骨折

如何區(qū)分骨質(zhì)疏松癥極高骨折風險與高骨折風險？近日，《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》重磅發(fā)布，這是繼2017版指南發(fā)布后的再度更新！基于我國患者診療現(xiàn)狀及循證醫(yī)學證據(jù)的不斷更新，新版指南對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的流行病學數(shù)據(jù)、發(fā)病機制、風險評估、診療流程和推薦藥物等多項內(nèi)容進行了修訂。本報現(xiàn)將新版指南主要更新內(nèi)容及亮點進行整理，以饗讀者。01、提高對男性椎體骨折篩查和治療的關注我國居民對骨質(zhì)疏松癥的認知不足，骨密度檢測率亟待提高。我國椎體骨折發(fā)病率在男性和女性中同樣高（男性vs女性：10.5%vs9.7%），中國椎體骨折篩查和治療需要同時關注男性和女性。髖部骨折是最嚴重的骨質(zhì)疏松性骨折，近年來我國髖部骨折的發(fā)生率呈顯著上升趨勢，未來幾年中國人群髖部骨折風險仍需要高度關注。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，20%的患者會死于各種并發(fā)癥，約50%的患者致殘，造成了沉重的家庭和社會負擔。02、骨質(zhì)疏松癥風險評估工具國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）一分鐘測試題：該測試題簡單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風險，不能用于骨質(zhì)疏松癥診斷。亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具（OSTA）：計算方法為指數(shù)=［體重（kg）－年齡（歲）］×0.2，結果評定見下表。該測試僅適用于絕經(jīng)后婦女疾病風險的初篩。骨質(zhì)疏松性骨折風險評估——FRAX：用于評估患者未來10年髖部及主要骨質(zhì)疏松性骨折（椎體、前臂、髖部或肱骨近端）概率的骨折風險預測工具。具有一個或多個骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險因素且未發(fā)生骨折的骨量減少患者，可通過FRAX計算未來10年發(fā)生髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率。當FRAX評估閾值為骨折高風險患者，建議給予治療。但FRAX存在以下局限性，仍有待完善：由于針對我國骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學研究較少，研究提示目前FRAX預測結果可能低估了國人的骨折風險；FRAX用于計算骨折風險的危險因素并不完善，如跌倒、糖尿病等重要因素未納入其中；沒有涉及糖皮質(zhì)激素的用量及療程，也沒有納入可導致骨量丟失的多種其他藥物；沒有考慮危險因素與骨折風險之間的“量效關系”，包括既往骨折數(shù)目、既往骨折發(fā)生時間等。03、明確主要骨轉換生化指標正常參考值骨轉換標志物是骨組織本身的代謝產(chǎn)物，這些標志物的測定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、判斷骨轉換類型、預測骨丟失速率、評估骨折風險、了解病情進展、選擇干預措施、監(jiān)測藥物療效及依從性等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的骨轉換標志物水平往往正?；蜉p度升高，如BTMs水平顯著升高，需要排除高轉換型繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或其他代謝性骨病的可能性，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、畸形性骨炎及惡性腫瘤骨轉移等。骨轉換指標正常參考范圍P1NP：I型原膠原N-端前肽；CTX：I型膠原交聯(lián)C-末端肽；OC：骨鈣素04、區(qū)分高骨折風險和極高骨折風險在骨質(zhì)疏松癥的治療部分（診療流程見下圖），新版指南將骨質(zhì)疏松癥患者分為高骨折風險和極高骨折風險兩類進行分層管理，這是新版指南更新的重要亮點之一。具有以下一條者即為極高骨折風險患者:1、近期發(fā)生脆性骨折（24個月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）；2、接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；3、多發(fā)性脆性骨折；4、正在使用可導致骨骼損傷的藥物，如使用≥7.5mg/d潑尼松龍超過3個月；5、DXA測量的骨密度T-值＜-3.0；6、高跌倒風險或伴有慢性疾病導致跌倒史；7、FRAX評分計算的10年內(nèi)骨質(zhì)疏松癥骨折風險＞30%或髖部骨折風險＞4.5%。骨質(zhì)疏松癥診療流程05、新增采取避免跌倒的生活措施跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨立危險因素，跌倒的危險因素包括環(huán)境因素和自身因素等，應重視對下列跌倒相關危險因素的評估及干預。環(huán)境因素包括光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間未安裝扶手等。自身因素包括年齡老化、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、缺乏運動、平衡能力差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維生素D不足、營養(yǎng)不良、心臟疾病、直立性低血壓、抑郁癥、精神和認知疾患、藥物（如安眠藥、抗癲癇藥及治療精神疾病藥物）等。新版指南建議，骨質(zhì)疏松癥患者應采取避免跌倒的生活措施，以預防發(fā)生骨折或再次骨折，如清除室內(nèi)障礙物、使用防滑墊、安裝扶手等。06、骨質(zhì)疏松癥防治的基礎措施除新增避免跌倒的生活措施外，新版指南還提出通過調(diào)整生活方式、使用骨健康基本補充劑進行骨質(zhì)疏松癥的一級預防和二級預防。調(diào)整生活方式加強營養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富鈣、低鹽（5g/d）和適量蛋白質(zhì)（每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2g/kg。日常進行抗阻訓練的老年人每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.5g/kg）的均衡膳食。動物性食物攝入總量應爭取達到平均每日120~150g，推薦每日攝入牛奶300~400ml或蛋白質(zhì)含量相當?shù)哪讨破?。充足日照：直接暴露皮膚于陽光下接受足夠紫外線照射。注意避免涂抹防曬霜，但需要防止強烈陽光照射灼傷皮膚。規(guī)律運動：增強骨骼強度的負重運動，包括散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活動；增強肌肉功能的運動，包括重量訓練和其他抵抗性運動。戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料。盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。使用骨健康基本補充劑鈣劑：充足的鈣攝入對獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康有益。但需要注意的是，對于有高鈣血癥和高尿鈣患者，應避免補充鈣劑；補充鈣劑需要適量，超大劑量補充鈣劑可能增加腎結石和心血管疾病的風險。維生素D：充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風險等。維生素D不足可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。首先建議接受充足的陽光照射。對于維生素D缺乏或不足者，應給予維生素D補充劑。為維持骨健康，建議血清25OHD水平保持在20ng/mL（50nmol/L）以上；對于骨質(zhì)疏松癥患者，尤其在骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間，血清25OHD水平如能長期維持在30ng/mL以上，則更為理想。07、新增4種中成藥除了2017版指南中推薦的骨碎補總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉外，新版指南新增4種推薦用于骨質(zhì)疏松癥治療的中成藥，包括仙靈骨葆膠囊、芪骨膠囊、骨疏康膠囊和左歸丸。指南推薦中成藥及其應用來源：中國醫(yī)學論壇報

全膝關節(jié)置換術后股骨遠端假體周圍骨折的治療(2020)TheTreatmentofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeReplacement?QuinziDA,ChildsS,LipofJS,SoinSP,RicciardiBF.TheTreatmentofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeReplacement:ACriticalAnalysisReview[J].JBJSRev,2020,8(9):e2000003.轉載文章的原鏈接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33151645/轉載文章的原鏈接2：https://journals.lww.com/jbjsreviews/abstract/2020/09000/the_treatment_of_periprosthetic_distal_femoral.5.aspx?Abstract??Periprostheticdistalfemoralfractureaftertotalkneearthroplastycarriessubstantialmorbidityandmortalityregardlessoffixationtechnique.??Surgicaltreatmentisfavoredinmostpatientscomparedwithconservativetherapybecauseofhighratesofnonunion,malunion,andreoperationaftercastingorbracing.??Internalfixationtechniquesincludingretrogradeintramedullarynailingandlockedplatingarefavoredforsurgicaltreatmentinmostfractureswhenbonestockinthedistalfragmentallowsforappropriatefixation.??Inthesettingofdeficientdistalfemoralbonestockorfemoralcomponentloosening,revisionarthroplastywithdistalfemoralreplacementisthefavoredtechnique.??Furtherstudieswithregardtotheuseofintramedullarynailing,lockedplating,anddistalfemoralreplacementarenecessarytorefinetheindicationsforeachtechniqueandtodefinetheuseofcombinationsofthesefixationtechniques.無論采用何種固定技術，全膝關節(jié)置換術后股骨遠端假體周圍骨折的發(fā)病率和死亡率都很高。與保守治療相比，手術治療在大多數(shù)患者中更受青睞，因為手術治療的不愈合、不愈合率高，并且在鑄造或支具后再次手術。內(nèi)固定技術包括逆行髓內(nèi)釘和鎖定鋼板，在大多數(shù)骨折的手術治療中，當遠端碎片的骨量允許適當?shù)墓潭〞r，首選內(nèi)固定技術。在股骨遠端骨缺損或股骨假體松動的情況下，股骨遠端置換術的翻修關節(jié)成形術是首選的技術。有必要進一步研究髓內(nèi)釘、鎖定鋼板和股骨遠端置換術的應用，以完善每種技術的適應癥，并確定這些固定技術的組合使用。?EpidemiologyPeriprostheticfractureisoneofthemostcommoncomplicationsaftertotalkneearthroplasty,withratesof0.3%to3.5%inthefirst4yearsafterthesurgicalprocedure1,2.Periprostheticsupracondylardistalfemoralfractureisthemostcommontypeofperiprostheticfractureaftertotalkneearthroplasty3.Thesefracturestypicallyoccuringeriatricpatientswithosteoporosis,withameanageof.70yearsandanincidenceoffemalepatientsof.70%inmoststudies4-6.Thesefracturesresultinsubstantialmortalityandmorbidity,withstudiesshowingamortalityrateofapproximately15%at1yearafterthesurgicalprocedure4,5.Despiteadvancesinimplantdesignandknowledgeoffracturemanagement,subsequentratesoflossofambulatoryindependence,needforsurgicalfixation,andpostoperativecomplicationsallremainhighinthispatientpopulation.Changesinfracturefixationdevicesandtotalkneereplacementdesign,particularlytheintercondylarbox,havechangedthewaythesefracturesaremanagedinthepast2decades;however,thereisstillconsiderablecontroversyastotheoptimalmethodstoaddresstheseinjuries.Thepurposeofourcriticalanalysisreviewwastopresentthecurrentconceptsoffracturefixationandprostheticreplacementmethodsforperiprostheticdistalfemoralfractureandprovideevidence-basedrecommendationsontheirmanagement.?ClassificationAnumberofclassificationsystemshavebeenutilizedtostandardizethedescriptionofperiprostheticdistalfemoralfractures,andmoststudieshaveutilizedclassificationsbySuetal.,RorabeckandTaylor,ortheOTA/AOtodescribethesefractures(TableI)7,8.Themostimportantconceptsfromtheseclassificationsystemswithregardtothetreatmentofthesefracturesarethepresenceofdisplacementorcomminution,theamountandqualityofavailablebonestockinthedistalfragment,andthepresenceofawell-fixedorloosefemoralcomponent.??TABLEICommonClassificationSystemstoDescribePeriprostheticDistalFemoralFractureAfterTKA7.SuET,KubiakEN,DewalH,HiebertR,DiCesarePE.Aproposedclassificationofsupracondylarfemurfracturesabovetotalkneearthroplasties.JArthroplasty.2006Apr;21(3):405-8.?NonoperativeManagementNonoperativemanagementofperiprostheticdistalfemoralfracturesiscurrentlyreservedfornondisplacedfracturesinotherwisenonambulatorypatients,thoseunsuitableforanesthesia,orthosewithwound-healingriskfactorstoogreattoundergoasurgicalprocedure9.Fracturesinthiscohortofpatientsmaybeduetofallsorevenlower-energyeventssuchastransfersassistedbystafforfamilymembers.Nonoperativemanagementmaybeundertakenwiththeuseofahingedkneebraceorcasting.Patientswhoundergoacourseofnonoperativemanagementmustbecloselyfollowedradiographicallytoensurethatthefracturedoesnothaveprogressivedisplacement,whichcanresultinskincompromise,andcloseclinicalfollow-upisnecessarytodecreasethelikelihoodofskinbreakdownorulcerationbeneaththeimmobilizationdevice.Historicalstudiesofnonoperativemanagementforperiprostheticdistalfemoralfracturesconsistedofcastingorfunctionalbracingwithorwithouttractionorclosedreduction9-11.Despitetheadvantagesofavoidingasurgicalprocedurewithnonoperativemanagement,nonunionsoccurinupto12%to40%ofcases,andhighratesofsubsequentsurgicalproceduresofbetween15%and30%havebeenreportedwithnonoperativetreatment,includingforimplant-relatedcomplicationsrequiringprostheticexchange,malunion,andnonunion,whichisgreaterthanformodernmethodsofinternalfixation9-12.Additionally,theclosedreductionofdisplacedfracturesresultsinhighratesofmalunion,particularlyinvarusalignment,whichoccurredinthemajorityofpatientstreatedwiththismethod9,11.Eveninthesettingofaminimallydisplacedfracture,nonoperativetreatmentcanresultinanincreasedriskofarthrofibrosis,withmanypatientslosingrangeofmotionaftertreatmentandhavingprogressivedisplacementovertime13.Giventheserisksandpoorresultsfromstudiesofnonoperativemanagement,mostpatientsundergosurgicalfixationfortheseinjuries.?OperativeTreatmentOperativetreatmentremainstheprimarymethodoftreatingperiprostheticdistalfemoralfracturesinthesettingofTKA.Theaimsofoperativemanagement,comparedwithnonoperativetreatmentwithcastingorbracing,aretoallowforearlymobilizationandtopreventlatedisplacement.Internalfixationremainsthemostcommonmethodofsurgicaltreatment,andexternalfixationisrarelyusedinthesettingofclosedfracturesbecauseoftheriskofinfectionandtheneedforkneejointimmobilization.Advancesinimplanttechnologyandapplicationofinternalfixationprincipleshaveimprovedtheoverallmanagementofthisfracturepattern14.Bothplate-and-screwconstructsand/orintramedullarynailconstructshavebeenusedwithvaryingdegreesofsuccess.?Plate-and-ScrewFixationOpenreductionandinternalfixation(ORIF)withplate-and-screwfixationhasbecomeroutineinthemanagementofperiprostheticdistalfemoralfractures.Earlierstudiessuccessfullyutilizedconventionalplatingtechniquesconsistingmostlyoffixed-angledevicesordynamiccondylarscrewstoimproveunionrates,toreducetheincidenceofmalunion,andtoacceleratetheadvancementofpost-treatmentambulatorystatuscomparedwithconservativetreatment13.Despitethisadvance,ratesoffailurewithconventionalfixationoccurredbetween7%and15%ofcases15.Additionally,ahighincidenceofbone-graftingwasneededwithconventionalplating(.50%insomeseries),andconventionalplatingneededmoreextensilesurgicalapproachescomparedwiththelessinvasiveapproachesachievablewithnewerplatedesigns15,16.BecauseoftheelderlypatientpopulationandpoorbonequalityproximaltoaTKR,internalfixationtechniquesthatareanalternativetoconventionalplatinghavebeensoughtinrecentyears.Thedevelopmentoflockingplatesallowedforaminimallyinvasiveapplicationofafixed-angleconstructforthedistalfragmentwithmanypointsoffixation,whichwasanimprovementoverpreexistingfractureplates(Fig.1)14,15.Additionally,lockedplatesallowedforbothrigidandbridgingtechniquesforthemetaphysealordiaphysealfracturecomponentandcanbeplacedutilizingminimallyinvasive,soft-tissue-sparingtechniques,although,inosteoporoticbonewithextensivecomminution,abridgingconstructismostsuccessful14,17,18.Thesurgicaltechniquecandictatewhethertheload-bearingconstructwillprovideabsoluteorrelativestabilitybasedonthetypeofscrews(lockingcomparedwithnonlocking),thespreadofscrews,andadjunctstotheplatesuchaslagscrewsandcables.Furthermore,inosteoporoticbone,lockingscrewoptionscanimprovefixationcomparedwithnonlockingscrewsandcanallowtheindirectreductionofthemetaphyseal-diaphysealjunctionandperiarticularfragments.Plate-and-screwconstructsalsohavetheabilitytobridgethefemur,decreasingthechanceofastress-riserbetweenipsilateraltotalhipreplacementstemsandsupracondylardistalfemoralfractures19.Inaddition,inverydistalfractures(e.g.,SuTypeIII),dual-platingconstructscanalsobeconsideredformorerigidfixationandearlymobilization20.??Fig.1Figs.1-Athrough1-ERadiographsshowingthemanagementofaSuType-Iperiprostheticdistalfemoralfracturewithalockedplate:preoperativeanteroposterior(Fig.1-A)andlateral(Fig.1-B)viewsandpostoperativeanteroposteriorviews(Figs.1-Cand1-D)andlateralview(Fig.1-E).??IntramedullaryNailFixationAnotheroptionfortreatingperiprostheticdistalfemoralfracturesisintramedullaryfixationwithantegradeorretrogradeintramedullarynail.Retrogradeintramedullarynailsareusedmorefrequentlybecausetheyhavemorereliablefixationinthedistalfemoralsegmentcomparedwithantegradenailswithlimiteddistallockingoptionsandscrewspread21.Theindicationforaretrogradeintramedullarynailinthissettingisawell-fixedimplantwithanopenboxthatwillaccommodateanappropriatestartingpointandnoipsilateraltotalhipreplacement(Fig.2).Comparedwiththeload-bearinglockingandnonlockingplates,theload-sharingintramedullarynailallowsforsecondarybone-healingthroughcallusformationandearlyweight-bearinginlength-stablefracturepatterns13.Otherbenefitsofretrogradeintramedullarynailsincludelimitedsurgicalexposure,minimalsoft-tissuestripping,andrelativeeaseofplacement21.Theuseofthistechniqueisrestrictedonthebasisofthepatient’spreexistingimplantdesignandpresenceofanipsilateraltotalhipreplacement21,22.Kneereplacementcomponentswithaclosedboxorposteriornotcharenotcompatiblewithretrogradeintramedullarynails,althoughmostmodernimplantshaveopen-boxdesigns23.InaSawbonesmodeltosimulateaperiprostheticfractureinatotalkneereplacement,itwastechnicallyfeasibletoplacethemajorityofretrogradeintramedullarynaildesignsthroughmanyofthemostcommonlyusedtotalkneereplacementdesigns;however,thisoftenresultedinexcessforceneededforinsertionanddamagetothenailasitpassesthroughtheimplantbox24.Additionally,mosttotalkneereplacementdesignsresultinnailinsertioninamoreposteriorstartingpointthaninanativekneeduetotheprostheticdesign,whichcarriesariskofanteriorcorticalperforationandextensiondeformity,whichishigherincruciate-retainingdesignscomparedwithposteriorstabilizeddesigns22,24.Pelfortetal.founda23%incidenceofanextensiondeformityof.10°withtheuseofretrogradeintramedullarynailsforperiprostheticdistalfemoralfractures;however,thisdidnotaffectradiographicunion,totalkneereplacementloosening,orpatient-reportedfunctioncomparedwiththosewithoutthisdeformityataminimumfollow-upof4years25.Anotherdisadvantageofretrogradeintramedullarynailsisachievingadequatefixationinfracturesdistaltotheanteriorflangeofthefemoralimplant.Thismaybedifficultwitharetrogradeintramedullarynailduetomorelimitedscrewoptions,andatleast2lockedscrewsshouldbeusedinthedistalfragmenttoreducetheriskofnonunionandimplantfailure26,27.??Fig.2Figs.2-Athrough2-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-Iperiprostheticdistalfemoralfracturewitharetrogradeintramedullarynail:preoperativeanteroposterior(Fig.2-A)andlateral(Fig.2-B)viewsandpostoperativeanteroposterior(Fig.2-C)andlateral(Fig.2-D)views.??CombinedIntramedullaryNailandPlate-and-ScrewConstructsRecently,increasedinterestincombinedlockingplateandintramedullaryfixationtechniquesbyeithercorticalallograftornail-platecombinationconstructshavebeenproposed.Biomechanicalstudieshavesuggestedthatalockedplatewithsupplementalintramedullaryfixationmayhavehighertorsionalstiffnessandlessmicromotionthanotherconstructs(Fig.3)28.LiporaceandYoonpreviouslypublishedtheirrecommendedstep-by-steptechniqueforimplementingthenail-platecombinationstrategyinfracturesmeetingsurgicalcriteria29.Theprocedureisinitiatedbyplacementofaretrogradeintramedullarynailthroughamidline,lateralparapatellarapproachwithsubluxationofthepatellaofsplittingthepatellartendon.Thishelpstorestorethetypicalrecurvatumdeformityandestablishfracturelength,alignment,androtation.Next,thelateralplatelengthisdeterminedwithfluoroscopicassistance,withtheproximalendstoppingatthebaseofthelessertrochanter.Platesareplacedviathetypicalsubmusculartechniqueusingthesamedistalincisionusedfornailplacement.Afterappropriateplatepositioning,distallockedscrewsarethenplaced,wheretypically1ofthevariableanglescrewscanbeinterlockedintothenail,unitizingthedistalportionoftheconstruct.Inselectpatients,surgeonscanchoosetobendtheproximalportionoftheplatetoallowforplacementofnonlockingscrewsintothefemoralneck,whichserveasbothprophylacticfixationaswellasplatereductionaids29??Fig.3Figs.3-Athrough3-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-IIperiprostheticdistalfemoralfracturewithacombinationofalockedplatewithanintramedullarynail:preoperativeanteroposteriorview(Fig.3-A)andpostoperativeanteroposteriorviews(Figs.3-Band3-C)andlateralview(Fig.3-D).??Thesuggestedbenefitofnail-platecombinationcomparedwithsingle-implantconstructsisearlierreturntoweight-bearingandmobilizationforhighlycomminutedlength-unstablefracturepatternsthattraditionallywouldbetreatedwithlockedplatingandprotectedweight-bearing30,31.Althoughadvantageousinpreventingmorbidityassociatedwithprolongedperiodsoflimitedweight-bearing,theprocedureexposespatientstoextendedsurgicaltimeandcost.Thereisarelativepaucityofliteratureregardingthistreatmentalgorithm;however,itremainsanexcitingprospectforpatientsappropriateforandamenabletofixation30,31?DistalFemoralReplacementProstheticreplacementisanothersurgicaloptionforperiprostheticdistalfemoralfractures.Theseinjuriestypicallyoccurinolder,medicallycomplexpatientswhoareunabletotolerateprolongedbedrestorweight-bearingrestrictions.Thetreatmentofthesepatientswithrevisionarthroplastyordistalfemoralreplacementhasbeenproposedtoallowearlymobilizationandweight-bearingwithouttheneedforbone-healing,whichmaybeadvantageousinthispatientpopulation.Limited,smallcaseserieshavedescribedrevisionarthroplastywithalong-stemtotalkneearthroplastyrevisioncomponentwithoutfemoralresection,whichmaybeanoptioninthesettingofaloosecomponentandpreservedcollateralligaments18.Mostcasesofarthroplastyforperiprostheticdistalfemoralfracturesinvolvedistalfemoralreplacement,whichconsistsoftheresectionoftheentiresupracondylarfemurproximaltothefracturesiteandreplacementwithahingedtotalkneeprosthesis(Fig.4).Inpriorstudies,authorshaverecommendeddistalfemoralreplacementinthesettingofperiprostheticdistalfemoralfracturesinthepresenceofseverelycompromisedbonequality,osteolysisorlooseningofthefemoralcomponent,lossoftheintegrityofthecollateralligaments,periprostheticfractureinthepresenceofarevisionfemoralcomponentorpreviousdistalfemoralreplacement,anddeficientdistalfemoralbonestock(typicallySuType-IIIfractures)32.Thebenefitsofadistalfemoralreplacementincludetheimmediaterestorationoflower-extremityalignmentandstability,relativelyshortoperativetimes,andimmediateweight-bearingwithlessrestriction33-38.Additionally,distalfemoralreplacementinthispopulationavoidsconcernsofmalunionornon-unionsecondarytoimpairedhealing.Concernsaboutdistalfemoralreplacementincludehighimplantcost,riskofimplantfailure,extensormechanismcomplications,andsoft-tissuecompromiseincludingperiprostheticjointinfection32-38.??Fig.4Figs.4-Athrough4-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-IIIperiprostheticdistalfemoralfracturewithadistalfemoralreplacement:preoperativeanteroposterior(Fig.4-A)andlateral(Fig.4-B)viewsandpostoperativeanteroposterior(Fig.4-C)andlateral(Fig.4-D)views.??Distalfemoralreplacementisperformedthroughasimilarapproachtotheindexsurgicalprocedure,typicallyanextensilemidlineoroccasionallylateral-basedincision.Thefemurandtibiaaresubperiosteallyexposedtotheleveloftheintendedresection.Theapproximatelengthofthedistalpartofthefemurtoberesectedismeasuredandismatchedtoanavailable,appropriateimplantlength.Implantsizingcanbeapproximatedbytheexplantedtibialcomponentandfemoralresection.Femoralrotationcanbechallengingtoreproduceandcanbeestimatedtomatchtheexistingimplantifthefracturecanbeapproximatedanatomicallyorcanbeestimatedtobedirectlyanteriortothelineaaspera.Thedistalfemoralcomponentandboneareremovedenblocifpossible,takingcaretomaintainasubperiostealdissectionposteriorlytoavoidneurovascularinjury.Theresidualproximalpartofthefemurisosteotomizedperpendiculartotheshaftandisreamedtoaccommodatetheappropriatestemsizeandfixationtype39.Thetibiaisexposedandthepreexistingimplantisremoved,preservingasmuchboneaspossible.Thetibiaispreparedaccordingtotheimplanttechnique.Theuseofcementlessdesignscomparedwithcementedstemsiscontroversial,withstudiessuggestingoverallsimilarintermediate-termsurvivorshipinthesettingofnononcologicreconstructionbutincreasedratesofearlyasepticlooseningonthefemoralsidewithcementlessdesigns,especiallyinthesettingofoncologicreconstruction40-42.NewercementlessimplantdesignssuchastheCompressCompliantPre-Stressimplant(Biomet),whichrelyoncompressionatthesiteofthefemoralresection,mayimprovetheoutcomesofcementlessfixation,butneedmorestudieswithlonger-termfollow-up43.Appropriatetrialsareplacedwithafocusonreproducingintraoperativelengthbasedonmaintainingappropriatesoft-tissuetensionwhileavoidingexcessivelengtheningtoavoidstressonneurovascularstructuresandoptimizingpatellartracking.?OutcomesofSurgicalTreatmentLockedPlateOutcomesutilizinglockedplatinghavebeenlargelypositiveandthesehavebecomefavoredoverconventionalplatingtechniques.Studiesoflockedplatinghavedemonstratedhighunionrateswithconsistentlylowercomplications,includingtheneedforrepeatsurgicalintervention,comparedwithconventionalplatingtechniquesandnonoperativetreatment12-14,30,44-51.Conventionalplatingshouldbelimitedtocaseswithsimplefracturepatternsandgoodbonestockproximalanddistaltothefracturesite,suchasinthesettingofasimplelateralormedialcondyleperioperativefracture.Systematicreviewsofperiprostheticdistalfemoralfracturestreatedwithlockedplatinghaveshownnonunionratesof5%to13%andmalunionratesofaround5%followingperiprostheticdistalfemoralfractures12,44,52.Theredoesnotappeartobeadifferenceinunionratesbetweendifferentlockedplatedesignswithregardtopolyaxialcomparedwithmonoaxiallockingscrews48.ArandomizedcontrolledtrialcomparedtheoutcomesofORIFwithpolyaxialandmonoaxiallockingscrewsinperiarticularlockingplatesandfoundnodifferenceintheunionratesutilizingthese2differentconstructsandcitedrespectoflocalfracturebiologyandAOprinciplesasbeingmoreimportantfactorsrelatedtounion48.Evenwithsuccessfulfractureunion,periprostheticdistalfemoralfracturescarrysubstantialmorbidityandmortalityforpatientsinadditiontolossoffunctionalindependence.Oneofthemostdevastatingcomplicationsthatoccursafterlockedplatingofperiprostheticdistalfemoralfracturesisdeepinfection,whichoccursinupto5%ofcases12,52.Mortalityrateshavebeenreportedtobeupto15%to25%after6months,andahigherCharlsonComorbidityIndexandolderageareassociatedwithahigherrateofmortality50,53,54.Postoperativelossorimpairmentofambulatorystatusisalsocommonafterlockedplatingforperiprostheticdistalfemoralfractures,withupto30%ofpreviouslyambulatorypatientsincreasingtheirneedforassistivedevicescomparedwiththeirpreoperativestatus,andthemajorityofpatientsrequiringsometypeofassistivedeviceafterthesurgicalprocedure5,54.?IntramedullaryNailWithregardtoretrogradeintramedullarynails,asimilarlyhighrateofsuccesshasbeenshowninselectpatternsandanaccommodatingtotalkneeimplant.Whencomparedwithconventionalplating,retrogradeintramedullarynailsappeartohavesuperiorratesofunionandlowerratesofreoperation.Herreraetal.conductedasystematicreviewof415casesofdistalfemoralperiprostheticfractureandfoundarelativeriskreductionof87%fornonunionand70%fortheneedforarevisionsurgicalprocedurewithretrogradeintramedullarynailscomparedwithtraditionalnonlockedplatingmethods(1.5%withretrogradeintramedullarynailscomparedwith12%withconventionplatingnonunionrate)12.Intramedullaryfixationrequireslesssurgicaldissectionandsoft-tissuestripping,whichmayprovideanadvantagewithregardtoinfectionrates.Therateofdeepinfectionwaslowwiththeuseofretrogradeintramedullarynailscomparedwiththatwithotherplatingtechniques(0%in65casescomparedwith5.7%withconventionalplating)12.Whencomparingretrogradeintramedullarynailswithlockedplating,moststudieshavenotconsistentlyfoundsignificantdifferencesinunionrateandreoperations12,14,44,49,52,55,56.Intheirsystematicreviewof719fractures,Ristevskietal.notedthatbothretrogradeintramedullarynailsandlockedplatingofferedadvantagesovernonoperativemanagement,andnosignificantdifferencebetweenthe2withregardtonon-unionratesortheneedforsecondarysurgicalprocedures,althoughatrendtowardimprovedunionrateswithretrogradeintramedullarynailswasfound44.Incontrast,therateofmalunionwassignificantlyincreasedwiththeuseofretrogradeintramedullarynails(16%)comparedwithlockedplates(8%)44.Inasystematicreview,Ebraheimetal.foundthatoverallunionratesweresimilarbetweenlockedplatesandretrogradeintramedullarynails,withoverallhealingratesof87%comparedwith84%inRorabeckandTaylortype-IIfractures52.Overallcomplicationswerehigherwithretrogradeintramedullarynails,withincreasedratesofmalunioncomparedwithlockedplates52.Infectionrateswere1%intheretrogradeintramedullarynailgroupcomparedwith4%intheconventionalplatinggroupinRorabeckandTaylortype-IIfractures52.Houetal.,intheircohortof52patients,foundasimilartimetounionof3.7monthsforretrogradeintramedullarynailscomparedwith4.0monthsforlockedplatingandnodifferenceinunionrates50.Inanothersystemicreview,Shinetal.foundsimilarratesofnonunionandmalunioninbothretrogradeintramedullarynailsandlockedplating49.?CombinedLockedPlateandIntramedullaryFixationAugmentationofplatefixationwithintramedullarystructuralallograftorintramedullarynailfixationhasshownfavorableresultsinlimitedstudies.Christetal.reportedonacohortof40patientswithperiprostheticdistalfemoralfracturestreatedwithORIFwithorwithoutendostealaugmentationwithfibularstrutallograft.Theyfoundahighrateofunionof94%,withnodifferenceinratesofunionwhencomparingthosewhoreceivedfibularallograftwiththosewhodidnot57.Hussainetal.reportedontheirseriesof9patientstreatedwitharetrogradeintramedullarynailandsoft-tissue-preservinglaterallockingplate(withoutinterfragmentarycompressionscrews,cables,orbone-grafting)withimmediatepostoperativeweight-bearing.Intheircohort,allpatientsachievedunionatameanof20weekswithoutareturntotheoperatingroomforasecondaryprocedure30.Althoughthesecasereportsandthesurgicaltechniquehavebeenreportedintheliterature,long-termoutcomesstudiescomparingnail-platecompositewithsinglesurgicaltechniquesarenotyetavailable31,45.Nevertheless,itremainsanintriguingandexcitingtechniqueforaskilledsurgeon.?DistalFemoralReplacementMoststudiesexaminingoutcomesofdistalfemoralreplacementperformedinthesettingofperiprostheticdistalfemoralfractureshavesmallpatientnumbers,withmostseriesincluding,20patients,multiplenononcologicindicationsfordistalfemoralreplacementwithinthestudy,andawiderangeofreportedoutcomeswithshort-termfollow-up32-39,58-65.Distalfemoralreplacementissuccessfulatrelievingpainandreestablishingkneerangeofmotionconsistentlyacrossstudies;however,functionaloutcomeshaveawidereportedrange.Moststudieshaveshowngoodrestorationofkneerangeofmotion(consistentlyachievinga90°to105°arcofmotion),appropriatepainrelief,KneeSocietyclinicalscoresof71to91points,andmeanOxfordkneescoresof22to27points(range,4to40points)4,32,33,36,58,59,61,64.Importantly,morbidityandmortalityofpatientswithperiprostheticdistalfemoralfracturesshouldnotbeoverlooked,especiallyinthesettingoffailure.Similartostudiesutilizinglockedplates,recentstudieshaveshown1-yearmortalityratesbetween5.8%and33%59,60,63.Complicationsofdistalfemoralreplacementincludingperiprostheticfracture,asepticloosening,extensormechanismcomplications,andperiprostheticjointinfectionhavebeenreportedin15%to30%ofcasesoverashort-termtointermediate-termfollow-upperiodinmostseriesfornononcologicindications35-37,39,58-65.Becauseofsmallstudysizesindistalfemoralreplacementforperiprostheticdistalfemoralfractures,complicationratesvarydependingonthestudy.Periprostheticfracturehasbeenreportedwitharateof1%to18%andiscommonlyassociatedwiththefragilenatureoftheseelderlypatients,manyofwhommeetthefragilityfractureclassificationbasedonWorldHealthOrganizationcriteria58.Infectioninthesettingofdistalfemoralreplacementhasbeenattributedtosoft-tissuecompromisefrompriorsurgicalprocedures,moreextensiveexposures,longeroperativetimes,andhigherpatientcomorbidityprofiles62.Infectionrateshavebeenreportedtobeaslowas0%to10%andashighas20%insomeseries,althoughthisriskishighestfordistalfemoralreplacementinthesettingofasepticlooseningorpreviousperiprostheticjointinfection36,61-63,65.Asepticlooseningisariskforprostheticreplacementbutnotforplatefixation.Wylesetal.foundthatthatthecumulativerateofasepticlooseningafterdistalfemoralreplacementforperiprostheticdistalfemoralfractureswas10%at5yearsdespitethelow-demandpopulationthattypicallyundergoesthisprocedureforperiprostheticdistalfemoralfractures63.Shorterstemlengthcomparedwithtotalconstructlengthmayincreasethisrisk63.Patellofemoralcomplicationsreportedafterdistalfemoralreplacementareincreasedcomparedwithconventionaltotalkneearthroplastyandincludeinstabilityormaltracking,patellarimpingement,andfracture.Carefulattentiontofemoralandtibialcomponentrotationandlateralsoft-tissuereleasewhennecessaryareimportanttoreducemaltracking,whichmayoccurin.10%to15%ofpatientsundergoingdistalfemoralreplacement66-69.Patellabajaiscommonafterdistalfemoralreplacementandmayleadtoprostheticimpingement,althoughitmaynothaveasubstantialeffectonfunctionaloutcomes68,69.Treatmentofthepatellaindistalfemoralreplacementhasnotbeenextensivelyinvestigated;however,Etchebehereetal.didnotfindadifferenceinpatellofemoralcomplicationsoranteriorkneepainwithunresurfacedcomparedwithresurfacedpatellaeafterdistalfemoralreplacementforbenignormalignantbonetumors,withsimilarratesofanteriorkneepain(around25%ofpatients)67.Theroleofpatellectomyisnotclearfrompreviousliterature,althoughitremainsasalvageoptionforcasesinwhichthepatellacannotberesurfacedoralignedappropriately.?LockedPlateComparedwithDistalFemoralReplacementComparingtheoutcomesoflockedplatingwiththoseofdistalfemoralreplacement,nonrandomizedretrospectivecohortstudieshaverevealednoconsistentchangesinpostoperativemobilitystatus,similarreoperationrates,andsimilar90and365-daymortalityrates,regardlessoftreatment4,34,66,70-73.Overall,regardlessofthetreatmentmodality,ageatthetimeoftheinjuryismorepredictiveoffunctionalstatusthandistalfemoralreplacementcomparedwithORIF,withpatients.85yearsofagehavingtheworstfunctionaloutcomes72.Furthermore,withregardtocost,patientsmanagedwithdistalfemoralreplacementcomparedwithfixationwithlockedplatingorretrogradeintramedullarynailshadasimilartotalcost,astheincreasedcostofthedistalfemoralreplacementimplantwasbalancedbythedecreasedoveralllengthofstaythatthesepatientsexperienced74.Recently,Darrithetal.foundhigherKneeSocietyfunctionalscoreswithORIF;however,therewasahigheroverallincidenceofrevisionsinthiscohortcomparedwithdistalfemoralreplacement66.Thebenefitsofdistalfemoralreplacementincludeimmediateweight-bearingandlessrestrictedmobilizationalongwithappropriatepainreliefandkneerangeofmotion.Despitethis,distalfemoralreplacementisacomplexsurgicaloptionthatposesuniquerisks,causingmanysurgeonstolabelitasasalvagedevice.Complicationratesarerelativelysimilarbetweenthe2groups;nonunionormalunionandinfectionweremorecommoninORIF,andinfection,patellofemoralcomplications,andasepticlooseningweremorecommonindistalfemoralreplacement4,34,54,66,70-73,75.UnlikeafailedORIF,whichcanbesalvagedwithdistalfemoralreplacement,afaileddistalfemoralreplacementcanbedifficulttosalvage,withincreasingbonelossduringrepeatoperationsandsubstantialsoft-tissuecompromiseinthesettingofinfection.Asaresult,webelievethatthecurrentevidencesupportsdistalfemoralreplacementprimarilyforelderly,sedentarypatientsandfracturesthatprecludeinternalfixation,includingcaseswithalooseimplantorminimaldistalperiprostheticbonestock61.?ConclusionsPeriprostheticdistalfemoralfracturescarrysubstantialmorbidityandmortalityregardlessoffixationtechnique.OurrecommendationsforcarearesummarizedinTableII.Surgicaltreatmentisfavoredinmostpatientscomparedwithnonoperativetherapybecauseofhighratesofnonunion,malunion,andreoperationaftercastingorbracing.Internalfixationtechniquesincludingretrogradeintramedullarynailsandlockedplatingarefavoredforthesurgicaltreatmentofmostfractureswhenthebonestockinthedistalfragmentallowsforappropriatefixation.Inthesettingofdeficientdistalfemoralbonestockorimplantloosening,revisionarthroplastywithdistalfemoralreplacementisthefavoredtechnique.Furtherstudieswithregardtotheuseofretrogradeintramedullarynails,lockedplating,ordistalfemoralreplacementarenecessarytorefinetheindicationsforeachtechniqueandtodefinetheuseofcombinationsofthesefixationtechniques.無論采用何種固定技術，股骨遠端假體周圍骨折的發(fā)病率和死亡率都很高。表二總結了我們的護理建議。與非手術治療相比，手術治療在大多數(shù)患者中更受青睞，因為手術治療的不愈合、不愈合率高，而且在鑄造或支具后再手術的幾率也高。內(nèi)固定技術包括逆行髓內(nèi)釘和鎖定鋼板，在大多數(shù)骨折的手術治療中，當遠端碎片的骨量允許適當?shù)墓潭〞r，首選內(nèi)固定技術。在股骨遠端骨缺損或假體松動的情況下，股骨遠端置換術的翻修關節(jié)成形術是首選的技術。有必要進一步研究逆行髓內(nèi)釘、鎖定鋼板或股骨遠端置換術的使用，以完善每種技術的適應癥，并確定這些固定技術的組合使用。??TABLEIIRecommendationsforManagementofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeArthroplastyAccordingtoWright76,gradeAindicatesgoodevidence(Level-Istudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;gradeB,fairevidence(Level-IIorIIIstudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;gradeC,poor-qualityevidence(Level-IVorVstudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;andgradeI,insufficientorconflictingevidencenotallowingarecommendationfororagainstintervention.

1、鋼板內(nèi)固定穩(wěn)定基本原理???鋼板作為一個接骨材料，主要為骨折端之間提供一個穩(wěn)定、連續(xù)的接觸界面。其主要起到保護、加壓、支撐、張力帶和橋接五大功能（AO內(nèi)固定第4版）。保護：拉力螺釘和保護鋼板達到絕對穩(wěn)定固定，保護鋼板的作用是分擔拉力螺釘承受的應力，避免其承受彎曲力、剪切力和旋轉作用力，從而預防其發(fā)生疲勞失效。加壓：加壓鋼板的螺釘孔可以描述為斜行彎曲圓柱體的一部分。螺釘帽就像一個球，沿這個圓柱體的斜面滑落下來，隨著螺釘擰緊，它會擠壓釘孔的斜面，使鋼板連同己經(jīng)通過第一枚螺釘固定的骨折塊一起移動產(chǎn)生骨折加壓。隨著螺釘擰緊，它會擠壓釘孔的斜面，使鋼板連同己經(jīng)通過第一枚螺釘固定的骨折塊一起移動產(chǎn)生骨折加壓。支撐：支撐鋼板是為了對抗軸向負荷，沿與畸形軸線成?90°方向施加作用力的固定工具。在干骺端/骨骺部位的剪切或劈裂骨折，單純用拉力螺釘固定常常是不夠的。此時拉力螺釘固定應聯(lián)合應用起支撐或防滑動功能的鋼板。這樣可以保護螺釘避免承受經(jīng)骨折端的剪切應力。還可以單獨應用鋼板發(fā)揮支撐作用而不用拉力螺釘，對帶有動力加壓孔的鋼板，注意要將螺釘置入支撐位置。張力帶：張力帶的作用是將張力轉化為壓力。在骨折復位后，對側皮質(zhì)必須能夠提供骨性完整支撐，以避免內(nèi)固定承受反復的折彎力而發(fā)生固定失效。橋接：橋接鋼板可以提供骨折端的相對穩(wěn)定，使骨折通過外骨痂愈合，其本質(zhì)思想是鋼板只固定兩端的兩個主要骨折塊，而不處理骨折端，以最大化保護血運。在應用這一技術時，要考慮到很多重要的生物力學原則。?我們在植入鋼板前需要綜合考慮骨骼性能、鋼板材料和幾何特性、板骨界面、板釘界面、固定螺釘數(shù)量及張力，折斷壓力、骨板位置及負荷關系等相關問題。這幾個問題是鋼板設計中需要考慮，要結合病人基礎骨質(zhì)條件選擇合適的鋼板。就手術技巧而言，手術中重要的是要考慮提供一個合適外來的平衡力矩。選擇合適的長度，達到一個理想的工作力矩和抗阻力矩平衡[1]?2、鋼板的分類2.1?中和鋼板、重建鋼板中和鋼板是指鋼板主要起到中和作用的鋼板，如早期的葫蘆鋼板等。螺釘是骨折加壓主要力量，鋼板輔助分擔力量，可任意塑形。?2.2支持鋼板、管型鋼板???支撐鋼板是為了對抗軸向負荷，沿與畸形軸線成?90°方向施加作用力的固定工具。在干骺端/骨骺部位的剪切或劈裂骨折，單純用拉力螺釘固定常常是不夠的。此時拉力螺釘固定應聯(lián)合應用起支撐或防滑動功能的鋼板。這樣可以保護螺釘避免承受經(jīng)骨折端的剪切應力。還可以單獨應用鋼板發(fā)揮支撐作用而不用拉力螺釘，對帶有動力加壓孔的鋼板，注意要將螺釘置入支撐位置。主要起到支撐作用的鋼板。如同大壩對于水庫的支撐作用。?1/3管型鋼板、?管型鋼板等面支撐型小鋼板也可以歸入此類，主要用于小骨干支撐，不能大段粉碎跨度大的骨折??2.3：異形鋼板隨著內(nèi)固定物的發(fā)展，人們根據(jù)解剖結構的特點設計出適應各種部位幾何形狀的異性鋼板。?2.4角鋼板與橋接鋼板此類鋼板以優(yōu)先恢復軸穩(wěn)定性為特點。比較有代表性的有：DHS、DCS??橋接鋼板：對于復雜的粉碎性骨折，橋接鋼板可以提供骨折端的相對穩(wěn)定，維持長度和對線；解決血供問題，其形狀有波浪鋼板等。對于這種彈性固定方式，為使固定強度最大化，應選擇長鋼板，少用螺釘，以增加力臂，分散彎曲應力。?2.5DCP與LC-DCP這一類鋼板又稱為加壓鋼板，以提供骨折端軸向加壓力為特點，分為靜力加壓和動力加壓兩大類，加壓方式又分垂直加壓、偏心加壓、動力加壓等，細分的種類較多，常見有動力加壓鋼板DCP(Dynamiticcompressionplate)、?LC-DCP（Limitecontactdynamiticcompressionplate）限制接觸型動力加壓板等。????2.6?LISS與LCPLISS鋼板（LessInvasiveStabilizationSystem，LISS）1990年AO開發(fā)了一種新型內(nèi)固定產(chǎn)品－微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）。由于使用體外螺釘孔瞄準器，使手術對軟組織的損傷降低到最低程度。具有成角固定作用的自鉆螺釘可以提供更可靠的固定。??鎖定解剖板：此類鋼板與不同的解剖部位的特點，衍生出各類解剖鎖定板。其主要結構特點是：角度穩(wěn)定、內(nèi)側壁支撐、框架式結構、釘板間有冷融合效應。并由此衍生出內(nèi)固定架的概念。?LCP（Lockingcompressionplate）鎖定加壓鋼板（LCP）為兩種完全不同的固定技術的結合，該內(nèi)植物包含兩種相反的接骨術原理，即以直接解剖復位為特點的傳統(tǒng)鋼板接骨術和橋接鋼板接骨術。其結構特點是8字型螺釘孔，一邊鎖定一邊加壓。由于鎖定孔為非全包型，長期受力后釘板間冷融合的發(fā)生概率有所下降。因為方便和容錯性好主流鋼板?同樣，不同解剖型形狀變化后構成解剖LCP。以其良好的結構穩(wěn)定性和抗拔出性能而在臨床有廣泛的應用。???2.7一些其他設計思路的鋼板：強生彈性板、萬向鎖定板、VLP多向鎖定板（施樂輝）、全球第一款遠端鎖定螺釘（FCL）、ZimmerMotionLoc動態(tài)鎖定釘強生彈性板?VLP多向鎖定板（施樂輝）?3、鋼板技術在鋼板的使用過程還有以下的一些常見問題，目前在有限的生物力學實驗的基礎上已經(jīng)有一些階段性結論，歸納總結如下。3.1鋼板與骨的距離：動力加壓鋼板與鎖定板不同骨質(zhì)距離比較，5mm以內(nèi)的不影響整體受力。????前3組無明顯差異，距離5mm時軸向失敗強度減少50%??3.2鋼板螺釘分布的影響：骨折兩端3到4枚螺釘有較好的生物力學性能。???3.3鎖定與拉力釘?shù)闹冕旐樞颍合燃訅汉箧i定??3.4尾釘分布影響：穩(wěn)定盡量均勻分布，避免應力集中導致醫(yī)源性骨折。?3.5單皮質(zhì)螺釘技術：單皮質(zhì)釘避免用在旋轉應力部位，???上面已經(jīng)系統(tǒng)的回顧了AO內(nèi)固定的一些力學基礎，有時候我們在手術中覺得固定很牢固，很滿意，但是最后的骨愈合結果卻是不滿意。關于手術后固定的穩(wěn)定性以及最后的骨愈合前景，有沒有科學定量分析即時穩(wěn)定性及預測骨愈合前景的方法？有，具體的方法我們在下一回來講一講有關于“骨承載力分析”的技術。?

骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松最嚴重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎上發(fā)生的一種特殊類型的病理性骨折，具有愈合困難、再骨折風險高、致殘致死率高、治療難度大、治療時間長的特點，且再骨折具有“級聯(lián)效應”。各國指南建議，骨質(zhì)疏松性骨折患者和極高危骨折風險患者應首先考慮促成骨治療。特立帕肽是中國目前唯一已被批準應用于臨床的促成骨類藥物，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時具有促進骨折愈合、降低再骨折風險、改善骨微結構等臨床療效。針對目前特立帕肽臨床使用標準與規(guī)范的不足，由中國康復技術轉化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關節(jié)學組以及中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會聯(lián)合組織相關學科專家起草制訂本共識。本共識制訂遵循改良Delphi法，形成8條循證醫(yī)學推薦意見，旨在提出科學規(guī)范應用特立帕肽的方法和注意事項，強調(diào)特立帕肽應用對于骨質(zhì)疏松性骨折患者治療的重要性。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量丟失和骨組織微結構損壞而導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporoticfracture）是骨質(zhì)疏松最嚴重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎上，受到低能量外力或日?；顒訒r發(fā)生的骨折，是老年人群致殘和致死的主要原因之一。骨質(zhì)疏松性骨折具有“級聯(lián)效應（cascadeeffect）”，即首次骨折發(fā)生后，易再次或多次發(fā)生新的骨折，對患者的危害極大。骨質(zhì)疏松性骨折不同于普通創(chuàng)傷性骨折，臨床治療難度大、預后差，主要包括：（1）病理性骨折，多為粉碎性骨折，復位及固定困難；（2）骨折修復能力差，愈合時間長；（3）手術內(nèi)植物穩(wěn)定性不佳，易松動或移位；（4）再骨折的“級聯(lián)效應”。骨質(zhì)疏松性骨折治療有其特殊性和重要性，當骨折發(fā)生后首先選用促骨形成類藥物治療，即“成骨先行”，是近年來多國骨質(zhì)疏松診療指南中提出的新觀念。特立帕肽（teriparatide）是通過基因重組技術獲得的人內(nèi)源性甲狀旁腺激素的活性片段［rhPTH（1-34）］，是中國目前唯一已應用于臨床的促骨形成類藥物。特立帕肽可誘導成骨細胞活性，增加新骨形成，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時，具有降低再骨折風險、促進骨折愈合、減少術后并發(fā)癥、緩解疼痛、改善骨微結構等作用。尤其適用于抗破骨細胞類藥物治療無效或出現(xiàn)不良反應的患者。合理應用特立帕肽對于骨質(zhì)疏松性骨折患者的治療有重要的促進作用。為進一步規(guī)范骨質(zhì)疏松性骨折后特立帕肽的臨床應用，中國康復技術轉化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會，聯(lián)合中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關節(jié)學組、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會，針對特立帕肽在骨質(zhì)疏松性骨折治療中的作用，結合國內(nèi)外最新臨床研究進展，遵循科學性和實用性的原則，共同討論制訂本共識。本共識僅針對已發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者。本共識由中國康復技術轉化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關節(jié)學組，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會組織國內(nèi)各位專家共同制訂。本共識的制訂遵循改良Delphi法，共識形成過程主要包括：擬定咨詢條目及提綱、確定專家組成員、多次函詢及條目修訂。本共識工作組通過臨床問題的第一輪開放性調(diào)查共收集專家組共計14個臨床問題，形成共識初稿，專家團隊圍繞共識初稿進行面對面第一輪討論，提出修改意見，工作組根據(jù)意見修改形成第二稿，得到10個臨床問題。接下來針對此10個問題進行第二輪討論，即對問題相對于臨床的重要性進行評估，形成第三稿。編審專家再圍繞重要臨床問題及推薦意見刪減和綜合，最終確定了納入本共識的8個臨床問題推薦。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（www.guidelines-registry.cn，PREPARE-2024CN266）注冊。證據(jù)檢索則由共識起草小組針對納入的臨床問題，收集、評估相關的循證醫(yī)學證據(jù)。英文檢索平臺為PubMed、WebofScience以及CochraneLibrary；中文檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫。中英文數(shù)據(jù)庫均檢索自建庫到2023年6月30日發(fā)表的文獻。主要檢索詞包括“osteoporosis”“osteoporoticfracture”“osteoblast”“anabolic”“bonehealing”“teriparatide”“parathyroidhormone”以及“特立帕肽”“骨質(zhì)疏松”“骨質(zhì)疏松性骨折”“再骨折”“骨折愈合”等。納入的參考文獻類型包括臨床實踐指南、專家共識、綜述、薈萃分析、臨床研究以及病例報道。最終納入文獻68篇，對文獻進行精讀，依據(jù)循證醫(yī)學PICOS原則（P為研究對象，I為干預措施，C為對照措施，O為結局，S為研究類型）提取信息。共識證據(jù)等級及推薦等級如表1。推薦意見1：對于新近（24個月內(nèi)）發(fā)生脆性骨折、骨質(zhì)疏松多發(fā)性骨折、抗骨質(zhì)疏松治療期間仍發(fā)生骨折、骨密度（BMD）極低的骨質(zhì)疏松性骨折（T值<-3.0）等極高骨折風險患者；老年低骨轉換型骨質(zhì)疏松性骨折患者，初始治療推薦應用特立帕肽治療。（強推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：2017年，ImminentRiskofFractureafterFracture臨床研究發(fā)布，揭示了首次脆性骨折后2年內(nèi)存在“迫在眉睫的骨折風險（imminentrisk）”，并強調(diào)此時期是抗骨質(zhì)疏松治療的關鍵時期。2019年歐洲骨質(zhì)疏松骨折風險管理共識提出“按照骨折風險分層選擇抗骨質(zhì)疏松治療藥物”治療理念受到臨床的廣泛認可。2020年夏維波教授也將相關觀念引入國內(nèi)，并建議：在治療極高骨折風險患者時，與抗骨吸收治療相比，應優(yōu)先選用骨形成促進藥物，因為其降低骨折的風險作用更強，起效更快。2020年美國《AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷和治療指南-2020更新》、2022年中華醫(yī)學會骨科學分會《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》、2022年中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》、2023年美國醫(yī)師學會（ACP）《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與低骨量人群藥物治療臨床指南》等骨質(zhì)疏松領域各大權威指南均推薦特立帕肽為極高骨折風險患者的一線治療藥物。2018年《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者抗骨質(zhì)疏松規(guī)范治療專家共識》指出特立帕肽臨床主要用于低骨轉換型及絕經(jīng)后嚴重骨質(zhì)疏松癥的治療。特立帕肽的關鍵性研究（FPT研究）納入了1637例絕經(jīng)后女性（平均年齡69.5歲），90%的患者在基線時有一處或多處椎體骨折，平均椎體BMD的T值為-2.6。所有患者每天補充鈣劑1000mg，補充維生素D400IU。結果顯示特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風險（該研究使用特立帕肽最長24個月，中位期19個月）。與安慰劑組相比，特立帕肽有效降低新發(fā)椎體骨折風險65%，降低中重度椎體骨折風險90%，降低非椎體骨折風險53%。經(jīng)過19個月（中位期）的治療，腰椎和全髖處BMD與安慰組相比分別升高9%和4%（P<0.001）。一項薈萃分析納入了69項試驗（超過8萬例絕經(jīng)后患者），該研究結果顯示：對于臨床骨折而言，與安慰劑相比，主流藥物均有保護作用；但與特立帕肽相比，雙膦酸鹽減少臨床骨折的效果較差；與特立帕肽和羅莫佐單抗相比，地舒單抗減少臨床骨折的效果較差。ACP的一項薈萃分析，納入34項RCT研究和36項觀察性研究，分析結果顯示：對于極高骨折風險的絕經(jīng)后女性，特立帕肽降低脆性骨折風險的療效也優(yōu)于雙膦酸鹽。一項多中心、隨機、雙盲研究（FPT研究）結果顯示，特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風險，增加腰椎和全髖BMD。一項多中心、隨機、雙盲研究（VERO研究）對比了特立帕肽與利塞膦酸降低極高骨折風險患者脆性骨折的療效，結果顯示：在12和24個月時，特立帕肽組對比利塞膦酸組能顯著降低新發(fā)椎體骨折。在髖部骨折中，早期特立帕肽治療的研究數(shù)據(jù)相對不足。主要原因在于髖部骨折相對其他部位骨折發(fā)生率相對較低，而早年特立帕肽使用有24個月時長限制，故在2年的前瞻性研究中難以觀察到顯著差異；考慮這個因素，F(xiàn)PT試驗并未設置以髖部骨折為終點的研究目標，而代之以非椎體骨折分組。但隨著特立帕肽應用時間增加，2021年的一篇文獻綜述發(fā)現(xiàn)，特立帕肽不僅增加了股骨近端BMD，而且降低了髖部骨折的風險。推薦意見2：骨質(zhì)疏松性骨折患者在圍手術期可考慮盡早應用特立帕肽治療。（強推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折的特點之一即為骨重建異常、骨折愈合過程緩慢、恢復時間長、易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合。這表明骨質(zhì)疏松癥患者本身的骨折愈合速度就可能低于非骨質(zhì)疏松癥患者，對骨質(zhì)疏松性骨折患者盡早進行抗骨質(zhì)疏松治療是縮短其恢復時間的重要手段。中華醫(yī)學會骨科學分會骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2022年版）建議：骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應重新評估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥；未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。早期基礎研究和動物實驗結果提示：骨折后即刻應用特立帕肽可促進斷端骨形成，改善骨痂機械強度。一項薈萃分析納入了16篇關于甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］用于人體骨折愈合的文獻，其中有2例患者是在急性期（即骨折后2周內(nèi)）給予治療以促進骨折愈合，有14例是因骨折延遲愈合或不愈合而開始治療，這些病例在1~3個月時間內(nèi)出現(xiàn)了骨痂形成、骨折間隙減少影像數(shù)據(jù)；在5~21個月后臨床疼痛消失并最終骨折愈合。在其他的臨床研究中，無論是骨折術后1、2d還是10d內(nèi)對患者應用特立帕肽，均觀察到相較于對照組更好的臨床結局。這些結局包括愈合時間的縮短和骨形成標志物的快速提升。推薦意見3：骨質(zhì)疏松性骨折患者，早期使用特立帕肽治療，可有效緩解疼痛，提高骨折后患者活動能力。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折患者骨折治療后因疼痛、制動等情況會導致局部或全身活動減少，而活動減少又會導致急性骨量丟失、廢用性肌萎縮和關節(jié)強直等運動系統(tǒng)不良后果，這些不良后果可直接導致生活質(zhì)量降低，甚至影響到患者心理健康狀況。一項多中心、觀察性研究（EFOS研究）采用100mm疼痛視覺模擬評分（VAS評分）和問卷形式，對1581例患者進行背痛評估，結果顯示，在接受特立帕肽治療的18個月期間，VAS評分顯著下降，停藥后的18個月依然持續(xù)下降；隨訪36個月后，校正的VAS評分顯著低于基線值。此外，另一項ExFOS研究顯示，接受特立帕肽治療者在用藥3個月時背痛VAS評分顯著下降，在用藥24個月持續(xù)下降，在停藥后18個月期間保持下降趨勢。同時，該研究對患者的健康狀況進行了調(diào)查，患者在每次就診時使用歐洲生命質(zhì)量五維度量表（EQ-5D）問卷進行自評，結果顯示，從用藥第3個月開始，患者健康狀況評分已顯著提升，整個用藥期間健康狀況評分持續(xù)提升（與基線相比，P<0.0001），且在停藥的18個月內(nèi)保持上升趨勢。上述研究顯示，特立帕肽不但有效緩解骨質(zhì)疏松相關疼痛，對患者行動能力、健康狀況也有顯著療效。推薦意見4：特立帕肽對骨微結構的改善優(yōu)于抗骨吸收藥物，骨質(zhì)疏松性骨折患者應用特立帕肽進行治療，可在提高BMD、降低骨折風險的同時改善患者骨微結構，提高骨質(zhì)量。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：動物實驗已證實特立帕肽能夠有效促進骨折修復，顯著增強骨折后骨痂力學特性，改善骨植入物穩(wěn)定性和加速骨折愈合。目前已有多項研究證實特立帕肽在改善骨微結構及骨質(zhì)量方面具有一定的作用；與抗骨吸收藥物不同，特立帕肽可通過刺激骨重建及一定程度骨塑建促使骨代謝正平衡，從而增加骨小梁體積和數(shù)目，改善骨小梁形態(tài)結構，增加骨皮質(zhì)厚度，增加骨骼彎曲強度，改善骨微結構，提高骨質(zhì)量。一項觀察性研究（SHOTz研究）分別對接受特立帕肽和唑來膦酸治療的患者進行骨組織形態(tài)學測定，用四環(huán)素標記的髂嵴活檢結果顯示，使用特立帕肽治療6個月可觀察到皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨表面有大量類骨質(zhì)形成，而唑來膦酸組沒有觀察到明顯變化。另一項觀察性研究，通過髂骨活檢觀察特立帕肽對骨微結構的影響，從免疫組化染色結果發(fā)現(xiàn)特立帕肽組患者的小梁骨Ⅰ型膠原較安慰劑組明顯增加。推薦意見5：新發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折患者，應用特立帕肽治療，可以有效促進骨折愈合。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：由于骨質(zhì)疏松性骨折的特點，相較于愈合率而言，更應該考慮愈合時間。在大多數(shù)特立帕肽的研究中，和對照組相比，愈合率并無顯著性差異，但特立帕肽治療組在愈合時間上通常更短。從細胞分子水平來看，特立帕肽可改變間充質(zhì)干細胞原本的分化方向，促進其向成骨細胞定向分化，抑制其向骨髓脂肪細胞分化，同時促進靜止的骨襯細胞向成熟成骨細胞轉換，以增加體內(nèi)成骨細胞總數(shù)。另外，特立帕肽可通過Wnt/β-連環(huán)蛋白（Wnt/β-catenin）信號傳導，增強骨膜祖細胞的增殖和分化，骨膜祖細胞通過軟骨分化促進骨折骨痂的形成，也為修復過程的后期提供成骨細胞，因此最終結果同樣是加速骨折修復。另外，由于軟骨和成骨前體細胞似乎都是PTH信號傳導的靶點，而這兩種細胞在骨折愈合中發(fā)揮著重要作用，因此PTH本身很可能在骨折愈合中發(fā)揮著直接作用。大量動物研究也探索了甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］促進骨折愈合的作用和具體表現(xiàn)。除正常骨模型外，多項實驗探索了該類藥物應用于以骨折愈合受損為特征的各類動物模型，包括骨質(zhì)疏松性骨折、應力性骨折和骨不連。在這些研究中觀察到損傷組織礦化增加、機械強度增加，截骨間隙的早期橋接，以及萎縮性骨不連的減少。在各類動物模型中，特立帕肽對于骨折愈合的改善趨勢是較為一致的，為其在促進骨折愈合中的臨床作用提供了有力的支持。2022年的一篇系統(tǒng)綜述，回顧了截止至2022年的所有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）相關研究，指出在OVCF群體中，對于雙膦酸鹽而言，目前還缺乏對骨折愈合影響的臨床研究。但間歇性采用特立帕肽可顯著改善脊柱融合和骨折愈合，同時降低死亡風險。一項回顧性研究，共納入98例最近發(fā)生OVCF，且行非手術治療的患者，分別給予特立帕肽20μg/d治療和阿侖膦酸70mg/周治療。研究顯示：相較于雙膦酸鹽，特立帕肽可促進OVCF患者的骨折愈合，提高骨結合率。一項RCT顯示，對于橈骨遠端骨折的患者，特立帕肽20μg/d治療組愈合時間相比安慰劑組更短，但特立帕肽20μg/d治療與40μg/d治療無顯著差異。相應的研究結果提示了常規(guī)劑量的特立帕肽（20μg/d）即可縮短骨折愈合時間。多項特立帕肽治療股骨頸骨折或粗隆間骨折的研究顯示，特立帕肽能夠縮短骨折愈合時間，降低疼痛評分，有效改善功能性恢復，但對愈合率無影響。另外一項基于RCT和觀察性研究的薈萃分析提示：若僅考慮骨質(zhì)疏松患者群體，特立帕肽治療可以縮短髖部骨折愈合時間，但對愈合率無影響。一項回顧性研究，共納入189例粗隆間骨折且行手術治療的骨質(zhì)疏松性骨折患者，研究顯示特立帕肽治療組的骨愈合時間明顯較短。在生命質(zhì)量量表SF-12生理總評分方面，特立帕肽治療組在3個月時明顯更好。在比較3和6個月的疼痛評分、在家里走動的能力、走出家門的能力和購物的能力時，也發(fā)現(xiàn)了特立帕肽治療組具有更好的臨床結局。特立帕肽治療組的并發(fā)癥和死亡率也明顯降低。故研究者認為術后使用特立帕肽6個月似乎是治療骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的有效輔助療法。骨折愈合是復雜的綜合過程，多項風險因素會導致愈合延遲或不愈合，包括年老、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良以及絕經(jīng)，特立帕肽能夠促進骨重建和骨痂成熟，進而促進骨折愈合。其獨特的促進骨形成的機制，使其在骨折愈合、骨不連、應力性骨折、改善植入體固定等方面顯示出作用潛力。但在特立帕肽用于臨床的十余年中，也確有越來越多的證據(jù)表明，其可以作為促進骨折愈合的輔助手段，或作為治療骨不連的一種選擇，但仍需要進一步的高質(zhì)量、大樣本前瞻性試驗驗證。推薦意見6：骨質(zhì)疏松性椎體骨折后行椎弓根內(nèi)固定術的患者，選用特立帕肽治療，可提高椎體骨量、改善骨質(zhì)量、增加“骨/螺釘”界面把持力、降低椎弓根螺釘松動發(fā)生率。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項回顧性研究納入了29例65~82歲（平均72.2歲）的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性，患者均行胸椎和（或）腰椎融合手術。根據(jù)手術前是否接受特立帕肽治療，將患者分為2組，在特立帕肽治療組中，患者術前接受特立帕肽日制劑或周制劑進行治療（治療時間平均61.4d，最少31d）。在手術中，測量了從T7至L5插入的212個螺釘?shù)牟迦肱ぞ?，并?組之間進行了比較，還調(diào)查了插入扭矩與術前特立帕肽治療時間的相關性。最終顯示特立帕肽組的平均插入扭矩值明顯高于對照組，但每日和每周特立帕肽組在平均插入扭矩值方面無明顯差異。另一項回顧性研究納入了84例骨質(zhì)疏松癥和退行性腰椎病患者，均接受經(jīng)椎間融合術和椎弓根螺釘固定術，術后接受了特立帕肽或雙膦酸鹽。術后6和12個月時，用簡單的放射檢查來評估螺釘松動情況。該研究表明，與應用雙膦酸鹽相比，腰椎融合手術后立即開始應用特立帕肽治療可以減少螺釘松動。推薦意見7：骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折手術患者，使用特立帕肽治療，在提高BMD、降低再次骨折風險的同時，可減少術后并發(fā)癥，加速患者的康復，縮短患者在院時間。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松患者因骨量低、骨質(zhì)量差，嚴重影響手術效果，除術中復位、固定困難外，還有以下諸多問題：術后螺釘松動、骨折愈合緩慢、再發(fā)骨折風險高，死亡率高等，所以如何降低骨質(zhì)疏松性骨折術后并發(fā)癥是亟需解決的難題。臨床回顧性研究報道，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術后接受特立帕肽治療，患者術后螺釘移位、內(nèi)翻塌陷伴螺釘滑動、傷口感染、骨愈合畸形等并發(fā)癥明顯低于單純手術組（P=0.028）。粗隆間骨折術后使用特立帕肽，患者術后活動能力明顯提高，術后并發(fā)癥（傷口感染、肺炎、尿路感染、延遲愈合、不愈合等）和死亡率顯著下降。推薦意見8：雙膦酸鹽或地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的患者，若發(fā)生了非典型性骨折，在治療骨折的同時可選用特立帕肽輔助治療。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項觀察性研究（Fix-IT）對已發(fā)生非典型股骨骨折（AFF）的婦女患者隨機進行了即刻與延遲（AFF6個月后）特立帕肽治療；隨訪1年的結果表明，與延遲治療組相比，即刻使用特立帕肽的治療組骨折愈合情況較好，BMD下降較少；不良反應兩組間無差異。一項薈萃分析，回顧了67篇文獻，包括31個病例報告，9項回顧性研究和3項前瞻性研究（無可納入的RCT），結果認為盡管觀察數(shù)據(jù)表明，特立帕肽可能導致手術治療的AFF更快地愈合，但對于AFF患者來說，并無證據(jù)支持將這種治療列為特立帕肽的適應證。美國骨礦鹽研究學會建議，雖然有回顧性、前瞻性的研究及個案報道證實特立帕肽可促進AFF愈合，但仍缺乏大型RCT證據(jù)。故目前僅能基于有限證據(jù)給出推薦：對于AFF保守治療失敗的患者，可以考慮使用特立帕肽治療。（一）特立帕肽的臨床應用對象特立帕肽被中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準用于治療骨折高風險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，國外還批準用于治療骨折高風險的男性骨質(zhì)疏松癥以及糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》，骨質(zhì)疏松癥患者合并以下任意一條危險因素，均屬于極高骨折風險者。危險因素包括：（1）近期發(fā)生脆性骨折（特別是24個月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）；（2）接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；（3）多發(fā)性脆性骨折（包括椎體、髖部、肱骨近端或橈骨遠端等）；（4）正在使用可導致骨骼損害的藥物如高劑量糖皮質(zhì)激素（≥75mg/d潑尼松龍超過3個月）等；（5）雙能X線吸收法（DXA）測量BMDT值<-3.0；（6）高跌倒風險或伴有慢性疾病導致跌倒史；（7）骨折風險評估工具FRAX?計算未來10年主要骨質(zhì)疏松骨折風險>30%或髖部骨折風險>4.5%。對于極高骨折風險患者，指南推薦特立帕肽可作為初始治療藥物之一。而骨質(zhì)疏松骨折患者均應被視作極高骨折風險患者，在無禁忌證情況下，可將特立帕肽作為初始治療，按照“成骨先行”的治療理念，降低患者再次骨折風險。（二）特立帕肽對于老年患者的有效性和安全性如何？在特立帕肽說明書中，明確了在老年患者人群中，無需根據(jù)年齡調(diào)整劑量。一項觀察性研究納入了628例接受特立帕肽20μg/d治療24個月的骨質(zhì)疏松癥患者。將患者分為不同年齡亞組（老年亞組≥80歲、較年輕亞組<80歲），以比較BMD和骨轉換標志物。結果顯示在各亞組之間，腰椎和股骨頸BMD增加的百分比和絕對值以及Ⅰ型前膠原N端前肽和尿Ⅰ型膠原N末端肽的變化相似。說明了特立帕肽在不同年齡患者之間療效的相似性。（三）特立帕肽的禁忌證特立帕肽的禁忌證包括畸形性骨炎、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉移及合并高鈣血癥；嚴重腎功能不全；18歲以下的青少年和骨骺未閉合的青少年；對本品過敏者。（四）特立帕肽治療骨質(zhì)疏松骨折療程2020年11月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）取消終身累計不超過24個月的治療限制與警告。國內(nèi)說明書中，特立帕肽終身累計使用時間仍不能超過24個月。（五）哪些患者可考慮特立帕肽與其他藥物聯(lián)合使用？對于極高危骨折風險患者，強調(diào)在評估治療成本和臨床獲益的前提下，特立帕肽可考慮與唑來膦酸或地舒單抗聯(lián)合治療。唑來膦酸與特立帕肽聯(lián)合治療一年，較單藥治療顯著增加腰椎和髖部BMD；地舒單抗與特立帕肽聯(lián)合治療一年，可增加腰椎和髖部BMD，尤其是髖部BMD。但兩種方案均無骨折風險降低數(shù)據(jù)，可作為短期BMD提升的酌情方案。（六）特立帕肽治療停止后的序貫治療無論是否到達最大療程，特立帕肽停藥后應序貫治療，序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗治療，均可有效增加BMD，且降低骨折風險。綜上，骨質(zhì)疏松性骨折是一種特殊類型的病理性骨折，治療的難度大，專業(yè)性強，對于那些極高危骨折風險的骨質(zhì)疏松性骨折患者，強調(diào)在常規(guī)骨折治療的基礎上，促成骨類藥物的早期應用。特立帕肽的合理使用可迅速提高骨量，促進骨折愈合，防止內(nèi)置物松動，預防再骨折發(fā)生，對骨質(zhì)疏松性骨折的治療有重要作用。本專家共識在現(xiàn)有文獻證據(jù)和專家經(jīng)驗的基礎上制訂，僅供醫(yī)學專業(yè)人士參閱，不具有任何法律效力，本共識會根據(jù)后續(xù)相關研究的深入及證據(jù)的積累而不斷更新。

摘要老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴重的骨折類型。骨質(zhì)疏松癥是導致老年髖部骨折且影響其預后的重要因素。針對老年髖部骨折患者及早規(guī)范進行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療十分必要。本共識以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，經(jīng)全國骨科及內(nèi)分泌專家討論，從老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷、評估、治療等多個方面形成推薦意見，為治療此類患者提供參考。【關鍵詞】骨質(zhì)疏松癥；髖部骨折；老年人前言老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴重的骨折類型，致殘率可達50%，1年內(nèi)死亡率可達20%~30%。骨質(zhì)疏松癥是老年髖部骨折不容忽視的重要危險因素。髖部脆性骨折是基于老年人全身存在的骨質(zhì)疏松癥而出現(xiàn)的局部骨組織病變，是髖部骨強度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結果之一。老年人發(fā)生髖部骨折后，由于臥床、活動減少等原因會出現(xiàn)廢用性骨丟失，將進一步加劇骨質(zhì)疏松癥的嚴重程度。嚴重骨質(zhì)疏松的髖部骨折患者不僅術中易發(fā)生醫(yī)源性骨折或骨缺損等并發(fā)癥，同時骨質(zhì)疏松癥也可加劇或加速術后并發(fā)癥，包括內(nèi)固定物失效、假體松動等。更為重要的是，骨質(zhì)疏松性骨折后再次骨折風險明顯升高。這些將直接導致老年髖部骨折患者功能恢復欠佳，生活質(zhì)量下降，甚至死亡率增高。研究表明，老年髖部骨折圍手術期規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療可降低術后并發(fā)癥風險，并可顯著降低患者的再次骨折風險和死亡率。因此，針對老年髖部骨折患者及早規(guī)范進行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療是十分必要的。骨科醫(yī)師十分重視老年髖部骨折患者的手術治療，但對骨質(zhì)疏松癥的關注略顯不足。既往相關指南或共識多強調(diào)老年髖部骨折的治療策略或操作規(guī)范，但對骨質(zhì)疏松癥的診療提及有限或內(nèi)容寬泛。骨質(zhì)疏松癥是一種缺少典型癥狀的疾病，骨折的發(fā)生是發(fā)現(xiàn)并開始干預骨質(zhì)疏松的重要契機。作為首先而且廣泛接觸骨折患者的專業(yè)，骨科醫(yī)師有責任在骨質(zhì)疏松性骨折的防治中發(fā)揮更積極的作用，以減少再次骨折給患者帶來的巨大傷害。因此，期望通過本共識提高骨科醫(yī)師對老年髖部骨折患者骨質(zhì)疏松癥的重視程度，規(guī)范骨質(zhì)疏松癥的臨床診療，以進一步改善此類患者的預后。1、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷及評估根據(jù)患者臨床癥狀及影像學表現(xiàn)即可診斷髖部骨折；結合受傷機制，符合脆性骨折診斷的患者可診斷為骨質(zhì)疏松癥。建議在啟動髖部骨折治療同時盡快完成骨質(zhì)疏松癥嚴重程度的評估，這對于后續(xù)手術方式的選擇、預后的判斷、抗骨質(zhì)疏松治療的策略制定具有重要意義。影像學檢查：X線是診斷骨折最常用的影像學檢查方法，同時可有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，但不能作為骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)。骨密度是骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，可評估骨質(zhì)疏松嚴重程度，判斷預后，監(jiān)測治療效果。雙能X線吸收測定法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）是骨密度檢測的首選方法，其他檢測方法包括定量計算機斷層掃描（quantitativecomputertomography,QCT）、定量超聲等。實驗室檢查：生化指標包括血清鈣/磷、25羥維生素D及甲狀旁腺素等，有助于與其他疾病鑒別診斷。骨轉換指標包括Ⅰ型前膠原N端前肽（procollagenⅠN-terminalpeptide,P1NP）和Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽（C-terminalcrosslinkedpeptide,CTX）等，可用于評價骨代謝狀態(tài)，判斷骨轉換類型，反映抗骨質(zhì)疏松治療的效果。鑒別診斷：需與其他可導致脆性骨折的疾病鑒別，包括轉移性骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進等；還應鑒別骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性或繼發(fā)性。推薦意見1：低能量損傷造成的老年髖部骨折，應增加骨質(zhì)疏松癥的診斷；骨密度檢查可量化骨質(zhì)疏松嚴重程度。2、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥治療2.1治療原則對于髖部骨折本身，在無絕對手術禁忌證的情況下應盡快手術治療。老年髖部骨折的手術目的是允許患者術后盡早離床活動，并最終達到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年人恢復正常的行走功能。術后盡早下地行走還可避免因臥床導致的廢用性骨丟失。同時，符合骨質(zhì)疏松癥診斷的老年髖部骨折患者均為再發(fā)骨折的高風險人群，應積極進行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見2：老年髖部骨折應盡快手術治療；術后應鼓勵患者盡早下地行走。推薦意見3：老年髖部脆性骨折患者均應進行抗骨質(zhì)疏松治療。2.2基礎治療老年人發(fā)生髖部骨折后，應建議患者加強營養(yǎng)，均衡膳食；戒煙限酒，避免過量飲用咖啡及碳酸飲料；康復期保證充足日照，規(guī)律運動；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物；遵守減少跌倒風險的指導。鈣劑和普通維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎藥物。所有骨質(zhì)疏松癥的治療都需要有充足的鈣攝入及正常的維生素D水平。推薦鈣的攝入總量為1000~1200mg/d。營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食攝入元素鈣平均為400mg左右。所余不足建議以鈣劑補充，常用鈣劑為碳酸鈣。對于胃酸缺乏或有結石風險的患者，推薦使用枸櫞酸鈣。維生素D不足可加重骨質(zhì)疏松癥，且會影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效，故應維持患者血清25羥維生素D≥30ng/ml。我國居民維生素D不足狀況普遍存在，必要時可補充維生素D，推薦劑量為1000~2000IU/d。臨床應用鈣劑與維生素D制劑時應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。不建議單次較大劑量補充維生素D，不建議使用活性維生素D糾正維生素D缺乏。薈萃分析表明，單純使用鈣劑與維生素D制劑的基礎治療并不能降低髖部骨折風險。因此對于老年髖部骨折患者這類骨折高風險人群，除基礎治療外，應進行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。推薦意見4：老年髖部骨折患者應改變導致骨質(zhì)疏松癥的不良生活方式。推薦意見5：老年髖部骨折患者均應補充足量的鈣和維生素D。2.3常用的抗骨質(zhì)疏松藥物2.3.1抗骨質(zhì)疏松藥物選擇原則抗骨質(zhì)疏松治療方案應根據(jù)療效、患者耐受性、依從性、醫(yī)療機構實際情況等個體化制定。通常優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的藥物，對老年髖部骨折這類耐受性、依從性均欠佳的患者建議使用注射制劑。不推薦聯(lián)合應用相同作用機制的抗骨質(zhì)疏松藥物。需要注意的是，目前國內(nèi)上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的適應證大多為治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，僅部分雙膦酸鹽類藥物的適應證包含男性骨質(zhì)疏松癥。對于已發(fā)生髖部脆性骨折的老年男性患者，應根據(jù)具體情況評估，在做好醫(yī)患溝通的前提下積極進行抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見6：老年髖部脆性骨折患者應優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的抗骨質(zhì)疏松藥物；建議使用注射制劑。2.3.2抑制骨吸收類藥物2.3.2.1雙膦酸鹽：雙膦酸鹽能夠特異性結合至骨代謝活躍的骨表面，抑制破骨細胞的成熟分化，促進破骨細胞的凋亡，從而抑制骨吸收。雙膦酸鹽具有較廣抗骨折譜（表1），目前臨床應用較為廣泛。有研究表明，對于老年髖部骨折人群唑來膦酸有降低全因死亡率的作用?，F(xiàn)已明確，骨折術后早期（2周內(nèi)）使用雙膦酸鹽不影響骨折愈合?？诜p膦酸鹽的主要不良反應為惡心、反酸、嘔吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活動障礙、活動性胃及十二指腸潰瘍等胃腸道疾病患者慎用。靜脈注射雙膦酸鹽可能引起一過性“流感樣”癥狀（發(fā)熱、骨痛等），臨床使用時應注意。腎功能異常（肌酐清除率＜35ml/min）者禁用雙膦酸鹽。長期使用雙膦酸鹽可能出現(xiàn)的罕見不良反應包括下頜骨壞死，對患有嚴重口腔疾病或需接受牙科手術的患者，不建議使用此類藥物；另一罕見不良反應為非典型股骨骨折，通常在雙膦酸鹽使用3年以上，中位治療時間7年的人群中風險增加。2.3.2.2特異性核因子κB受體活化因子配體（receptoractivatorofnuclearfactor-κBligand,RANKL）抑制劑：地舒單抗為抗RANKL的全人源化單克隆抗體，能夠中和過多表達的RANKL，阻止RANKL與其受體RANK結合，從而抑制破骨細胞的分化、活化和功能，糾正骨重建失衡。地舒單抗具有較廣抗骨折譜（表1）。有證據(jù)顯示，地舒單抗可迅速增加股骨頸、轉子間和股骨干的皮質(zhì)骨厚度及皮質(zhì)骨密度。地舒單抗不影響骨折愈合過程。其主要不良反應為肢體骨骼/肌肉疼痛，腎功能異?；颊邿o需調(diào)整劑量。使用地舒單抗治療前須糾正低鈣血癥。需注意，地舒單抗雖可提高骨密度，但療程中斷后可能出現(xiàn)骨量丟失、骨折風險升高。因此，各種原因停用地舒單抗后，如無禁忌證均需序貫使用其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以延緩骨丟失，維持已獲得的治療效果。2.3.2.3降鈣素：降鈣素可與破骨細胞上的特異性受體結合，抑制破骨細胞活性。此類藥物可降低椎體骨折風險，但對非椎體及髖部骨折風險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。推薦用于緩解骨折圍手術期疼痛癥狀及減輕骨折后廢用性骨丟失。其不良反應較少，少數(shù)患者使用后可能出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象。建議連續(xù)使用時間不超過3個月。2.3.3促進骨形成類藥物2.3.3.1甲狀旁腺素：甲狀旁腺素可調(diào)節(jié)成骨細胞活性，間斷性低劑量使用可有效增加成骨細胞活性，促進骨形成。臨床應用較多的甲狀旁腺素類藥物為特立帕肽——重組人甲狀旁腺素氨基端1~34活性片段。特立帕肽可明確降低椎體和非椎體骨折風險，但對髖部骨折風險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應包括惡心、肢體疼痛、頭痛、眩暈等。特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放療史、腫瘤骨轉移、高鈣血癥及肌酐清除率＜35ml/min者。2.3.3.2骨硬化蛋白抗體：Romosozumab可靶向結合骨硬化蛋白，具有促進骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。Romosozumab可降低椎體骨折風險，但對非椎體及髖部骨折風險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應包括關節(jié)痛、背痛、鼻咽炎等。目前Romosozumab尚未在國內(nèi)上市。2.3.4其他藥物2.3.4.1中藥：中藥對骨質(zhì)疏松癥的治療主要從補腎、益氣、健脾、壯骨、活血等方面進行論治，多以改善癥狀為主。盡管有文獻報道，中藥可以在一定程度上提高骨密度，緩解癥狀，提高血清鈣、磷水平，但中藥是否可以降低骨折風險尚無統(tǒng)一定論。2.3.4.2活性維生素D：此類藥物主要包括1α羥維生素D3和1，25雙羥維生素D3。適用于老年人、腎功能減退或1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風險的作用。長期使用時不宜同時補充較大劑量的鈣劑，并需要定期監(jiān)測血鈣及尿鈣水平。2.3.4.3維生素K：四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，在γ羧基谷氨酸的形成中起重要作用。此類藥物可促進骨形成，并具有一定程度抑制骨吸收的作用。其主要不良反應包括胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉氨酶輕度升高。禁用于服用華法林的患者。2.4起始抗骨質(zhì)疏松治療的時機抗骨質(zhì)疏松基礎治療應與老年髖部骨折的外科處理同時進行，既往已經(jīng)或正在接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者不應停藥。術后應盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療，包括使用骨吸收抑制劑或骨形成促進劑。如患者術后復查隨診困難，無禁忌證的情況下，建議骨折術后出院前即予以積極的長效抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見7：老年髖部脆性骨折患者應盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療。2.5抗骨質(zhì)疏松治療時長抗骨質(zhì)疏松治療應強調(diào)長期治療理念。治療期間應密切隨訪，隨訪內(nèi)容包括抗骨質(zhì)疏松治療藥物的療效、不良反應、治療依從性等。雙膦酸鹽類藥物停用后，抗骨質(zhì)疏松作用可維持數(shù)年。其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停用，療效將不同程度下降。故其他藥物停用后如無禁忌證，可使用雙膦酸鹽類藥物進行序貫治療。由于口服雙膦酸鹽治療超過5年及靜脈注射雙膦酸鹽治療超過3年的獲益證據(jù)有限，建議治療達時后應再次評估骨折風險并考慮藥物假期。假期結束標志包括：骨折風險增加，骨密度降低，骨轉換標志物水平升高。非雙膦酸鹽類藥物不推薦藥物假期。地舒單抗隨訪10年的臨床研究證實其良好的安全性，因此不建議中斷地舒單抗治療，在使用5~10年后進行骨折風險的再次評估即可。特立帕肽治療時間不超過2年，Romosozumab治療時間不超過1年，且療程完成后均應序貫可長期使用的藥物進行治療，如雙膦酸鹽或地舒單抗。推薦意見8：老年髖部脆性骨折患者應長期進行抗骨質(zhì)疏松治療。2.6抗骨質(zhì)疏松治療效果評價評價抗骨質(zhì)疏松治療的效果主要通過2種方式：①骨轉換標志物，常用的有反映骨合成的P1NP和反映骨吸收的CTX。在藥物治療2周后即可觀察到變化，一般在開始治療后每3~6個月復查上述指標。治療前后變化趨勢符合抗骨質(zhì)疏松治療藥物類型，變化幅度超過最小有意義變化值（約40%），即為治療有效。②骨密度，同一醫(yī)療機構的同一臺檢測儀得出的結果方具有可比性。每1~2年復查骨密度，變化幅度超過最小有意義變化值（±2.77×檢測儀精確度）方為有意義。如果療效肯定，可適當延長監(jiān)測間隔。經(jīng)過規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療后，如果骨密度持續(xù)減低超過最小有意義變化值或新發(fā)2次及以上脆性骨折，應考慮排查繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、提高患者依從性或使用更強的治療方案。治療過程中如出現(xiàn)不良反應，視嚴重程度選擇觀察、停藥或更換其他抗骨質(zhì)疏松藥物。推薦意見9：老年髖部脆性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療期間應定期評估療效。3、跌倒風險評估及預防預防跌倒是老年髖部骨折二級預防中不可或缺的部分。老年人跌倒的危險因素涉及很多方面（表2）。預防跌倒的前提是對跌倒風險進行充分評估，包括患者個體的風險評估及居住環(huán)境的安全評估，以了解可改善的功能狀態(tài)及可避免的安全隱患。負重訓練與肌肉力量訓練可增強肢體的力量、靈活性及平衡能力，從而顯著降低跌倒及骨折的風險。負重訓練包括行走、慢跑、跳舞、體操等。肌肉力量訓練包括肌肉抗重力訓練及抗阻力訓練。老年髖部骨折患者常受限于骨折后康復的速度和程度及下肢關節(jié)退行性疾病，應根據(jù)功能恢復水平制定合理的訓練計劃，循序漸進，且訓練強度不宜過大。目前尚無明確證據(jù)支持髖部保護器可降低跌倒及髖部骨折的風險，但是并無明顯不良反應。推薦意見10：對老年髖部骨折患者進行跌倒風險評估及預防干預非常必要。4、骨折聯(lián)絡服務（fractureliaisonservice,FLS）FLS是一個涉及多學科、多專業(yè)的聯(lián)合治療體系，核心人員為聯(lián)絡員（通常為護士），其目標是確保所有老年脆性骨折患者接受骨質(zhì)疏松癥的評估，并根據(jù)評估結果進行治療；接受跌倒風險的評估，并根據(jù)需要進行干預。FLS模式已在很多國家和地區(qū)獲得了較為滿意的效果。理想的FLS，可以準確的識別出脆性骨折患者，并進行骨質(zhì)疏松及預防跌倒宣教；完善評估檢查，包括跌倒風險評估、骨密度檢查、骨轉換標志物檢測等；及時開始正確的抗骨質(zhì)疏松治療及預防跌倒的干預；通過長期的隨訪及療效評價，最終達到降低脆性骨折再發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量、降低社會/家庭經(jīng)濟負擔的目的。研究表明，將FLS模式應用于老年髖部骨折不僅可改善患者的臨床結局，還具有良好的成本效益。推薦意見11：FLS模式可有效管理老年髖部骨折患者的抗骨質(zhì)疏松治療和跌倒預防干預。5、多學科團隊協(xié)作由于老年髖部骨折患者多合并內(nèi)科疾病，因此對于該類患者不應局限于骨科單個科室的診療，多學科協(xié)作診療模式應貫穿整個治療過程，包括骨科、老年科、內(nèi)科、麻醉科、康復科、營養(yǎng)科、精神心理科等多個科室。研究顯示，骨科與老年科等多學科協(xié)作的管理模式可顯著提高患者的抗骨質(zhì)疏松治療率和治療依從性，從而改善患者預后。多學科協(xié)作模式不僅是FLS的基本構架，同時也完美契合了加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）的理念，對患者的骨折及內(nèi)科共患疾病進行綜合管理，做到個體化治療，幫助患者快速康復。推薦意見12：應建立多學科協(xié)作體系管理老年髖部骨折患者。6、結語骨質(zhì)疏松癥的診療是老年髖部骨折治療的基礎性工作。對老年髖部骨折患者進行骨質(zhì)疏松評估有助于合理選擇手術方式。盡早開啟抗骨質(zhì)疏松治療不僅有利于提高內(nèi)植物穩(wěn)定性，還有助于改善患者的長期預后，降低再次骨折風險。作為國內(nèi)首個針對老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識，專家組對老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療相關問題提出指導意見。該共識的目標使用者為各級醫(yī)院從事老年髖部骨折治療的醫(yī)務人員，包括骨科、老年科、內(nèi)分泌科、風濕免疫科等涉及骨質(zhì)疏松癥診療的臨床醫(yī)師、護理人員、技術人員及相關教學和科研人員。該共識的目標應用人群為所有老年髖部骨折患者。隨著醫(yī)學的發(fā)展，本共識中的部分內(nèi)容需不斷完善，臨床實踐中應根據(jù)具體情況制定診療策略。

治療前今天收到2位學生發(fā)來我6月1日做的髖臼骨折術后片，1例為前柱十后半橫行，另1例為雙柱合并后壁治療中分別采用腹直肌勞入路，采用改良的IL路，均采用一體化鋼板，術后片骨折復位好，置釘標準，唯美！2位學生對骨盆髖臼非常感興趣，并已做了一些微創(chuàng)治療，甚是欣慰！治療后治療后即刻唯一的遺憾沒有3.590～100mm長釘，不然圖片更美！希望患者有個好預后！

腕舟骨是組成腕關節(jié)諸骨中的重要組成部分，它位于近排腕骨的最橈側（圖1）。臨床上經(jīng)常會有舟骨骨折沒有及時發(fā)現(xiàn)，或者保守治療效果不理想，從導致舟骨骨折不愈合也叫舟骨骨不連。舟骨骨不連會引起腕部疼痛、握力及捏力下降，以及腕關節(jié)活動受限，如果不及時治療的話會導致腕關節(jié)的異常磨損及塌陷，最終全腕關節(jié)的骨性關節(jié)炎，嚴重影響日常生活。一般日常生活中摔傷時手部著地，之后出現(xiàn)腕關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限時，不要掉以輕心，及時去醫(yī)院找手外科醫(yī)生或者擅長腕關節(jié)的骨科醫(yī)生作X線片檢查，有些情況下當時X線片沒有發(fā)現(xiàn)異常，而手腕癥狀沒有緩解甚至有所加重時一定要及時復查腕關節(jié)CT，避免比較隱匿型的骨折被遺漏，如圖2中顯示的就是舟骨骨折線很隱匿的一個病例，受傷當時的X線檢查很難發(fā)現(xiàn)舟骨骨折，患者手腕疼痛和活動受限的情況一直沒有緩解，患者來到我的門診完善了CT掃描后可以清楚的看到舟骨骨折線?？偠灾?，盡量做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。至于如何處理舟骨骨折，要根據(jù)舟骨骨折的分型，有的類型可以保守治療，有的類型需要手術治療，由于本篇屬于科普，這里不作詳述。由于骨科及手外科里面也有很多亞專業(yè)，所以首先要找到擅長腕關節(jié)的骨科及手外科醫(yī)生。醫(yī)生會根據(jù)癥狀體征以及影像學檢查，確定診斷，以及評估目前舟骨及腕關節(jié)的整體情況，從而給出準確的治療方案。除非發(fā)展到特別嚴重的階段，一般情況下舟骨舟骨骨折不愈合或者骨不連都可以通過腕關節(jié)鏡的微創(chuàng)手術進行治療，不同于以往的切開手術，腕關節(jié)鏡通過打幾個小孔就可以完成手術，損傷比較小；同時可以讓醫(yī)生通過鏡頭直接觀察骨不連部位，精準完成復位及固定。手術一般需要用螺釘或者鋼針來固定舟骨，術后一般支具固定3-4周可以開始慢慢活動腕關節(jié)，骨折處愈合時間短的6-8周，長的10-12周基本可以愈合。這個問題是患者經(jīng)常會問我的問題，一般情況下是否需要植骨要視骨折部位骨量丟失多少而定，如果骨折部位的骨頭丟失的少就可以不用植骨，反之就需要植骨，術前的影像及術中腕關節(jié)鏡觀察骨折部位都可以幫助評估。如果需要植骨的話，可以用自體骨或者異體骨。自體骨可以從前臂的橈骨或者髂骨挖取，一般不會有后遺癥；異體骨是經(jīng)過處理的異體骨或人工骨，一般不會出現(xiàn)排斥等反應。自體骨和異體骨的預后效果是沒有區(qū)別的，如果說區(qū)別，通俗一點講，取自體骨可能多挨一刀，異體骨可能開銷略多?？梢愿鶕?jù)自己情況與醫(yī)生商議決定。這個病例就是上述圖2中的病例，摔傷致腕關節(jié)疼痛3個月，受傷當時X線片沒發(fā)現(xiàn)舟骨骨折，但3個月來手腕疼痛，屈伸腕關節(jié)時疼痛加劇，門診復查CT可見舟骨骨折，我為患者作了腕關節(jié)鏡微創(chuàng)手術螺釘固定術后3個月患者恢復非常滿意。摔傷后1年腕關節(jié)疼痛，門診X線片檢查顯示舟骨骨折不愈合，腕關節(jié)屈伸活動受限，屈曲時疼痛較重。腕關節(jié)微創(chuàng)手術探查見骨折斷端骨缺損較多，術中行3枚鋼針固定，異體骨移植填充骨缺損，同時磨除了橈骨莖突的骨贅。術后半年隨訪效果非常滿意。

典型案例分享1//踝關節(jié)本病例由中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨創(chuàng)傷一科提供【基本資料】患者，男，62歲本病例左三踝骨折。術前正側位片:脛骨遠端骨折。術前X光片：術中圖：手術視頻：術后X片：

加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)，又稱快速康復，最早是由HenrikKehlet在1997年提出的。它是基于循證醫(yī)學證據(jù)而采用的一系列圍術期優(yōu)化措施，以減少圍術期的生理及心理創(chuàng)傷應激，減少并發(fā)癥，達到加速康復的目的。加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期優(yōu)化措施，以減少手術患者的應激反應，從而達到加速康復的目的，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用，提高患者滿意度。這也恰好符合了目前整個醫(yī)療模式的發(fā)展趨勢，即從“以疾病為中心“向以“患者為中心“轉變。以下將從幾個方面粗淺地談一下我們對ERAS在創(chuàng)傷骨科應用的理解。一、ERAS理念的引入隨著無菌術和麻醉術應用和發(fā)展，外科學的技術水平和臨床療效得到迅速提高，近年來已到達一個高峰。就骨科學而言，先進的內(nèi)植物被不斷發(fā)明和廣泛應用，人工關節(jié)技術、微創(chuàng)技術以及人工智能輔助技術等深入發(fā)展，讓骨科醫(yī)生有些無所不能的感覺。對于同一種疾病不再是單一固定的治療方案，同一個手術也可通過不同的方案、入路選擇和不同的內(nèi)植物完成，這卻又使骨科醫(yī)生有些無所適從的感覺。隨著專業(yè)的明確劃分和亞專業(yè)的進一步細化，醫(yī)生著重研究探索的領域空間愈發(fā)狹小，這使得外科醫(yī)生在某一個細分的課題或某單一部位手術或某單一術式具有高出常人的造詣，甚至達到“出神入化“的境界；另一方面這又可能使得外科醫(yī)生過于專注于某一個疾病或手術操作本身，從而忽視了患者作為一個整體的診斷、治療和康復過程，以及從整體層面出發(fā)，做出針對具體部位的最佳治療選擇及其他重要環(huán)節(jié)。近年來，盡管診療水平、手術技術在不斷提高，卻并沒有“理所當然“地帶來患者滿意度的明顯提升。一方面的原因是，隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，患者對生活質(zhì)量、診療體驗及功能結果的要求和預期不斷提高，另一方面外科醫(yī)生長期以來所接受的諸多傳統(tǒng)理念，或來源于書本，或來源于師承，已成為臨床診療中根深蒂固的思維模式，然而卻與不斷提高的技術水平不相適應，亦無法更好地滿足患者的需求。正如目前整體社會的主要矛盾是“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾“，外科醫(yī)生也已經(jīng)開始反思怎樣才能更好地為患者服務，并進一步探索和改進圍手術期流程中各環(huán)節(jié)的優(yōu)化處理方案。在這種背景下，ERAS的理念應運而生，為這個矛盾提供了一個很好的解決方案。盡管ERAS理念于1997年就已經(jīng)由丹麥外科醫(yī)生HenrikKehlet總結并系統(tǒng)提出，但在骨科領域應用相對較晚，2012年才被我國骨科界認知，在2016年初由當時的國家衛(wèi)計委組織召開了ERAS在部分專業(yè)試點的論證會，其中便包括北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科專業(yè)，自此創(chuàng)傷骨科才開始真正接觸ERAS理念。然而，ERAS的理念一經(jīng)引入創(chuàng)傷骨科，其臨床應用、研究和推廣工作很快在全國范圍內(nèi)開展起來，ERAS現(xiàn)已成為創(chuàng)傷骨科領域的學術熱點和焦點。二、關于概念名稱本身ERAS（enhancedrecoveryaftersurgery）曾被叫作“fast-tracksurgery“，中文統(tǒng)一譯為“加速康復外科“。ERAS的定義是采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期優(yōu)化措施，以減少手術患者的應激反應，使患者更好、更快地恢復，從而達到加速康復的目的，同時能縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用，提高患者滿意度。隨著更多涵蓋大樣本的臨床研究的開展，其對減少住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率的促進作用也得到了進一步證實。對于這一定義，要從以下幾個方面加以理解。首先，ERAS理念下的任何措施的提出和推廣都必須基于循證醫(yī)學證據(jù)，不能想當然，更不能放松對醫(yī)療安全的重視。第二，ERAS的一個重要目的是減少患者的應激反應，包括身體和心理的應激，不單純是針對骨折或機體本身，患者心理因素的考慮也非常重要。事實上，現(xiàn)代醫(yī)學早已有大量的證據(jù)表明心理因素對生理因素的影響是有明確關系的。第三，ERAS理念下的各項措施是為了使患者更加快速地康復。這并非限于某一項或幾項措施，更不是狹義上的骨科手術后的康復鍛煉，而是涵蓋從傷病開始到完全康復整個圍手術期各環(huán)節(jié)，涉及全身各器官系統(tǒng)的整體功能恢復。三、ERAS要做什么基于ERAS的定義，提出并開展一系列圍手術期各項診療方案的優(yōu)化措施是ERAS相關研究的主要工作。首先，要改變傳統(tǒng)觀念，敢于質(zhì)疑和挑戰(zhàn)傳統(tǒng)觀念，打破傳統(tǒng)圍手術期管理方案并進行科學驗證，在有循證醫(yī)學證據(jù)支持的前提下減少或優(yōu)化無效無益的干預措施。第二，應當積極致力于醫(yī)療技術、設施設備的進步和革新。這常是進行圍手術期各個環(huán)節(jié)優(yōu)化的前提和保障。因為ERAS看似對于患者的“減法“，但卻是對于醫(yī)務工作者的“加法“，我們需要更好的技術、設施設備為這種優(yōu)化提供可能和安全保障。第三，強調(diào)安全性。ERAS各項優(yōu)化措施的開展是基于保證安全的前提下進行的，必須是基于循證醫(yī)學證據(jù)，通過各項醫(yī)療技術水平、護理水平及其他保障措施的不斷提高和完善，從而達到加速康復的結果。脫離安全性，談ERAS或各種優(yōu)化是沒有意義的，反而可能是有害的。第四，ERAS推行多學科合作模式，外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士、康復師、營養(yǎng)師等多個角色的密切配合，讓醫(yī)師集中有限精力優(yōu)先解決技術與決策問題，提高醫(yī)療服務精準性。同時外科醫(yī)生也擔負起更多的使命，積極整合資源，除各學科的資源，還應包括醫(yī)療管理層面以及社會層面等，才能使ERAS各個環(huán)節(jié)和措施真正得到實施。ERAS作為臨床醫(yī)學領域技術革命的產(chǎn)物，它打破了傳統(tǒng)的臨床認識和原則，實現(xiàn)了外科治療理念和技術的顛覆與回歸、創(chuàng)新與轉化，具有明顯的社會、科技和經(jīng)濟等外部正效應。以醫(yī)學倫理學視角，從患者利益、醫(yī)院建設、社會效益以及大健康觀四維度來審視和評估ERAS，不難發(fā)現(xiàn)其極大地支持和順應了醫(yī)學倫理學的自主、有利、不傷害、公正四大基本原則，這也是ERAS創(chuàng)新的價值與意義所在。四、創(chuàng)傷骨科有什么不同的特點？相較于如關節(jié)外科、脊柱外科等骨科其他領域，創(chuàng)傷骨科有其自身特點，也為開展該領域ERAS相關研究帶來了諸多挑戰(zhàn)。創(chuàng)傷骨科疾病病種和部位極為復雜，且病史短，發(fā)病突然，常為意外所致，可出現(xiàn)明顯、強烈的身體和心理應激；創(chuàng)傷骨科疾病的癥狀中疼痛尤為突出，對急性疼痛的緩解非常重要；創(chuàng)傷骨科疾病術后康復時間長，因為骨性組織及相關軟組織的愈合時間相對長，而且愈合并不意味著功能康復，多數(shù)病例還需要進行時間長且較為痛苦的康復鍛煉，以達到滿意的功能結果；隨著人口老齡化進程的發(fā)展，老年骨折患者逐年增多，老年患者由于常合并慢性基礎疾病，對骨折后的治療帶來更多挑戰(zhàn)，因此這一群體更加需要加速康復措施的干預；由于創(chuàng)傷骨科疾病具有多樣性，即便是同一部位的損傷，其損傷機制、程度和類型不同，所需的處理方式均不盡相同。此外對于骨折治療還有一個非常重要的方式，就是保守治療。這也是創(chuàng)傷骨科基本功和特色。很多骨折可以不用手術，通過閉合整復等方式獲得理想的結果，避免了手術帶來的諸多風險和并發(fā)癥，大大減少醫(yī)療花費、節(jié)約醫(yī)療資源。但保守治療也會因為整復的疼痛、制動時間、康復困難等問題增加患者痛苦甚至影響治療效果。因此，保守治療在無痛整復、減少并發(fā)癥、積極康復等很多方面也非常需要在ERAS理念下進行優(yōu)化。這也應該是創(chuàng)傷骨科ERAS有別于其他專業(yè)的重要特點。五、在創(chuàng)傷骨科如何“落地”通過對ERAS理念的理解，想要ERAS在創(chuàng)傷骨科真正“落地“，需要從以下幾點入手。首先，要將ERAS理念真正應用在臨床的各個環(huán)節(jié)上，真正服務于患者。同時，要開展臨床和基礎的研究。創(chuàng)傷骨科開展ERAS較晚的一個重要的原因，就是缺乏相關的循證醫(yī)學證據(jù)。因此，需要臨床研究結果為ERAS提供更好、更多的依據(jù)，也需要基礎研究的進步來進一步推動ERAS的進步和創(chuàng)新。另外，還要重視推廣工作，讓更多的醫(yī)院、更多的醫(yī)生了解ERAS、開展ERAS，并積極參與相關的研究和創(chuàng)新，最終才能真正讓更多的患者從ERAS的實施中獲益。目前有全國范圍內(nèi)超過110家醫(yī)院參與的多中心研究已取得初步的成果，與多家組織和單位聯(lián)合主辦“精E求精——創(chuàng)傷骨科加速康復推廣項目暨白求恩骨科公益行“項目，并在全國開展“創(chuàng)建創(chuàng)傷骨科ERAS示范病房“等活動。旨在促進ERAS理念在全國創(chuàng)傷骨科領域的進一步推廣和交流，從而更好地應用并不斷進步和創(chuàng)新，使盡量多的患者受益。六、需要什么樣的團隊？ERAS理念的實施強調(diào)團隊合作，需要多學科的積極參與和配合。創(chuàng)傷骨科醫(yī)生應該責無旁貸地成為這個團隊的組織和領導者。護理團隊作為和患者接觸時間最長、大量措施和操作的執(zhí)行者，是整個ERAS團隊的重要基礎。麻醉醫(yī)生是圍手術期管理的關鍵環(huán)節(jié)，也要在整個團隊中發(fā)揮非常重要的作用。當然還需要重癥監(jiān)護病房（ICU）、康復科、營養(yǎng)科、輸血科、泌尿外科、血管外科、普通外科、內(nèi)科、影像診斷科等。另外，除臨床科室外，還需要醫(yī)院管理部門，甚至政府職能部門的參與，從而使ERAS的各項措施能更好地推進和施行，這在具體實施過程中是很重要的。同時，希望患者和家屬都參與其中，將患者變“被動“為“主動“，真正主動參與到診療過程中。七、創(chuàng)傷骨科ERAS需要怎么樣進步？關于總結經(jīng)驗和推廣，最主要的就是要建立共識和指南。這在創(chuàng)傷骨科又面臨和其他學科不同的挑戰(zhàn)，那就是創(chuàng)傷骨科的多樣性和復雜性，很難籠統(tǒng)地去建立一個可實施的共識或指南。通過大量的摸索和論證，目前在創(chuàng)傷骨科建立共識和指南最可行的辦法可能就是根據(jù)不同的病種，針對性地建立臨床路徑的共識。這就需要很大的工作量。但“千里之行始于足下“，可喜的是在北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科的帶領下，全國的創(chuàng)傷骨科同道共同努力，目前已經(jīng)建立并發(fā)表了多個共識和指南。關于創(chuàng)新，那就需要有研究，以獲得更新、更好的循證醫(yī)學證據(jù)，為ERAS在不同環(huán)節(jié)進一步提供依據(jù)，從而才能推動ERAS的進步。比如，北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科通過對簡單骨折切開復位手術是否放置引流管的前瞻性隊列研究，得出的結論是對于簡單骨折的內(nèi)固定手術，可以不常規(guī)放置引流管，但需要注意無創(chuàng)操作和仔細止血。通過開展縮短創(chuàng)傷骨科手術患者圍手術期禁食水時間的前瞻性隊列研究，得出的結論是縮短創(chuàng)傷骨科擇期手術患者圍手術期禁食水時間是安全的，而且是切實可行的，術前口服含糖飲品有助于改善患者圍手術期主觀舒適度。通過研究ERAS中術前糖預處理對患者的影響，得出了骨折擇期手術患者術前口服碳水化合物飲料進行糖預處理安全可行，并可改變患者空腹情況下的能量儲存，改善了患者圍手術期主觀感受的結論[10]。這兩項研究為ERAS理念下圍手術期禁食水方案的調(diào)整提供了有力的循證醫(yī)學證據(jù)。另外全國多中心研究的數(shù)據(jù)收集、分析工作也正在進行中，相信其結果一定能對優(yōu)化整個創(chuàng)傷骨科臨床路徑提供難得的依據(jù)。八、如何評價ERAS的效果？對于ERAS實施效果的評價，是一個比較棘手的問題。目前有很多指標，不同類型的骨折，評價的指標也不同，最重要的還是對患者臨床療效以及安全性的評價，包括肢體主觀、客觀功能評分、并發(fā)癥發(fā)生率等。在保證或提高患者治療效果的基礎上，應盡可能縮短患者的康復過程，目前ERAS研究的開展有一味強調(diào)“加速“的趨勢，這與ERAS理念不符。ERAS的實施對于創(chuàng)傷骨科患者而言，反映患者康復速度的指標包括住院時間、下地活動時間、返回工作崗位時間或恢復運動時間等?；颊邼M意度可作為患者對整個治療和康復過程效果總體評價的指標，這與“以患者為中心“的治療理念相符，但其缺點是主觀性強，準確性較差。沒有哪一項指標可準確而全面地評價ERAS的實施效果，研究中通常需要聯(lián)合使用多種評價指標。九、實踐與思考（強調(diào)兩個“M”、滿足三級需求、實踐“六字策略”）一臺手術就是一個系統(tǒng)工程。我們提倡ERAS是醫(yī)患護“三位一體化”新理念，包括患者住院前、手術前、手術中、手術后和出院后的全流程化管理，以滿足患者的生命需求、生理需求和心理需求。ERAS本質(zhì)是以病人為中心，以循證醫(yī)學為基礎，優(yōu)化臨床路徑，多學科合作（MDT），為國家、醫(yī)院和患者實現(xiàn)多贏。ERAS沒有標準，也并非是一種技術，它是一種理念，是一個思想及實踐體系。ERAS注重團隊建設，強調(diào)兩個“M”，注重住院時間縮短，更要再入院率降低。第一個M（multidisciplinaryteam），即多學科綜合治療協(xié)作團隊。ERAS相關路徑，包括患者入院前、術前、術中及術后全流程化管理等多項內(nèi)容，打破學科界限和壁壘，建立包括外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等專業(yè)人員的團隊，開展專業(yè)性培訓，提高對ERAS路徑的認知水平和執(zhí)行能力。第二個M（multimodalapproach），即所謂多模式，個體化原則，實施ERAS過程中應充分認識到臨床診療的復雜性，醫(yī)療行為與臨床效果間存在的不確定性及病人的個體差異性。滿足患者三級需求：一級即生命需求，挽救機體生命，延長生存；二級即生理需求，改善生理機能，解除癥狀；三級即心理需求，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥?！傲植呗浴辫b于患者的個體差異性和臨床實踐的復雜性，確?；颊邍g期安全并增加患者滿意度，使治療效果和生活質(zhì)量同時改善，手術流程優(yōu)化實踐的“六字策略”，以助于ERAS方案的臨床實施、質(zhì)量控制和持續(xù)改進：①“堅持”：堅持手術操作的微創(chuàng)化和規(guī)范化；②“改變”：改變單一手術治療模式，強化多學科綜合治療（MDT）、個體化精準治療（PM）和ERAS的理念；③“重視”：重視疾病的預防和早期篩查是關鍵。部分內(nèi)容源于網(wǎng)絡