭受有創(chuàng)診療所帶來的痛苦、并且易于管理控制等諸多優(yōu)點。然而Lee等在隨后的實驗中發(fā)現(xiàn)，可樂對非柿石的溶解率是66.7%（4/6），而對柿石則完全無效（0/11）。除可樂外也有人報道通過應(yīng)用番木瓜蛋白酶（多由菠蘿汁取代）、菠蘿汁、纖維素酶[18;19]等化學(xué)溶解劑溶石的方法，其原理與可樂大體相同，但此類溶解劑單獨應(yīng)用的療效并不確切，甚至小劑量時溶石效果并不比水更快，而最大安全劑量又尚不明確，同時還存在著一定的潰瘍、穿孔的并發(fā)癥。Ladas等針對可樂溶石療效的一項薈萃分析表明，單獨應(yīng)用可樂溶石的有效率在50%左右，而輔以內(nèi)鏡下碎石方法則其有效率最終可達(dá)到90%以上。由此可見植物性胃石對化學(xué)溶解劑是有抵抗的，僅僅通過化學(xué)溶石療法并不能完全解決植物性胃石的問題，往往還需要內(nèi)鏡的輔助和協(xié)同[23]。有學(xué)者受到泌尿系結(jié)石體外震波碎石的啟發(fā)來嘗試將此類方法應(yīng)用于胃石的處理，Benes等進(jìn)行了胃石的體外震波碎石研究，取得了一定療效。但此類相關(guān)研究較少，且胃石與泌尿系結(jié)石所處解剖情況區(qū)別較大，胃石的碎石療效并不確切，因而并未得到廣泛開展。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)和器械的不斷完善，內(nèi)鏡下碎石的報道逐漸增多。其原理主要是通過一系列內(nèi)鏡下器械，包括活檢鉗、有齒鉗、息肉圈套器、網(wǎng)籃導(dǎo)管、氬離子凝固裝置、電動液壓碎石設(shè)備來進(jìn)行碎石。鏡下注射可樂溶石?？诜蓸啡苁姆椒ň哂写_切的療效，但效率較低，有學(xué)者將其應(yīng)用在內(nèi)鏡下對胃石進(jìn)行注射并且持續(xù)灌注來進(jìn)行溶石，溶石效果明顯，且效率較口服方提高，針對內(nèi)鏡下器械無法切割的堅硬碎石而言是比較安全的方法。但胃石是否能完全溶解并不確切，有些胃石被溶解成小塊后即跟隨腸道運動，有引發(fā)腸道梗阻的可能，所以應(yīng)用此方法時有必要進(jìn)行密切的監(jiān)視和隨診。激光碎石。1986年Naveau等首次報道了應(yīng)用YAG激光進(jìn)行碎石，取得了確切的療效。我國的毛永平等隨后也在國內(nèi)也進(jìn)行了開展。該技術(shù)應(yīng)用于一般內(nèi)鏡器械無法處理的、可樂溶石無效的、較堅硬的胃石具有明確療效，碎石效率高，優(yōu)勢顯著。但同時該技術(shù)所需要的YAG激光設(shè)備價格昂貴，胃石發(fā)病又具有地區(qū)性且總發(fā)病率仍較低，一般地區(qū)及醫(yī)院很難進(jìn)行開展，在我國也僅僅是在解放軍總醫(yī)院有相關(guān)應(yīng)用及報道。器械切割碎石。內(nèi)鏡下碎石是目前應(yīng)用較為廣泛的碎石方法。各種類型的內(nèi)鏡設(shè)備包括活檢鉗、鱷魚鉗，息肉圈套器，網(wǎng)籃，氬氣刀和液電碎石設(shè)備都已應(yīng)用于鏡下碎石。Kurt等報道了通過一個由息肉圈套器改造的專門用來切割胃石的裝置來進(jìn)行鏡下圈套并切割碎石成功的方法。國內(nèi)也出現(xiàn)了大量通過成套制式設(shè)備或自行改造設(shè)備進(jìn)行鏡下碎石的報道，均取得了一定的療效。該類裝置的核心作用是在內(nèi)鏡下首先進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜芙庾⑸?，使胃石表面發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，弱化外殼的硬度。其次用鏡下切割碎石器將胃石圈套固定并進(jìn)行物理切割，將胃石切割成數(shù)個體積小于2cm的碎石塊。最后輔以口服胃動力藥物的治療，碎石塊最終隨腸道排出體外。由于胃柿石的堅固性，往往需要多次鏡下碎石才能完整的粉碎柿石。鏡下器械切割碎石的方法對可樂溶石效果不理想而且硬度較高的巨大胃石效果確切，碎石效率較高，碎石過程可控，需要注意的是鏡下碎石仍然存在著小碎石順腸道蠕動造成腸梗阻的可能，而目前所允許的胃石碎片的最大尺寸尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，盡可能的小體積或碎片化可以有效避免碎石后繼發(fā)腸梗阻的情況，即避免了外科手術(shù)。然而毛發(fā)石比較特殊，其對酶降解劑及藥物均存在抵抗，毛發(fā)的堅硬度導(dǎo)致鏡下切割碎石效果也并不確切，F(xiàn)rahna在一項研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下處理毛發(fā)石的有效率只有5%（2/40），其他病例均需通過腹腔鏡或開腹手術(shù)取石。然而，Iwamuro等通過應(yīng)用鏡下ESD電刀成功破碎了1例毛發(fā)石，可見鏡下電刀碎石的方法可能相比物理勒碎胃石的方法更加有效。綜上所述，胃石雖是罕見病，但由于我國飲食的特殊性，其在我國并不罕見。目前胃石的各種治療方法中，可樂溶石方法確切有效，其簡單方便、價低無痛、且易于管理，適用于非毛發(fā)石及植物石以外的所有其他類型胃石的非緊急情況下的一線治療。內(nèi)鏡下碎石治療方法多樣，治療效果直觀確切，適用于溶石治療無效或者合并緊急胃石嵌頓的情況，與溶解劑組合應(yīng)用或搭配電刀或YAG激光設(shè)備則可以主動處理目前所有類型的胃石，唯一需要注意的是胃石碎片的小體積或碎片化。腹腔鏡取石存在著創(chuàng)傷大、操制作難度大、碎石易掉入腹腔的缺點，但其仍是可樂溶石和鏡下碎石方法無效后的最后方案，也是碎石后繼發(fā)腸梗阻的有效治療手段。開腹手術(shù)取石方法因其創(chuàng)傷大的弊端目前已基本取締。隨著器械發(fā)展的不斷進(jìn)步，遠(yuǎn)期必然會有更加高效有力的鏡下器械，使胃石的治療可以完全實現(xiàn)鏡下化，避免患者遭受手術(shù)創(chuàng)傷。2022年11月11日262
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 隨著人們經(jīng)濟(jì)水平的提高以及防癌意識的增強，胃鏡檢查越來越普及。胃鏡活檢的主要目的是發(fā)現(xiàn)病變并明確病變性質(zhì)，能夠準(zhǔn)確、科學(xué)地為臨床醫(yī)師提供治療的參考。但是許多患者拿到自己的胃鏡檢查和病理檢查報告，卻一頭霧水，不知所措。尤其是當(dāng)胃鏡及病理報告出現(xiàn)萎縮、腸上皮化生、異型增生時，常被告知胃黏膜發(fā)生了胃癌前改變。當(dāng)患者聽到“癌”這個字時，害怕、緊張、焦慮就隨之而來。這些“癌前病變”到底是什么呢？與癌癥到底有什么關(guān)系呢？1、萎縮胃腺是散布于胃壁上的微小腺體，能分泌胃液即消化液。大量胃腺在胃黏膜的固有層內(nèi)有緊密排列，故稱為固有腺。萎縮即指胃固有腺減少，原則上胃液分泌相對減少，會出現(xiàn)胃脘脹滿不適、早飽等消化不良癥狀。萎縮分為兩種類型：非化生性萎縮：胃固有腺被纖維或纖維肌性組織替代，或炎性細(xì)胞浸潤引起固有腺數(shù)量減少?；晕s：胃固有腺被腸上皮化生腺體或被假幽門化生腺體替代。假幽門腺化生是泌酸腺萎縮的指標(biāo)，腸上皮化生是胃黏膜炎性損傷后不完全修復(fù)的結(jié)果。萎縮程度以胃固有腺減少的數(shù)量來衡量的：輕度：指固有腺體數(shù)減少不超過原有腺體的１/３；中度：固有腺體數(shù)減少介于原有腺體的１／３～２／３之間；重度：固有腺體數(shù)減少超過２／３，僅殘留少數(shù)腺體，甚至完全消失?？梢娢s程度越嚴(yán)重，胃黏膜的分泌功能受損最嚴(yán)重的。2、腸上皮化生胃黏膜上皮轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃菩∧c或大腸黏膜結(jié)構(gòu)的上皮組織，稱為腸上皮化生。腸上皮化生是胃粘膜損傷的一種指標(biāo)，也是慢性萎縮性胃炎的重要亞型。腸化與癌癥的發(fā)生有什么關(guān)系呢？簡單來說在炎癥刺激下，由于胃黏膜干細(xì)胞的異常增殖而發(fā)展成為腸化生，隨著炎癥的加重，化生加重，易于發(fā)生癌變，發(fā)展成為腸型胃癌。腸化程度是以病變的范圍來衡量的：輕度：腸上皮化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積１／３以下；中度：腸上皮化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積的１／３～２／３；重度：腸上皮化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積的２／３以上。一般腸化的級別越高，病變范圍越大，癌變率越高3.異型增生異型增生指明確的腫瘤性非浸潤性上皮。胃黏膜上皮異型增生和腺瘤由異型增生上皮構(gòu)成。異型增生普通內(nèi)鏡下病變與周圍正常胃黏膜無明顯區(qū)別，組織學(xué)表現(xiàn)為異型增生上皮。異型增生呈現(xiàn)腫瘤生長性質(zhì)，按照異型分化程度和范圍分為輕、中、重三級：輕度是異型化較輕，病變范圍局限于上皮的1/3；中度是指異型化較為明顯，接近胃癌的“臨界性病變”；重度是指異型化更為明顯，形態(tài)上難以和分化型癌相區(qū)別的異型增生。各級異型病變之間常是一種逐漸移行、轉(zhuǎn)化的過程，有時難以明確劃分。2006年WHO正式提議用上皮內(nèi)瘤變替代異型增生。上皮內(nèi)瘤變分為2級：低級別上皮內(nèi)瘤變，相當(dāng)于輕度、中度異型增生，發(fā)展為癌的幾率較低，可隨診或局部切除，組織形態(tài)學(xué)與周圍組織有區(qū)別高級別上皮內(nèi)瘤變，相當(dāng)于重度異型增生或原位癌，形態(tài)與上皮內(nèi)的癌難以區(qū)分，發(fā)生浸潤及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險很高，應(yīng)局部或手術(shù)切除，病變與周圍組織形態(tài)學(xué)變化截然不同。異型增生/上皮內(nèi)瘤變都是明確具有腫瘤性質(zhì)的病變即胃癌前病變。上皮異型增生/上皮內(nèi)瘤變主要發(fā)生萎縮及腸上皮化生的基礎(chǔ)上，故萎縮性胃炎是我們應(yīng)該重視的胃癌前疾病。但無論慢性萎縮性胃炎或在此基礎(chǔ)上伴發(fā)的異型增生/上皮內(nèi)腫瘤，其發(fā)生癌變都是需要一定過程的。這個過程給予我們充分的時間及機遇對“炎-癌”轉(zhuǎn)化進(jìn)行干預(yù)，減少炎癥刺激對胃黏膜的損傷。大部分患者通過積極的干預(yù)終生都不會進(jìn)展為浸潤性癌。即便病情存在進(jìn)展，通過定期隨訪，也可以對可疑病變必要時進(jìn)行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)治療。胃癌前疾病并不可怕，可怕的是患者無法正確認(rèn)識及如何對待疾病。2022年10月06日1386
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