胃癌

很多胃癌患者在接受一線(xiàn)治療（如化療聯(lián)合免疫治療）后，腫瘤仍可能進(jìn)展。這時(shí)候，醫(yī)生會(huì)建議開(kāi)始“二線(xiàn)治療”。那么，二線(xiàn)治療到底能做什么？能延長(zhǎng)生命嗎？有沒(méi)有更安全、更方便的方案？一起來(lái)看看最新的研究和進(jìn)展吧。一、首選：?jiǎn)嗡幓?，紫杉?lèi)或伊立替康對(duì)于大多數(shù)接受過(guò)一線(xiàn)治療的胃癌患者，目前公認(rèn)的二線(xiàn)治療首選是：?jiǎn)嗡幓煟绕涫莾深?lèi)經(jīng)典藥物：紫杉類(lèi)（如紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇）伊立替康研究表明，這些藥物對(duì)胃癌有穩(wěn)定的療效，而且副作用相對(duì)可控，適合體力狀況一般的患者。二、藥物選擇有講究：哪種紫杉醇更好？過(guò)去紫杉醇需要用溶劑注射，可能引起過(guò)敏反應(yīng)。而現(xiàn)在，白蛋白結(jié)合型紫杉醇和口服紫杉醇讓治療更加便捷和安全。?ABSOLUTE研究的發(fā)現(xiàn)：白蛋白結(jié)合型紫杉醇（周療方案）在延長(zhǎng)生存方面不輸傳統(tǒng)紫杉醇；過(guò)敏反應(yīng)更少，但中性粒細(xì)胞減少（免疫力降低）更常見(jiàn)；三周一次給藥方案雖然更方便，但神經(jīng)毒性稍高。?DHP107口服紫杉醇研究：和注射紫杉醇比，效果不差甚至更好；副作用輕、服藥方便，為不適合頻繁輸液的患者提供了新選擇。三、聯(lián)合化療vs單藥：體力好可以考慮“雙藥組合”雖然單藥是主流，但對(duì)于身體狀況較好的患者（PS評(píng)分0~1），雙藥聯(lián)合化療也值得考慮。小樣本研究發(fā)現(xiàn)：雙藥方案在控制腫瘤方面效果更強(qiáng)；安全性可接受，但需醫(yī)生密切監(jiān)測(cè)。治療方案會(huì)根據(jù)患者之前用過(guò)的藥物、耐受性和身體狀況個(gè)體化選擇。四、免疫治療失敗后，還能再用免疫藥物嗎？如果一線(xiàn)治療已經(jīng)用過(guò)PD-1/PD-L1免疫藥物，腫瘤還是進(jìn)展了，目前的共識(shí)是：?不推薦二線(xiàn)繼續(xù)使用同類(lèi)免疫藥物。不過(guò)，新的研究正在探索突破口：??AK109-201研究帶來(lái)新希望：探索在免疫治療失敗后，嘗試新的組合：卡度尼利單抗（新型免疫藥物）聯(lián)合普絡(luò)西（抗血管生成藥）和紫杉醇結(jié)果顯示這組組合在生存期上表現(xiàn)良好，副作用可控；目前已有III期大規(guī)模研究在進(jìn)行，值得關(guān)注！如果你對(duì)這些新藥感興趣，參加臨床研究可能是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。五、治療不僅是“吃藥”，全程管理不能少胃癌患者在二線(xiàn)階段，常常面臨：體力下降食欲減退營(yíng)養(yǎng)不良甚至出血、梗阻等并發(fā)癥因此，除了抗腫瘤治療，支持治療同樣重要：?及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)?積極防控并發(fā)癥?保持良好心態(tài)與醫(yī)生溝通小結(jié)??二線(xiàn)治療不是“無(wú)藥可醫(yī)”，而是抗癌的“第二戰(zhàn)場(chǎng)”；??多種化療方案已獲驗(yàn)證，口服藥物帶來(lái)新便利；??免疫失敗不代表“絕路”，創(chuàng)新治療正在路上；??多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理、個(gè)體化方案制定是關(guān)鍵。如果你或親人正處在胃癌二線(xiàn)治療階段，不妨和醫(yī)生詳細(xì)溝通，評(píng)估最適合的治療策略，也可以積極了解和參與臨床研究，擁抱醫(yī)學(xué)進(jìn)步帶來(lái)的新機(jī)會(huì)。我們科室有好多臨床研究歡迎門(mén)診咨詢(xún)！

確診胃癌，患者往往又慌又怕。其實(shí)，胃癌并非都無(wú)法治愈。早發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治，很多患者能取得不錯(cuò)的治療效果，長(zhǎng)期生存。有研究顯示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者做根治手術(shù)后，5年生存率分別能達(dá)到93%、77%、53%，術(shù)后超過(guò)5年，復(fù)發(fā)的可能性也會(huì)降低。手術(shù)是目前能治愈胃癌的唯一方法，放化療、靶向治療這些手段，很多時(shí)候是為了讓患者能更好地接受手術(shù)。但臨床上，有的患者確診就能手術(shù)，有的卻不行，這是怎么回事呢？下面就給大家詳細(xì)講講。1.身體能耐受手術(shù)：麻醉和手術(shù)會(huì)給身體帶來(lái)負(fù)擔(dān)，影響身體機(jī)能。要是患者近期有心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、腦卒中這些急癥，肯定不能手術(shù)，不然手術(shù)時(shí)很容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。還有，如果患者的心、肺、肝、腎等重要器官功能?chē)?yán)重不全，哪怕腫瘤能切除，也不適合手術(shù)，強(qiáng)行手術(shù)可能帶來(lái)嚴(yán)重后果。所以，手術(shù)前醫(yī)生會(huì)仔細(xì)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、生活自理和活動(dòng)能力等。2.腫瘤分期合適：腫瘤一般分四期，Ⅰ期較早，Ⅱ、Ⅲ期相對(duì)進(jìn)展，Ⅳ期就是晚期。要是胃癌發(fā)展到晚期，腫瘤大范圍侵犯周?chē)M織，或者轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨、腦、腹膜、卵巢、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)這些地方，通常就沒(méi)法手術(shù)了。比如患者出現(xiàn)黃疸（眼睛鞏膜和皮膚發(fā)黃）、胸腹水、腹部有大包塊，這都是胃癌晚期的表現(xiàn)，大多失去手術(shù)機(jī)會(huì)。還有些患者癥狀不明顯，但檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤包繞重要血管，或者侵犯了胰腺、膽管這些重要器官，同樣不能手術(shù)。不過(guò)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者，只要身體條件允許，一般是可以手術(shù)的。3.轉(zhuǎn)化治療后符合手術(shù)條件：有些患者確診時(shí)胃癌分期晚，腫瘤體積大，侵犯嚴(yán)重，還可能包繞重要器官，但沒(méi)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這類(lèi)患者如果接受術(shù)前化療、靶向治療后，腫瘤明顯縮小，就有可能重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。這種情況下，醫(yī)生會(huì)重新評(píng)估，還可能召集外科、內(nèi)科、放療科、影像科等多科室專(zhuān)家一起討論，看是否適合手術(shù)。4.晚期合并癥需手術(shù)緩解：胃癌發(fā)展到一定階段，可能出現(xiàn)出血、穿孔、梗阻等嚴(yán)重情況，直接威脅生命。就算腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移到肝、肺等遠(yuǎn)處，如果患者身體能耐受手術(shù)，且腫瘤局部能切除，還是要考慮手術(shù)。雖然手術(shù)無(wú)法根治胃癌，但能緩解緊急情況，挽救生命，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。除了上面提到能手術(shù)的情況，要是胃癌患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，重要臟器功能差，營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重，無(wú)法承受麻醉和手術(shù)，或者腫瘤大范圍侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般就不考慮手術(shù)了。后續(xù)治療主要是姑息化療、放療，或者提供支持治療，不過(guò)這類(lèi)患者的預(yù)后往往不太好。得了胃癌別慌，能不能手術(shù)要綜合判斷。患者和家屬要積極和醫(yī)生溝通，配合檢查評(píng)估，這樣才能選擇最適合的治療方案，爭(zhēng)取更好的治療效果。

胃間質(zhì)瘤和胃癌雖然都發(fā)生在胃部，但兩者在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方式及預(yù)后上存在顯著差異。理解這些區(qū)別對(duì)患者制定治療方案和判斷預(yù)后至關(guān)重要。?一、本質(zhì)區(qū)別：腫瘤起源不同胃間質(zhì)瘤（GIST）：起源于胃壁的間葉細(xì)胞（間充質(zhì)干細(xì)胞），屬于軟組織腫瘤與基因突變直接相關(guān)，約85%存在c-kit基因突變，5%-10%存在PDGFRA基因突變胃癌：通常指胃腺癌（占胃癌的90%以上），起源于胃黏膜上皮細(xì)胞主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括幽門(mén)螺桿菌感染、高鹽飲食、吸煙等?二、臨床表現(xiàn)差異1.癥狀特點(diǎn)胃間質(zhì)瘤：早期多無(wú)癥狀，腫瘤增大后可能出現(xiàn)：腹部包塊（可觸及）消化道出血（黑便、嘔血）壓迫癥狀（如吞咽困難）較少出現(xiàn)胃痛或消化不良胃癌：早期可能表現(xiàn)為：上腹隱痛食欲減退、早飽感體重進(jìn)行性下降（半年內(nèi)下降＞5%）晚期可出現(xiàn)嘔吐、貧血、腹部腫塊2.發(fā)病年齡胃間質(zhì)瘤：好發(fā)于50-70歲，男女比例相近胃癌：男性發(fā)病率是女性的2倍，高發(fā)年齡45-65歲?三、診斷方法的區(qū)別1.影像學(xué)檢查胃間質(zhì)瘤：增強(qiáng)CT可見(jiàn)邊界清晰的腫塊，內(nèi)部常有壞死或出血超聲內(nèi)鏡（EUS）可明確腫瘤起源于胃壁肌層胃癌：胃鏡可見(jiàn)潰瘍型、腫塊型或彌漫浸潤(rùn)型病變CT檢查主要用于評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和周?chē)K器侵犯2.病理診斷胃間質(zhì)瘤：免疫組化標(biāo)志物：CD117（陽(yáng)性率95%）、DOG-1（陽(yáng)性率98%）基因檢測(cè)明確c-kit或PDGFRA突變類(lèi)型胃癌：病理分型：管狀腺癌、乳頭狀腺癌、印戒細(xì)胞癌等免疫組化檢測(cè)HER2、PD-L1等指導(dǎo)靶向治療?四、治療策略的差異1.手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤：腫瘤直徑＜2cm且低風(fēng)險(xiǎn)者可觀(guān)察手術(shù)目標(biāo)是完整切除（無(wú)需清掃淋巴結(jié)）微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡）是首選，術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%胃癌：早期以根治性切除為主，需清掃D2淋巴結(jié)進(jìn)展期需聯(lián)合臟器切除（如全胃切除+脾切除）術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)30%-50%2.藥物治療胃間質(zhì)瘤：靶向治療是核心：伊馬替尼（一線(xiàn)）、舒尼替尼（二線(xiàn)）中高?；颊咝g(shù)后需服藥1-3年，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)胃癌：化療方案：FLOT（氟尿嘧啶+奧沙利鉑+多西他賽）HER2陽(yáng)性患者可聯(lián)用曲妥珠單抗PD-1抑制劑用于MSI-H或CPS評(píng)分高的晚期患者?五、預(yù)后對(duì)比1.生存率差異胃間質(zhì)瘤：低風(fēng)險(xiǎn)患者5年生存率＞90%高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)規(guī)范治療5年生存率約50%-70%胃癌：Ⅰ期5年生存率＞90%，Ⅱ期60%-70%Ⅲ期40%-50%，Ⅳ期＜10%2.復(fù)發(fā)模式胃間質(zhì)瘤：復(fù)發(fā)多發(fā)生在腹腔或肝臟靶向藥物可有效控制進(jìn)展胃癌：局部復(fù)發(fā)（吻合口、淋巴結(jié)）占60%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝、肺、腹膜）是主要死亡原因?六、患者管理的重點(diǎn)1.隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)胃間質(zhì)瘤：術(shù)后每3-6個(gè)月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，持續(xù)5年基因突變類(lèi)型決定靶向藥物選擇胃癌：術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查胃鏡和腫瘤標(biāo)志物定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（如白蛋白、前白蛋白）2.生活方式干預(yù)共同建議：戒煙限酒，控制腌制食品攝入少食多餐（每日5-6餐），避免過(guò)飽特殊注意：胃間質(zhì)瘤患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)（防腫瘤破裂）胃癌術(shù)后需補(bǔ)充鐵劑、維生素B12預(yù)防貧血?七、醫(yī)學(xué)進(jìn)展帶來(lái)的希望胃間質(zhì)瘤：四代靶向藥（瑞派替尼）使耐藥患者生存期延長(zhǎng)至2年以上液體活檢技術(shù)可提前6個(gè)月預(yù)警復(fù)發(fā)胃癌：新輔助免疫治療（如PD-1抑制劑）使部分晚期患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)CAR-T細(xì)胞療法在Her2陽(yáng)性胃癌中初見(jiàn)成效?胃間質(zhì)瘤與胃癌的本質(zhì)差異決定了完全不同的診療路徑。精準(zhǔn)的病理診斷、個(gè)體化治療方案的制定，以及規(guī)范的術(shù)后管理，是改善預(yù)后的關(guān)鍵?；颊邞?yīng)積極與主治醫(yī)生溝通，在基因檢測(cè)指導(dǎo)下選擇最優(yōu)治療策略，將疾病管理轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)期生存的希望。

胃癌手術(shù)后的生存期是患者及家屬最關(guān)心的問(wèn)題。這一時(shí)間跨度并非固定數(shù)值，而是由腫瘤特性、治療選擇和術(shù)后管理共同決定的動(dòng)態(tài)結(jié)果。以下從醫(yī)學(xué)角度解析影響生存質(zhì)量的核心要素，幫助患者科學(xué)規(guī)劃治療與康復(fù)。?一、腫瘤分期的決定性作用國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）的TNM分期系統(tǒng)是判斷預(yù)后的核心標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期（早期胃癌）：腫瘤局限在胃壁表層（黏膜或黏膜下層），未累及淋巴結(jié)接受根治性手術(shù)后的五年生存率超過(guò)90%，部分患者可達(dá)臨床治愈內(nèi)鏡微創(chuàng)治療（如ESD）的生存率與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)Ⅱ期（局部進(jìn)展）：腫瘤侵犯胃壁肌層或漿膜下層，伴1-6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)范手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療的五年生存率約60%-75%Ⅲ期（局部晚期）：腫瘤穿透胃壁全層或轉(zhuǎn)移至7枚以上淋巴結(jié)新輔助化療后手術(shù)的五年生存率約40%-55%Ⅳ期（轉(zhuǎn)移性）：存在肝、肺、腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移系統(tǒng)治療（化療+靶向+免疫）的中位生存期達(dá)18-24個(gè)月，五年生存率約10%-15%?二、手術(shù)質(zhì)量的核心影響切除徹底性（R分級(jí)）：R0切除（切緣無(wú)癌細(xì)胞）的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較R1（鏡下殘留）降低50%未完全切除者的五年生存率下降30%-40%淋巴結(jié)清掃范圍：D2清掃（清除胃周及腹腔干淋巴結(jié)）較D1清掃提升生存率15%-20%清掃淋巴結(jié)數(shù)≥16枚是預(yù)后良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步：腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)減少創(chuàng)傷，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，間接提升生存質(zhì)量納米碳標(biāo)記技術(shù)精準(zhǔn)定位前哨淋巴結(jié)，避免遺漏轉(zhuǎn)移灶?三、術(shù)后治療的協(xié)同效應(yīng)輔助化療的必要性：Ⅱ-Ⅲ期患者術(shù)后接受含奧沙利鉑的化療方案，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低25%標(biāo)準(zhǔn)化療周期為6-8個(gè)月，過(guò)早終止影響療效靶向治療突破：HER2陽(yáng)性患者聯(lián)用曲妥珠單抗，五年生存率提升至35%抗血管生成藥物（如雷莫蘆單抗）延長(zhǎng)晚期患者生存期4-6個(gè)月免疫治療潛力：MSI-H（微衛(wèi)星不穩(wěn)定）患者使用PD-1抑制劑，疾病控制率提高至45%新抗原疫苗臨床試驗(yàn)顯示，部分患者無(wú)進(jìn)展生存期延長(zhǎng)3倍?四、生活方式與生存質(zhì)量營(yíng)養(yǎng)管理：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)體重丟失＞10%的患者，五年生存率下降20%每日蛋白質(zhì)攝入≥1.2g/kg（如雞蛋、魚(yú)肉）可維持肌肉量運(yùn)動(dòng)康復(fù)：每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（快走、游泳）降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)25%術(shù)后4周開(kāi)始核心肌群訓(xùn)練，改善消化功能代謝調(diào)節(jié)：維生素D水平＞30ng/ml的患者化療耐受性提升40%地中海飲食模式（橄欖油、堅(jiān)果、深海魚(yú)）降低炎癥反應(yīng)?五、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)與干預(yù)早期預(yù)警指標(biāo)：術(shù)后每3個(gè)月檢測(cè)CEA、CA19-9，異常升高提示復(fù)發(fā)可能循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測(cè)可早于影像學(xué)6個(gè)月發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移局部復(fù)發(fā)應(yīng)對(duì)：放療聯(lián)合免疫治療可使60%患者實(shí)現(xiàn)病灶控制腹膜轉(zhuǎn)移采用腹腔熱灌注化療（HIPEC），中位生存期延長(zhǎng)至15個(gè)月遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移策略：肝轉(zhuǎn)移灶≤3個(gè)且直徑＜3cm者可手術(shù)切除，五年生存率約20%骨轉(zhuǎn)移應(yīng)用放射性核素聯(lián)合雙膦酸鹽，緩解疼痛并抑制進(jìn)展?六、未來(lái)醫(yī)學(xué)的突破方向液體活檢技術(shù)：通過(guò)血液檢測(cè)追蹤腫瘤演化，實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案人工智能預(yù)測(cè)：整合基因組與臨床數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)評(píng)估個(gè)體復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)細(xì)胞治療探索：CAR-T療法在Her2陽(yáng)性胃癌中展現(xiàn)疾病控制潛力?胃癌術(shù)后生存期已從20年前的平均2-3年提升至如今的5年以上。患者需建立全程管理意識(shí)：術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估、術(shù)中規(guī)范切除、術(shù)后系統(tǒng)治療與科學(xué)康復(fù)環(huán)環(huán)相扣。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步正將“長(zhǎng)期帶瘤生存”變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，積極治療與健康管理的結(jié)合，將為生命爭(zhēng)取更多可能。

2025年ASCOGI會(huì)議上，胃癌領(lǐng)域的重要學(xué)術(shù)成果和更新涵蓋多個(gè)方向，包括靶向治療、免疫治療、新型藥物組合及圍手術(shù)期治療的優(yōu)化。以下是關(guān)鍵進(jìn)展的總結(jié)：一、HER2陽(yáng)性胃癌治療的新突破T-DXd（德曲妥珠單抗）劑量?jī)?yōu)化與聯(lián)合治療DESTINY-Gastric03研究顯示，T-DXd（5.4mg/kg）聯(lián)合氟尿嘧啶/卡培他濱及帕博利珠單抗在HER2陽(yáng)性胃癌一線(xiàn)治療中展現(xiàn)出顯著療效，客觀(guān)緩解率（ORR）達(dá)75%，中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為9.8個(gè)月，且安全性更優(yōu)（≥3級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率46.9%）。?與6.4mg/kg劑量相比，5.4mg/kg組在療效相當(dāng)?shù)那疤嵯嘛@著降低了毒性，可能成為未來(lái)一線(xiàn)治療的新標(biāo)準(zhǔn)。2.雙抗聯(lián)合化療（HLX22+曲妥珠單抗+XELOX）李進(jìn)教授團(tuán)隊(duì)的II期研究顯示，新型抗HER2單抗HLX22聯(lián)合曲妥珠單抗和XELOX方案一線(xiàn)治療晚期胃癌，ORR達(dá)96.8%，且安全性可控（3級(jí)及以上不良反應(yīng)發(fā)生率29.0%）。二、CLDN18.2靶點(diǎn)的突破性進(jìn)展ASKB589三聯(lián)療法奧賽康子公司公布的ASKB589（抗CLDN18.2單抗）聯(lián)合CAPOX化療及PD-1抑制劑的一線(xiàn)治療研究顯示，確認(rèn)ORR為76.1%，中位PFS達(dá)12.45個(gè)月，18個(gè)月OS率65.2%。?該結(jié)果支持開(kāi)展針對(duì)CLDN18.2高表達(dá)患者的III期研究。2.FG-M108聯(lián)合化療FG-M108（靶向CLDN18.2的ADCC增強(qiáng)型單抗）聯(lián)合吉西他濱/白蛋白紫杉醇一線(xiàn)治療胰腺癌的Ib期研究顯示，ORR達(dá)32.4%，疾病控制率（DCR）100%。盡管針對(duì)胰腺癌，其機(jī)制可能為胃癌治療提供新思路。三、免疫治療長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)的里程碑CheckMate-649中國(guó)亞組5年OS數(shù)據(jù)：納武利尤單抗聯(lián)合化療在HER2陰性晚期胃癌患者中，PD-L1CPS≥5人群的5年生存率達(dá)25%（化療組僅11%），肝轉(zhuǎn)移患者中位OS翻倍（14.3個(gè)月vs7.5個(gè)月）。這一結(jié)果進(jìn)一步鞏固了免疫聯(lián)合化療作為一線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)治療的地位。四、圍手術(shù)期治療的優(yōu)化卡瑞利珠單抗聯(lián)合Nab-POF轉(zhuǎn)化治療針對(duì)初始不可切除的局部晚期胃癌，卡瑞利珠單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇、奧沙利鉑及氟尿嘧啶的II期研究顯示，R0切除率75%，ORR88.5%，3年OS率62.8%。該方案為手術(shù)不可切除患者提供了轉(zhuǎn)化可能。2.曲妥珠單抗圍手術(shù)期應(yīng)用EORTC-1203GITC研究發(fā)現(xiàn)，曲妥珠單抗聯(lián)合FLOT化療可將主要病理緩解率（MPR）從33.3%提升至53.3%，但生存獲益未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，提示需進(jìn)一步驗(yàn)證。五、新型藥物組合與機(jī)制探索CD47抑制劑evorpacept聯(lián)合治療ASPEN-06研究顯示，evorpacept聯(lián)合曲妥珠單抗、雷莫西尤單抗及紫杉醇二線(xiàn)治療HER2陽(yáng)性胃癌，ORR達(dá)41.3%，中位PFS7.5個(gè)月，較對(duì)照組顯著提升。2.紫杉醇口服溶液的便利性?xún)?yōu)勢(shì)李進(jìn)教授團(tuán)隊(duì)的III期研究證實(shí)，紫杉醇口服溶液在二線(xiàn)治療中OS優(yōu)于靜脈劑型（9.13個(gè)月vs6.54個(gè)月），且神經(jīng)病變等副作用更低。六、未來(lái)方向與挑戰(zhàn)精準(zhǔn)治療深化：HER2與CLDN18.2雙靶點(diǎn)聯(lián)合、ADC藥物前移（如T-DXd用于一線(xiàn)）及新型免疫靶點(diǎn)（如CD47）的探索是重點(diǎn)。轉(zhuǎn)化治療優(yōu)化：提高不可切除患者的R0切除率仍需更多研究支持，如免疫聯(lián)合靶向的術(shù)前方案。以上進(jìn)展不僅推動(dòng)了胃癌治療的精準(zhǔn)化和個(gè)體化，也為患者提供了更多長(zhǎng)生存可能。具體臨床決策需結(jié)合患者分子特征及指南推薦（如CSCO2024）。

1.幽門(mén)螺桿菌（H.pylori）感染是中國(guó)居民發(fā)生萎縮性胃炎的最重要、也是最常見(jiàn)原因。在慢性炎癥的長(zhǎng)期刺激下，胃黏膜的腺體逐漸減少、消失，胃黏膜變薄，出現(xiàn)萎縮。而腸化生（intestinalmetaplasia，IM）則是胃黏膜在長(zhǎng)期炎癥刺激下的一種代償性變化，胃黏膜被具有腸道特征的上皮細(xì)胞所替代，這是身體機(jī)能的一種代償愈合性改變。2.萎縮是否一定合并腸化？萎縮性胃炎不一定都合并腸化，部分患者可能僅表現(xiàn)為胃黏膜的萎縮，而沒(méi)有明顯的腸化生。是否發(fā)生腸化生與個(gè)體的免疫反應(yīng)、遺傳因素以及幽門(mén)螺桿菌的感染菌株等多種因素有關(guān)。3.萎縮導(dǎo)致的最常見(jiàn)的腸化是什么？在幽門(mén)螺桿菌感染引起的萎縮性胃炎中，最常見(jiàn)的腸化類(lèi)型是小腸型腸化生。這種腸化生的上皮細(xì)胞具有小腸上皮的特征，如含有杯狀細(xì)胞和微絨毛等結(jié)構(gòu)。4.萎縮的程度和腸化的程度有什么關(guān)系？一般來(lái)說(shuō)，萎縮的程度越嚴(yán)重，發(fā)生腸化生的可能性越高，且腸化生的范圍和程度也可能越明顯。這是因?yàn)殡S著胃黏膜萎縮的加重，更容易促進(jìn)腸化生的發(fā)生和發(fā)展。5.什么樣的萎縮和腸化更容易發(fā)生胃癌？嚴(yán)重的萎縮和腸化：當(dāng)萎縮性胃炎達(dá)到中重度，且伴有廣泛的小腸型或大腸型腸化生時(shí)，胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。6.預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)重要的事說(shuō)三遍：根除幽門(mén)螺旋桿菌很重要，根除幽門(mén)螺旋桿菌很重要，根除幽門(mén)螺旋桿菌很重要。目前尚沒(méi)有特效藥物可以確定逆轉(zhuǎn)萎縮和腸化，偶爾有個(gè)案說(shuō)吃了某種藥會(huì)好，缺乏有效數(shù)據(jù)支撐，警惕上當(dāng)受騙。有萎縮、腸化、胃癌家族史的朋友，一定要定期復(fù)查胃鏡。歡迎來(lái)我門(mén)診咨詢(xún)和檢查胃腸鏡精查。

如果把胃黏膜比作一片“土壤”，腸上皮化生（簡(jiǎn)稱(chēng)腸化）就像這片土壤中突然長(zhǎng)出了“異鄉(xiāng)植物”——原本屬于腸道的細(xì)胞類(lèi)型，錯(cuò)誤地出現(xiàn)在了胃里。這種“身份迷失”是胃黏膜長(zhǎng)期受損后的代償反應(yīng)，但也可能埋下隱患。以下從多個(gè)角度深入解析腸化：1.腸化是如何形成的？?胃黏膜長(zhǎng)期遭受攻擊（如幽門(mén)螺桿菌感染、膽汁反流、藥物刺激）時(shí)，會(huì)啟動(dòng)“修復(fù)模式”。但反復(fù)損傷導(dǎo)致修復(fù)過(guò)程“走偏”：?-細(xì)胞“改行”：胃黏膜的固有腺體（負(fù)責(zé)分泌胃酸、消化酶）逐漸減少，部分細(xì)胞被迫“轉(zhuǎn)型”為類(lèi)似腸道的吸收型細(xì)胞（含杯狀細(xì)胞、紋狀緣）。?-適者生存：腸道細(xì)胞更耐酸、耐膽汁，這種“轉(zhuǎn)型”是胃黏膜在惡劣環(huán)境中的自救行為，但代價(jià)是失去原有功能（如胃酸分泌減少）。通俗理解：?就像一座被戰(zhàn)火摧毀的城市，重建時(shí)用簡(jiǎn)易板房（腸型細(xì)胞）替代了原來(lái)的磚瓦房（胃腺體）。雖然能暫時(shí)遮風(fēng)擋雨，但功能大打折扣。2.小腸型vs結(jié)腸型：風(fēng)險(xiǎn)差異巨大?根據(jù)化生細(xì)胞的類(lèi)型，腸化分為兩種：?小腸型化生：細(xì)胞類(lèi)似小腸上皮，含吸收性紋狀緣??????|低風(fēng)險(xiǎn)（接近正常胃黏膜）結(jié)腸型化生：細(xì)胞類(lèi)似結(jié)腸上皮，分泌大量黏液?????????|高風(fēng)險(xiǎn)（與胃癌密切相關(guān)）|?關(guān)鍵區(qū)別：?-顯微鏡下：結(jié)腸型化生細(xì)胞黏液更多，細(xì)胞核異型性更明顯。?-臨床意義：結(jié)腸型化生常伴隨基因不穩(wěn)定（如p53突變），容易進(jìn)一步發(fā)展為上皮內(nèi)瘤變。?注意：胃鏡活檢報(bào)告若未注明類(lèi)型，建議主動(dòng)咨詢(xún)醫(yī)生，必要時(shí)加做特殊染色（如MUC2、CD10）明確分類(lèi)。3.腸化會(huì)變癌嗎？概率有多大？?腸化屬于癌前狀態(tài)（即胃癌發(fā)生的背景條件），但并非直接癌變。?-總體風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)渭兡c化患者胃癌年發(fā)生率約0.1%-0.25%（即每1000人中每年新增1-2例）。?-高危信號(hào)：若腸化合并以下因素，風(fēng)險(xiǎn)顯著升高：??-結(jié)腸型化生??-廣泛腸化（累及胃竇、胃體多個(gè)區(qū)域）??-同時(shí)存在萎縮性胃炎或上皮內(nèi)瘤變??-幽門(mén)螺桿菌未根除?重要提醒：腸化到胃癌通常需經(jīng)歷“腸化→低級(jí)別瘤變→高級(jí)別瘤變→早癌”的多步過(guò)程，定期胃鏡可阻斷進(jìn)展。?4.如何發(fā)現(xiàn)腸化？胃鏡和活檢是關(guān)鍵?-胃鏡表現(xiàn)：腸化區(qū)域黏膜可能呈淡黃色結(jié)節(jié)狀或蒼白色斑片，但多數(shù)肉眼難以識(shí)別，依賴(lài)活檢。?-病理診斷：胃鏡下至少取5塊組織（胃竇、胃角、胃體等），顯微鏡下發(fā)現(xiàn)杯狀細(xì)胞即可確診。?患者常見(jiàn)誤區(qū)：?-“胃鏡報(bào)告沒(méi)寫(xiě)腸化，就代表沒(méi)有？”→若未取到病變部位，可能漏診。?-“腸化必須每年做胃鏡？”→需結(jié)合類(lèi)型和范圍決定隨訪(fǎng)間隔（后文詳述）。5.腸化能逆轉(zhuǎn)嗎？如何治療？?目前醫(yī)學(xué)界共識(shí)：?-小腸型化生：根除幽門(mén)螺桿菌后，部分患者可逆轉(zhuǎn)。?-結(jié)腸型化生：逆轉(zhuǎn)困難，但積極治療可延緩進(jìn)展。?治療策略：?1.根除幽門(mén)螺桿菌（重中之重?。???-根除Hp可使腸化進(jìn)展速度降低50%，尤其對(duì)小腸型化生效果顯著。?2.抗氧化治療???-補(bǔ)充葉酸、維生素C、維生素E，減少DNA氧化損傷。?3.中藥輔助???-摩羅丹、胃復(fù)春等中成藥可能改善胃黏膜血流，但需遵醫(yī)囑。?4.飲食干預(yù)???-多攝入深綠色蔬菜（富含葉綠素）、柑橘類(lèi)水果（維生素C），少吃腌制品（亞硝酸鹽）。?現(xiàn)實(shí)希望：?即使無(wú)法完全逆轉(zhuǎn)，通過(guò)治療將病變控制在穩(wěn)定狀態(tài)，即可顯著降低癌變風(fēng)險(xiǎn)。?6.腸化患者的生活指南?-飲食禁忌：??-忌過(guò)熱食物（>60℃）：高溫直接損傷黏膜。??-忌空腹飲酒：酒精破壞黏液屏障。??-少食多餐：減輕胃負(fù)擔(dān)，避免胃酸過(guò)度分泌。?-情緒管理：??-焦慮、抑郁會(huì)通過(guò)“腦-腸軸”加重胃黏膜炎癥，建議冥想、瑜伽減壓。?-監(jiān)測(cè)信號(hào)：??-若出現(xiàn)體重驟降、嘔血、黑便，立即就醫(yī)！??7.腸化患者的胃鏡隨訪(fǎng)計(jì)劃?小腸型化生（局限）：每2-3年復(fù)查胃鏡+活檢????????????????????結(jié)腸型化生???????：每1年復(fù)查胃鏡，必要時(shí)縮短至6個(gè)月?????????腸化合并萎縮?????：每年復(fù)查，結(jié)合血清胃蛋白酶原（PGⅠ/PGⅡ）?延伸檢查：?-血清胃蛋白酶原：PGⅠ降低提示胃黏膜萎縮，PGⅠ/PGⅡ比值＜3需警惕。?-胃泌素-17：升高提示胃竇萎縮，輔助判斷病變范圍。??總結(jié)：理性看待，主動(dòng)管理?腸化是胃黏膜發(fā)出的“求救信號(hào)”，而非癌變的“判決書(shū)”。通過(guò)科學(xué)干預(yù)（根除Hp、定期監(jiān)測(cè)、調(diào)整飲食），患者完全能夠與腸化“和平共處”。記?。何傅慕】担挚恐?，七分靠養(yǎng)。

1.腸化生的癌變率有多高？-總體很低腸化生本身癌變率不高！研究顯示總體上看，每年癌變率大約在0.1%~0.25%左右。也就是說(shuō)，1000個(gè)腸化生患者，每年可能只有1~2個(gè)人會(huì)發(fā)展成胃癌。1-要看腸化生類(lèi)型，腸化生也秉性不一哦！-完全型腸化生：癌變風(fēng)險(xiǎn)很低，基本不用太擔(dān)心。-不完全型腸化生：風(fēng)險(xiǎn)稍高，尤其是伴隨“不典型增生（異型增生）(上皮瘤變)”時(shí)，需要更密切監(jiān)測(cè)。關(guān)于腸化生類(lèi)型，很多醫(yī)院的病理科并不常規(guī)檢查。關(guān)于這方面，也可以從嚴(yán)重程度上初步判斷。表現(xiàn)為重度腸化生的人，其不完全腸化生的概率會(huì)高些，輕中度腸化生的，不完全腸化生的概率較低。2.要看腸化生的范圍腸化生是發(fā)生在萎縮性胃炎背景上的，萎縮局限在胃的遠(yuǎn)段，也就是胃竇區(qū)域的，癌變率較低。萎縮腸化累及到胃近段（胃體區(qū)域），賁門(mén)區(qū)，乃至全胃的，癌變率較高。3.胃黏膜腸化生多久會(huì)變癌？-沒(méi)有固定時(shí)間：腸化生到胃癌是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，通常需要10~20年甚至更久。4.不是所有人都會(huì)癌變：絕大多數(shù)腸化生患者一輩子都不會(huì)發(fā)展成胃癌，只要定期復(fù)查、控制好風(fēng)險(xiǎn)因素，腸化生大概率不會(huì)威脅到生命。5.哪些因素會(huì)加重癌變風(fēng)險(xiǎn)？-幽門(mén)螺桿菌感染：這是最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素！感染后胃黏膜長(zhǎng)期炎癥，容易導(dǎo)致腸化生加重甚至癌變。-不典型增生：如果腸化生伴隨“不典型增生（異型增生）(上皮內(nèi)瘤變)”（尤其是中重度），癌變風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。-不良飲食習(xí)慣：長(zhǎng)期吃高鹽、腌制、熏制，燒烤、燙食等，會(huì)刺激胃黏膜，增加癌變風(fēng)險(xiǎn)。-吸煙喝酒：煙酒會(huì)直接損傷胃黏膜，加重炎癥和腸化生。-年齡和家族史：年齡越大（尤其50歲以上），或者有胃癌家族史的人，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高。總而言之，腸化生癌變率很低，每年不到1%，絕大多數(shù)人一輩子沒(méi)事！但如果有幽門(mén)螺桿菌、不典型增生（異型增生）(上皮內(nèi)瘤變)、長(zhǎng)期亂吃亂喝，生活不節(jié)制，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)高一些。重點(diǎn)是要：殺菌、養(yǎng)胃、定期復(fù)查，別自己嚇自己！

對(duì)于胃上部的早期胃癌及直徑4cm以?xún)?nèi)的胃食管結(jié)合部癌，選擇近端胃切除術(shù)有助于避免全胃切除帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題，越來(lái)越受到外科醫(yī)生的青睞。但胃食管直接吻合，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的反流性食管炎。我們?cè)瓌?chuàng)的“腹腔鏡近端胃切除+右開(kāi)襟單肌瓣成形術(shù)（ROSF）”，幾乎沒(méi)有反流，且可杜絕吻合口漏，降低了雙肌瓣手術(shù)的難度，具有微創(chuàng)、保胃、保功能、抗反流的優(yōu)點(diǎn)，受到國(guó)內(nèi)外科同行的認(rèn)可，也得到病人的一致認(rèn)可，已在日本及全國(guó)數(shù)十家大型醫(yī)院得到推廣。