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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關節(jié)外科 什么是創(chuàng)傷性關節(jié)炎 創(chuàng)傷性關節(jié)炎是怎么回事-創(chuàng)傷性關節(jié)炎有的人關節(jié)脫位后、創(chuàng)傷后或骨折后長時間關節(jié)疼痛不適,到醫(yī)院就診拍片,醫(yī)生說“出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎了”?;蛘咴谑軅麜r醫(yī)生可能會交待“您這個關節(jié)可能會出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎”。對于創(chuàng)傷性關節(jié)炎,估計很多朋友并不陌生,不過這種疾病究竟是怎么回事,真正了解的人可能并不多。什么是創(chuàng)傷性關節(jié)炎?創(chuàng)傷性關節(jié)炎是骨關節(jié)炎的一種,屬于繼發(fā)性骨關節(jié)炎。是由創(chuàng)傷引起的關節(jié)軟骨變性、破壞,以及在此基礎上出現(xiàn)的關節(jié)退變及繼發(fā)性骨質(zhì)增生。臨床上表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛、關節(jié)障礙,嚴重者可引起關節(jié)畸形,甚至致殘。以青壯年和運動員多見。創(chuàng)傷性關節(jié)炎多發(fā)生于活動頻繁或負重的關節(jié),如膝關節(jié)、踝關節(jié)、肘關節(jié)。2021年04月24日
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袁林副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 骨關節(jié)外科 關節(jié)變形是什么原因造成的_骨關節(jié)變形是怎么回事關節(jié)變形主要是關節(jié)的外在形態(tài)出現(xiàn)異常性的發(fā)育,主要是有規(guī)則、無規(guī)則的增大性的變形。關節(jié)的外形發(fā)生改變,可能與之相關的疾病有很多,常見的有如下幾類:一、骨性關節(jié)炎:骨性關節(jié)炎是一種退行性病變,系由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關節(jié)先天性異常、關節(jié)畸形等諸多因素引起的關節(jié)軟骨退化損傷、關節(jié)邊緣和軟骨下骨反應性增生。主要癥狀為關節(jié)疼痛,常為休息痛,表現(xiàn)為休息后出現(xiàn)疼痛,活動片刻即緩解,但活動過多后,疼痛又加劇。另一癥狀是關節(jié)僵硬,常出現(xiàn)在早晨起床時或白天關節(jié)長時間保持一定體位后。檢查受累關節(jié)可見關節(jié)腫脹、壓痛,活動時有摩擦感或“咔嗒”聲,病情嚴重者可有肌肉萎縮及關節(jié)畸形。骨性關節(jié)炎治療方法①藥物治療:對于大多數(shù)骨性關節(jié)患者來說,輕度至中度疼痛可以通過口服止痛藥控制。關節(jié)內(nèi)注射治療也是一種能夠緩解關節(jié)癥狀的治療方法,常用藥物有透明質(zhì)酸制劑和糖皮質(zhì)激素。②運動治療:運動鍛煉可以增強肌肉力量,強健的肌肉可更好地保護關節(jié),同時運動可以幫助關節(jié)軟骨獲得營養(yǎng),長期不運動的人關節(jié)軟骨更容易退化。③手術治療:對于保守治療無效的患者應考慮手術干預,手術方案的選擇因病情而異,包括關節(jié)鏡下關節(jié)清理手術、截骨手術、關節(jié)置換手術等。二、類風濕性關節(jié)炎:類風濕關節(jié)炎(RA)是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足小關節(jié)的多關節(jié)、對稱性、侵襲性關節(jié)炎癥,經(jīng)常伴有關節(jié)外器官受累及血清類風濕因子陽性,可以導致關節(jié)畸形及功能喪失。類風濕關節(jié)炎治療的主要目的在于減輕關節(jié)炎癥反應,抑制病變發(fā)展及不可逆骨質(zhì)破壞,盡可能保護關節(jié)和肌肉的功能,最終達到病情完全緩解或降低疾病活動度的目標。治療原則包括患者教育、早期治療、聯(lián)合用藥、個體化治療方案以及功能鍛煉。①患者教育使患者正確認識疾病,樹立信心和耐心,能夠與醫(yī)生配合治療。②一般治療關節(jié)腫痛明顯者應強調(diào)休息及關節(jié)制動,而在關節(jié)腫痛緩解后應注意早期開始關節(jié)的功能鍛煉僵直。此外,理療、外用藥等輔助治療可快速緩解關節(jié)癥狀。③藥物治療藥物治療方案應個體化,藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、免疫抑制劑、免疫和生物制劑及植物藥等。④外科治療經(jīng)內(nèi)科治療不能控制及嚴重關節(jié)功能障礙的類風濕關節(jié)炎患者,外科手術是有效的治療手段。外科治療的范圍從腕管綜合征的松解術、肌腱撕裂后修補術至滑膜切除及關節(jié)置換術。三、大骨節(jié)病:骨節(jié)病是指一種地方性、變形性骨關節(jié)病,國內(nèi)又叫矮人病、算盤珠病等,國際醫(yī)學界稱為Kaschin-Beck病。大骨節(jié)病在國外主要分布于西伯利亞東部和朝鮮北部,在我國分布范圍大,從東北到西南的廣大地區(qū)均有發(fā)病,主要發(fā)生于黑、吉、遼、陜、晉等省,多分布于山區(qū)和半山區(qū),平原少見。各個年齡組都可發(fā)病,以兒童和青少年多發(fā),成人很少發(fā)病,性別無明顯差異。臨床表現(xiàn)①少年時期發(fā)病由于骨骺板提前骨化,使發(fā)育出現(xiàn)障礙,表現(xiàn)為侏儒型。體型矮小,關節(jié)粗大,并有疼痛與活動受限,以踝關節(jié)發(fā)病最早,接著順序為手指關節(jié)、膝、肘、腕、足趾關節(jié)和髖部。因骺板融合速度不一致,兩下肢往往出現(xiàn)膝內(nèi)翻,膝外翻或髖內(nèi)翻畸形。手指短粗小,足部扁平。發(fā)病年齡愈輕,畸形愈重。②青春后期發(fā)病則畸形不明顯。主要表現(xiàn)為骨關節(jié)炎癥狀,關節(jié)腫脹,有少量積液,活動時有磨擦感,并伴有交鎖癥狀,有時還可檢查到關節(jié)內(nèi)有游離體。成人下肢發(fā)病多,因踝、膝腫脹疼痛,行走十分不便。有明顯關節(jié)畸形者可手術治療,因游離體引起交鎖和疼痛者可摘除游離體,因骨唇過多過大而影響關節(jié)活動者可將骨唇切除以改善功能,有關節(jié)內(nèi)翻、外翻者可作截骨術。因多系雙側性或多發(fā)性病變,不宜作關節(jié)融合術。四、創(chuàng)傷性關節(jié)炎:創(chuàng)傷性關節(jié)炎又稱外傷性關節(jié)炎、損傷性骨關節(jié)炎,它是由創(chuàng)傷引起的以關節(jié)軟骨的退化變性和繼發(fā)的軟骨增生、骨化為主要病理變化,以關節(jié)疼痛、活動功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。任何年齡組均可發(fā)病,但以青壯年多見,多發(fā)于創(chuàng)傷后、承重失衡及活動負重過度的關節(jié)。臨床表現(xiàn)癥狀①早期受累關節(jié)疼痛和僵硬,開始活動時較明顯,活動后減輕,活動多時又加重,休息后癥狀緩解,疼痛與活動有明顯關系。②晚期關節(jié)反復腫脹,疼痛持續(xù)并逐漸加重,可出現(xiàn)活動受限,關節(jié)積液、畸形和關節(jié)內(nèi)游離體,關節(jié)活動時出現(xiàn)粗糙摩擦音。體征①步態(tài)不同的病情可有其特殊的病理步態(tài)創(chuàng)傷性關節(jié)炎為抗痛性步態(tài),即行走時,當患側足著地后,因負重疼痛而迅速更換健側足起步,以減少負重,故患肢邁步小。②畸形因負重力的改變可出現(xiàn)下肢畸形,如膝關節(jié)內(nèi)、外翻。若膝外翻角大于15°,內(nèi)翻兩膝間距大于5cm稱為膝內(nèi)、外翻畸形本病臨床以內(nèi)翻畸形多見。五、先天發(fā)育性的異常:膝外翻,一般也稱為X型腿。指兩足并立時,兩側膝關節(jié)碰在一起,而兩足內(nèi)踝無法靠攏。膝內(nèi)翻,一般也稱為0型腿。以兩下肢自然伸直或站立時,兩足內(nèi)踝能相碰而兩膝不能靠攏為主要表現(xiàn)的畸形疾病。O型腿的矯正方法包括:手術、正O儀器、夾板、綁腿、鍛煉、矯正鞋墊等。手術適應于有骨性畸形的患者。通過手術截骨+內(nèi)固定矯形,可以馬上恢復正常的肢體力線及外觀。嚴重的膝內(nèi)翻畸形,一期新截骨+內(nèi)固定矯形可能會造成神經(jīng)、血管緊張及牽拉,易出現(xiàn)相關并發(fā)癥。故可采用外固定架輔助下截骨矯形,緩慢糾正畸形,避免神經(jīng)、血管的并發(fā)癥,手術也較微創(chuàng)。非手術矯正方法,其原理基本一致,都是通過松弛膝關節(jié)內(nèi)側副韌帶,恢復膝關節(jié)內(nèi)外側的穩(wěn)定結構。從而使脛骨外翻,達到矯正目標。非手術矯正方法,好處是費用低、風險小,缺陷則是主動治療,見效慢,需要長期堅持。X型腿的矯正方法包括:手術、夾板、綁腿、鍛煉、矯正鞋墊等。對于佝僂病患兒,必須接受正規(guī)、系統(tǒng)的佝僂病治療;同時注意小兒不要過早的學走路。手術適應于有骨性畸形的患者。通過手術截骨+內(nèi)固定矯形,可以馬上恢復正常的肢體力線及外觀。嚴重的膝外翻畸形,一期新截骨+內(nèi)固定矯形可能會造成神經(jīng)、血管緊張及牽拉,易出現(xiàn)相關并發(fā)癥。故可采用外固定架輔助下截骨矯形,緩慢糾正畸形,避免神經(jīng)、血管的并發(fā)癥,手術也較微創(chuàng)。非手術矯正方法,其原理基本一致,都是通過松弛膝關節(jié)外側副韌帶,恢復膝關節(jié)內(nèi)外側的穩(wěn)定結構。從而使脛骨內(nèi)翻,達到矯正目標。非手術矯正方法,好處是費用低、風險小,缺陷則是主動治療,見效慢,需要長期堅持。2021年03月13日
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李宏副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 復旦大學附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學科李宏前言:肘關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎是肘關節(jié)疼痛僵硬中常見的一類疾病,常常由于原始外傷未得到及時正確診治導致,表現(xiàn)為肘關節(jié)活動度不同程度的受限,伴或不伴疼痛,有時因為游離軟骨碎片出現(xiàn)肘關節(jié)卡壓不適癥狀,前往醫(yī)院就診拍常規(guī)肘關節(jié)X線片提示肘關前方及后方存在不同程度“骨刺”增生(圖1)。圖1:肘關節(jié)前方及后方存在大量增生骨贅。原因:肘關節(jié)創(chuàng)傷性骨性關節(jié)炎的誘因主要是肘關節(jié)關節(jié)內(nèi)骨折或骨折脫位,由于最初的軟骨損傷或骨折內(nèi)固定不理想、關節(jié)面不整齊的畸形或不穩(wěn)定引起的關節(jié)軟骨磨損骨贅增生,尤其是在肱骨遠端骨折內(nèi)固定術后12至30年,80%患者逐漸發(fā)生肘部骨關節(jié)炎,74%的病例中為輕度至中度。當然,除了直接創(chuàng)傷外,原因還包括過度使用、剝脫性骨軟骨炎、骨軟骨瘤病、通風、敗血性關節(jié)炎或血友病的后遺癥。盡管不是承重關節(jié),但肘關節(jié)承受的力相當大,在日常活動中肘關節(jié)負荷約為體重的0.3至0.5倍,重體力勞動及高強度運動中肘關節(jié)負荷可達體重的3倍,因此創(chuàng)傷性關節(jié)炎如果沒有得到正確診治,肘關節(jié)炎會越來越嚴重,尤其是肘關節(jié)活動度越來越受限(圖2)。圖2:一例嚴重的骨折術后肘關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。肘關節(jié)后方大量骨贅增生導致肘關節(jié)嚴重僵硬。臨床評估:臨床病史方面,主要評估肘關節(jié):1、疼痛和僵硬的嚴重程度,以及不穩(wěn)定的嚴重程度(如果存在)。 疼痛的特征應詳細分析:運動范圍結束時出現(xiàn)的疼痛表明骨贅撞擊有障礙物;在整個運動范圍內(nèi)的疼痛表明晚期骨關節(jié)炎;夜間炎癥性疼痛應評估是否有肘關節(jié)感染;2、職業(yè)活動(體力勞動或其他)和體育活動;3、對娛樂活動或日常生活活動的影響;4、功能需求水平;5、先前的手術程序和術后情況(例如愈合不良和感染并發(fā)癥);6、以前的非手術治療方法(例如局部糖皮質(zhì)激素注射和藥物使用)。體檢:1、肘關節(jié)活動度;2、疼痛,包括疼痛部位和引發(fā)疼痛的動作;3、尋找關節(jié)積液和炎癥跡象;4、關節(jié)穩(wěn)定性測試;5、評估肌肉和肌腱功能,最明顯的是肱三頭肌肌腱,以及內(nèi)外髁的附著肌腱;6、評估神經(jīng)功能,尤其要注意尺神經(jīng)(是否移位,是否有壓迫等)和肘關節(jié)后骨間神經(jīng)(容易由于橈骨頭半脫位或骨折假體受到擠壓出現(xiàn)肘外側疼痛或手部無力等癥狀)。影像學檢查:包括肘關節(jié)X線正側位片、肘關節(jié)三維CT重建、以及MRI等。用以確定骨關節(jié)炎病變的位置和嚴重性、骨贅的位置及面積、關節(jié)周圍骨化、肘關節(jié)周圍韌帶情況等等。值得注意的是,在肘關節(jié)骨關節(jié)炎中,臨床表現(xiàn)與影像學表現(xiàn)之間的可能不一致,治療策略不應完全基于影像學檢查。比如,有時候肘部尺神經(jīng)卡壓可能是唯一的問題,需要通過松解移位才能解決問題。治療:對于肘關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎,尤其是年輕患者,治療是具有極大挑戰(zhàn)的。在這種情況下,很少進行肘關節(jié)置換術,因為假體的生存時間有限??傮w治療目標是減輕疼痛改善功能,盡可能延長關節(jié)置換術的時間。非手術治療:主要包括藥物或康復理療來緩解肘關節(jié)的疼痛及僵硬癥狀。包括口服消炎止痛藥或局部應用膏藥。在無禁忌癥的情況下,可以嘗試關節(jié)注射激素和透明質(zhì)酸鈉等改善關節(jié)疼痛癥狀。手術治療:非手術治療失敗的患者需要手術治療,根部術前評估指定相應方案,包括關節(jié)鏡下清理松解術、橈骨頭切除或置換術、尺神經(jīng)松解,韌帶修補重建、肘關節(jié)置換等等。關節(jié)鏡手術:隨著關節(jié)鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展,越來愈多的肘關節(jié)手術能夠在關節(jié)鏡下完成。關節(jié)鏡手術主要對于肘關節(jié)前方和后方進行徹底清理,包括清掃滑膜、去除游離體、磨除骨贅、松解關節(jié)囊及一些影響活動度的韌帶(圖3及圖4)。圖3:關節(jié)鏡下磨除增生骨贅。圖4:肘關節(jié)游離體。總結:創(chuàng)傷后肘關節(jié)骨關節(jié)炎的治療是在中青年患者中具有極大挑戰(zhàn)。創(chuàng)傷后肘關節(jié)骨關節(jié)炎其臨床表現(xiàn)通常與影像學表現(xiàn)常常不一致。在臨床癥狀中,疼痛和僵硬可同時存在。如果非手術治療失敗,則根據(jù)年齡、活動水平、患者不適以及骨關節(jié)炎的位置和嚴重程度,決定是否進行手術。同時應評估肘關節(jié)穩(wěn)定性。治療的目標是在足夠的運動范圍內(nèi)獲得低水平的疼痛,以確保良好肘關節(jié)功能。這也是我們運動醫(yī)學的治療理念:功能至上,重返運動。本文作者為華山醫(yī)院運動醫(yī)學李宏醫(yī)師,曾前往美國梅奧醫(yī)學中心肩肘外科從事博士后研究,師從著名的肘關節(jié)大師Shawn O'Driscoll教授,在肘關節(jié)炎診治方面具有豐富經(jīng)驗,具體可進一步前來門診咨詢,門診時間為:華山東院周二上午、華山總院周五上午。2020年06月22日
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