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葉偉主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 肝病科 我們知道肝硬化患者有出血風險，有報道觀察肝硬化患者10年，出血率高達55.6%。出血是肝硬化患者的嚴重并發(fā)癥，甚至導致死亡。那么如何評估患者的出血風險有多高，并對不同出血風險的患者開展預防呢？這里做一簡單介紹。評估肝硬化患者的出血風險一般有兩種方法：第一，做胃鏡檢查，觀察食管胃靜脈曲張情況，有報道中重度食管靜脈曲張患者2年出血率約30%，輕度的患者約10%。肝硬化患者視情況，每1-2年行胃鏡檢查一次，評估出血風險。另一種更準確的方法是肝靜脈壓力梯度檢測，這是一種介入微創(chuàng)檢查方法，能夠反映門靜脈壓力從而有效評估出血風險。一般來說，肝靜脈壓力梯度檢測大于12mmHg就提示有出血可能，小于12mmHg則不易出現(xiàn)出血。肝硬化患者的出血是有方法預防的。首先，需要針對引起肝硬化的病因進行治療。如乙型肝炎病毒導致的肝硬化需接受抗乙肝病毒治療，大量飲酒導致的肝硬化需要戒酒等。有效的病因治療能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)肝硬化的進展，從而減輕肝臟門靜脈壓力，使食管胃靜脈曲張破裂出血風險大大降低。其次，已經(jīng)出現(xiàn)中重度食管胃靜脈曲張患者，或者肝靜脈壓力梯度≥12mmHg，可以在醫(yī)師指導下給予β受體阻滯劑治療。最后，肝硬化食管胃靜脈曲張患者還需要做好自我管理，勿飲酒，勿劇烈運動，注意休息，勿食用燒餅、油條、鍋巴等較硬且油膩的食物，平素以軟食、高蛋白低脂飲食為主，食物在口腔充分咀嚼后再下咽。2022年05月23日
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張蓉副主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 消化內(nèi)科 老趙患有乙肝肝硬化病史多年了，最近反復的嘔血、黑便，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血，每次經(jīng)保守治療出血停止，但仍反復出血。在家人的陪同下來到西安交通大學大學附屬胸科醫(yī)院消化中心，消化中心張蓉副主任在了解了老趙的病史后，經(jīng)過充分的術(shù)前討論、完善的術(shù)前準備，張蓉副主任為患者行急診胃鏡檢查，內(nèi)鏡下可見食管多條藍紫色串珠樣曲張靜脈，紅征（+），為他實施了食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療，經(jīng)過治療，老趙的病情轉(zhuǎn)危為安。 食管胃靜脈曲張的治療食管胃靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是上消化道出血的第二大病因，屬于臨床常見的危急重癥。EVB多為各種原因所致的肝硬化繼而造成門脈系統(tǒng)壓力升高所致。由于我國是肝病大國，尤其是病毒性肝炎相關(guān)肝硬化的人群數(shù)量巨大，因此EVB的治療是我國肝病臨床診治中的重要問題。 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic esophageal varix ligation，EVL)橡皮圈套扎術(shù)在治療食管靜脈曲張中是一種簡便、安全、有效、副作用少的方法，具有止血速度快、止血率高、副作用少、安全、病人痛苦小等優(yōu)點，是預防和治療食管靜脈曲張的一種有效方法。通過反復多次套扎可使曲張靜脈消除或明顯變細，降低再出血率，從而降低死亡率。 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)適應(yīng)癥1、食道靜脈曲張出血經(jīng)藥物止血無效者； 2、食道靜脈曲張反復出血，全身狀況差，不能 耐受外科手術(shù)者； 3、擇期預防消化道出血者。 術(shù)后注意事項1、避免暴飲暴食 恢復期的患者在飲食上不宜過量，特別是過量食用粗糙的食物可機械性損傷食管靜脈和胃底靜脈而導致出血。 2、避免飲酒 食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化的并發(fā)癥之一，而酒精中間的代謝產(chǎn)物乙醇對肝臟有直接損害作用，飲酒可加重肝臟的損傷，誘發(fā)出血。 3、禁食辛辣食物 辛辣食品具有強烈的刺激作用，因此在日常生活中，蔥、蒜、胡椒、芥末、辣椒等均應(yīng)少食。 4、限制鈉鹽的攝入 囑患者進食清淡易消化的飲食，每日食物中食鹽含量以不超過5g為宜。 為患者創(chuàng)造安靜、舒適的進食環(huán)境，從而提高患者的食欲 科普時間EVB（食管胃靜脈曲張破裂出血）的治療主要包括以下四個方面：①預防首次出血，即一級預防；②控制急性EVB；③預防再次出血，即二級預防；④積極改善肝臟功能，即病因治療。分做簡述如下。 EVB的一級預防 一級預防主要包括藥物預防（非選擇性β受體阻滯劑，NSSB）和內(nèi)鏡預防。 →無食管靜脈曲張以及輕度食管靜脈曲張但無出血風險：不主張使用NSSB進行預防。 →輕度食管靜脈曲張但出血風險相對較高（Child-Pugh分級為B級、C級或紅色征陽性）:推薦使用NSSB。 →中到重度食管靜脈曲張者：若出血風險較低，首選NSSB預防，若患者對NSSB存在不耐受、有用藥禁忌或用藥依從性差等問題，則可選擇內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVL）進行一級預防；若出血風險高，可選擇NSSB或EVL進行一級預防，二者的預防效果相當。 不推薦使用內(nèi)鏡下硬化劑治療、外科手術(shù)及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）進行EVB的一級預防。NSSB聯(lián)合EVL進行一級預防并未展現(xiàn)出優(yōu)勢且副作用更為突出，因此不推薦二者聯(lián)合用于EVB的一級預防。 目前主張使用NSSB進行胃靜脈曲張出血的一級預防。 急性EVB的控制 急性EVB的處理與急性上消化出血的一般處理原則相同。急性EVB大出血的處理應(yīng)包括糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥、有效控制出血、監(jiān)護生命體征，考慮ICU條件下進行治療。對于急性EVB少量出血，生命體征穩(wěn)定的患者，可于普通病房進行治療和觀察。在維護好生命體征的基礎(chǔ)上，可進行藥物、內(nèi)鏡、外科、介入等方面的治療。 在保證急性EVB患者血流動力學及生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，強調(diào)藥物的早期應(yīng)用，包括： ①質(zhì)子泵抑制劑（PPI）類藥物。對于急性EVB大出血的患者，推薦按照“大劑量靜脈用藥-標準劑量靜脈用藥-標準劑量口服用藥”的序貫治療策略。一般情況下，PPI為40~80 mg/d，靜脈滴注，對于難控制的EVB出血患者，可使用按8 mg/h持續(xù)靜脈給藥。早期PPI的應(yīng)用不僅有效提高了出血的控制率，降低再出血風險，同時也可減少EVL后產(chǎn)生的局部潰瘍等并發(fā)癥。 ②降低門脈壓力藥物。主要包括血管加壓素及其類似物（特利加壓素）、十四肽生長抑素及其類似物（奧曲肽）。目前已有充分的臨床循證醫(yī)學證據(jù)表明，針對肝硬化EVB患者，在內(nèi)鏡檢查前及時應(yīng)用降低門靜脈壓力的藥物，可有效控制EVB急性出血，且上述不同藥物在對EVB的控制率、再出血率等方面實際效果相當，均可作為一線治療方法。同時，降低門脈壓力壓力的藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療，可顯著提高內(nèi)鏡治療安全性和療效，減少近期再出血。 ③抗生素?？股乜山档虴VB再出血率及出血相關(guān)病死率，可作為肝硬化急性EVB出血的輔助治療。常規(guī)首選頭孢三代類抗生素，若存在過敏，則可選擇喹諾酮類抗生素。 對于藥物治療失敗者或在患者生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)早期實施內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡下治療主要包括EVL、硬化劑注射治療（EIS）、鉗夾法或組織黏合劑注射治療。 EVL的適應(yīng)證包括：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張再發(fā)急性出血；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。LDRF分型D1.0-D2.0曲張靜脈適用。 EIS的適應(yīng)證與EVL基本一致，且在不適宜行EVL時可作為另一治療選擇以供選擇。對于難治性靜脈曲張出血，且無法采用其他治療措施時，內(nèi)鏡下覆膜食管支架可作為挽救治療的手段，具有一定的效果。 TIPS可作為藥物、內(nèi)鏡治療失敗患者的挽救治療措施。此外，對于存在高風險治療失敗的患者（Child-Pugh評分＜14的C級患者；Child-Pugh為B級合并活動性出血；食管靜脈曲張大出血常規(guī)藥物及內(nèi)鏡下治療效果不佳；終末期肝病等待肝移植期間發(fā)生出血等），強調(diào)應(yīng)早期行TIPS治療。 外科手術(shù)僅作為藥物和內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療措施之一，而且目前尚無證據(jù)支持外科手術(shù)可作為TIPS治療失敗的挽救治療。 EVB的二級預防 與一級預防相似，EVB的二級預防也包括藥物、內(nèi)鏡、介入、外科手術(shù)等手段。既往有肝硬化EVB史或急性食管胃靜脈曲張出血5天后，均需要進行二級預防。 未接受一級預防的患者，可選擇NSSB或內(nèi)鏡單獨治療或二者聯(lián)合治療進行二級預防。對于已接受NSSB進行一級預防應(yīng)答不佳或用藥不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療。TIPS、外科手術(shù)可作為Child-Pugh分級為A/B級患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療，TIPS應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架。對于肝硬化合并頑固性腹水者，禁用NSSB。 原發(fā)病的治療 EVB的治療是一個綜合性的系統(tǒng)治療過程，不但要“治標”，更要“治本”，而“治本”就要求對導致肝硬化的原發(fā)病進行針對性治療。目前已知的引起肝硬化的病因主要包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病、酒精性肝病等，應(yīng)重視對原發(fā)疾病的治療（如抗病毒、緩解膽汁淤積、減輕肝臟炎癥等），防止代償期肝硬化進展為失代償期，降低失代償期肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生率，力爭實現(xiàn)肝纖維化和肝硬化的逆轉(zhuǎn)。 西安市胸科醫(yī)院 陜西省西安市長安區(qū)航天大道與65國道交叉口東330米 張蓉 副主任 西安交通大學附屬胸科醫(yī)院消化中心副主任，副主任醫(yī)師。空軍軍醫(yī)大學醫(yī)學碩士，原唐都醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師。 擅長：消化系統(tǒng)常見疾病診治，包括消化道早癌的診斷與治療、炎癥性腸病、功能性胃腸病、HP感染與相關(guān)胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 臨床能力：熟練掌握胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡及多種內(nèi)鏡下治療技術(shù)，如 1.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）2.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）3.內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)（ESE） 4.內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（EFR） 5.內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER） 6. 內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）7.內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準斷流術(shù)（ESVD）8、透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）9、消化道支架植入術(shù)等。 學術(shù)任職：陜西省保健協(xié)會早癌篩查委員會消化專業(yè)秘書兼委員、 陜西省抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會早癌學組委員、陜西省預防醫(yī)學會消化病預防專業(yè)委員會委員、陜西省國際交流促進會消化專業(yè)委員，陜西省抗癌協(xié)會第一屆腫瘤人工智能與機器人診療專業(yè)委員會委員。2021年07月27日1389
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