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陸清聲主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 血管外科 我們看上面的圖片，一個是前美國女排運動員海曼，她在比賽場上突然發(fā)生主動脈夾層，結(jié)果不治身亡，還有一位是我國運動員，前男排國家隊的主力二傳朱剛，他在一個訓(xùn)練場上突然發(fā)生了主動脈夾層，結(jié)果也是醫(yī)治無效。奪走海曼和朱剛生命的元兇是什么呢？就是本篇為大家介紹的主動脈夾層。什么叫主動脈夾層，它是指主動脈的內(nèi)膜或中膜出現(xiàn)了裂口，血液從主動脈的裂口進入到主動脈的中膜，把中膜完全撕開，再沿著主動脈長軸方向擴展，形成了主動脈真腔、假腔兩個腔的病理性改變。主動脈分為內(nèi)膜、中膜和外膜，中膜被撕開以后，內(nèi)膜會向里偏，整個內(nèi)膜和中膜層就會被撕成一個假腔，假腔不斷擴大，真腔、假腔和裂口就形成了夾層。如果假腔進一步擴大，最后整個外膜破裂，發(fā)生主動脈出血，會導(dǎo)致病人死亡。從升主動脈、主動脈弓到降主動脈都可能會形成主動脈夾層。我們把發(fā)生升主動脈和降主動脈的主動脈夾層叫做Stanford A型，大家可以看到照片上的藍色部分，表示它已經(jīng)發(fā)生夾層了。從外膜看，里面全是一包血。A型夾層的死亡率非常高，如果升主動脈沒有，只有降主動脈有夾層，這種夾層叫做Stanford B型，B型夾層的死亡率相對低一點。主動脈夾層發(fā)生以后，在72小時之內(nèi)的叫做超急性期，兩周之內(nèi)的就叫做急性期，在這兩個時期死亡率是非常高的。夾層發(fā)生兩周以后到兩個月的，叫做亞急性期，兩個月以上的叫慢性期。慢性期的主動脈夾層死亡率低一點。急性期主動脈夾層的死亡率與其夾層分型有關(guān)，A型夾層患者在每一個小時里死亡率就達到1%，也就是說未手術(shù)的患者48小時內(nèi)的死亡率可以達到50%左右，兩周內(nèi)的死亡率可以達到75%。B型夾層患者在未救治、沒有手術(shù)的情況下，患者的在院死亡率是小于9%的。但是總的來說，無論是A型夾層還是B型夾層，全球統(tǒng)計總的死亡率仍然高達27%。海曼和朱剛就是A型夾層患者，夾層破裂時沒有時間給他們搶救，最后不治身亡。主動脈夾層的致死原因是外膜的破裂導(dǎo)致夾層破裂大出血，如果破裂累及胸腔、腹腔里，出血量是非常大的。如果破裂累及心包，還會出現(xiàn)心包填塞，這時候即使出血量不大也會引起患者死亡。主動脈夾層除了可以導(dǎo)致動脈破裂，還可以引起重要分支動脈夾閉，引起臟器供血不足，也會造成非常致命的危害。冠狀動脈是供應(yīng)心臟血流的，如果冠狀動脈被夾層夾閉掉，會引起患者心梗。人體的主動脈軸上有很多的肋間動脈是供應(yīng)脊髓的，如果這些動脈被夾閉，脊髓缺血就會導(dǎo)致截癱。腸系膜上動脈如果被夾閉掉，會導(dǎo)致患者腸缺血、腸壞死。腎動脈如果被夾閉掉就會導(dǎo)致腎衰等等一系列的危害。那么什么人容易得主動脈夾層，病因又是什么呢？首先是患者主動脈壁薄弱，比如馬凡氏綜合征的患者，他的主動脈壁薄如紙，就容易發(fā)生主動脈夾層。其次是主動脈壁中層囊性退變和動脈粥樣硬化。大家想動脈粥樣硬化怎么會導(dǎo)致主動脈壁薄弱呢？動脈粥樣硬化的血管壁表面上是硬化了，其實很脆，所以也很容易發(fā)生夾層。再有就是大動脈炎、主動脈瘤。主動脈瘤是主動脈擴張，主動脈擴張以后主動脈壁變?nèi)趿?，都可能會發(fā)生夾層。以上是主動脈壁的內(nèi)因。外因是高血壓，其中包括不可控的高血壓，血壓可以高達180-200mmHg。還有年輕人的高血壓，波動非常厲害，一會兒高一會兒低。還有妊娠期高血壓，孕婦得了高血壓也有得主動脈夾層的，這時候救治更困難。像天氣突然轉(zhuǎn)冷，人的血管會收縮，也會出現(xiàn)血壓高的情況，這時候送到急診來的主動脈夾層患者就會多。有些患者情緒激動，比如打麻將贏了、炒股票輸了、家里吵架等情緒激動情況下，就會導(dǎo)致血壓波動，也會導(dǎo)致夾層發(fā)生。外傷也會導(dǎo)致主動脈夾層，比如車禍、擠壓傷或者高空墜落、運動傷，特別是像排球運動員這種過伸過屈地活動，如果準備工作沒有做好，或者普通人去做這些運動，就可能會引起主動脈扭曲，導(dǎo)致主動脈的撕裂。發(fā)生了主動脈夾層以后病人有什么表現(xiàn)？95%以上的病人是有非常明顯的疼痛。這種疼痛是突發(fā)性的，而且持續(xù)幾個小時甚至幾天，并且難以緩解。我們把人類感受得人疼痛從0-10分級的話，主動脈夾層的疼痛往往是10級。這種疼痛是撕裂樣的，像主動脈被裂一樣的疼痛。疼痛可以沿著撕裂的部位而遷移，開始是前胸，然后到了頸部，再后來到了后背，最后到了腰部、腹部。疼痛時患者會有一種瀕死感，會出冷汗、心跳加快。這種情況下，主動脈夾層如何診斷呢？主動脈夾層的疼痛與冠心病的心絞痛很容易混淆，大家首先想到的不是夾層而是冠心病，所以很容易誤診。特別是到了醫(yī)院做了心電圖發(fā)現(xiàn)不是冠心病，心肌沒有缺血為什么還會痛，要想到可能是主動脈夾層。有的時候即使診斷了冠心病，但也有可能是主動脈夾層夾閉了冠狀動脈導(dǎo)致的心肌缺血。所以即使診斷冠心病，仍然要長一個心眼，排除主動脈夾層。要排除主動脈夾層，確診就是靠增強CT或者CTA，只有增強CT和CTA能明確表示到底有沒有夾層，以及夾層在哪里。患者有時候做心臟彩超也會偶爾發(fā)現(xiàn)主動脈夾層。核磁共振也可以發(fā)現(xiàn)主動脈夾層，但是急診情況下一般不做核磁共振。所以增強CT和CTA是最重要的檢查。診斷為主動脈夾層后，如果是A型夾層的患者，確診后需要立刻進行手術(shù)，分秒必爭，一小時的死亡率就有1%。如果是B型夾層的患者，確診后首先腔內(nèi)治療。當然在圍手術(shù)期，我們還要進行藥物治療，包括使用減慢心率的藥物讓血液對主動脈的沖擊小一點，使用降低血壓的藥物降低對血管壁的壓力，鎮(zhèn)痛治療、鎮(zhèn)靜治療、通便、吸氧等對癥治療也要應(yīng)用。講到手術(shù)治療，A型夾層的患者我們就要做開胸手術(shù)，俗稱“開大刀”。以前B型夾層的患者也要進行開胸手術(shù)。開胸手術(shù)就相當于維修馬路下面的水管，要把路面全部打開，再把新的水管鋪進去。而在人體上進行開胸手術(shù)，就是把胸腔打開，顯露出整個主動脈，再把有問題的血管換掉。A型夾層的大部分患者目前仍然需要做開胸手術(shù)，但是我們有一些好的方法，如使用微創(chuàng)治療放支架，從血管里面把支架放到破口的地方，這個支架是覆膜的，覆膜把裂口堵住以后，夾層就被治愈消失了。微創(chuàng)治療只在大腿根部開一個小口子就可以完成。主動脈夾層是一個容易破裂的大炸彈，我是“拆彈專家”，當然跟電影里的拆彈專家拆真正的炸彈不一樣，我是拆除人體中的主動脈夾層這顆炸彈。雖然有了微創(chuàng)治療方法，我們還是非常希望大家都不要發(fā)生主動脈夾層，因為它很兇險，有些患者送到醫(yī)院來不及搶救就去世了。我們希望大多數(shù)的人不要得病。那么如何預(yù)防主動脈夾層？第一，控制血壓，要定期檢查，有高血壓一定要用藥物長期地控制血壓，讓血壓穩(wěn)定。天氣轉(zhuǎn)冷時要注意保暖，及時增加維持血壓穩(wěn)定的方法。平時大家要控制情緒，不要讓血壓因為情緒變得忽高忽低。第二，減少主動脈壁病變，定期檢查，及時發(fā)現(xiàn)，預(yù)防動脈粥樣硬化，不要抽煙，控制血糖，控制血脂，避免做過伸過屈的這種運動。如果家族中父母、兄弟姐妹有這樣的家族史，要到醫(yī)院檢查有沒有遺傳這個疾病?？偟膩碇v，人體的這顆炸彈并不是沒有預(yù)見性，不可治療，我們這些拆彈專家?guī)湍阒委?，但是大家更要做好預(yù)防，爭取不要發(fā)生主動脈夾層。2021年03月24日
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 想弄清楚主動脈潰瘍，我們先要明白什么是主動脈。主動脈是人體內(nèi)最粗大的一根血管，它位于人體的胸腔和腹腔內(nèi)，心臟泵出的血液首先就進入主動脈當中，再通過主動脈的各個分支動脈給全身器官組織供血。整個主動脈又可以細分為四個部分，升主動脈、主動脈弓、胸降主動脈以及腹主動脈。主動脈壁可分為內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)。這樣講可能還有些抽象，做個簡單的比喻，主動脈在人體內(nèi)就相當于小區(qū)的主輸水管道，負責給各個住戶以及設(shè)施場所供水。現(xiàn)在我們已經(jīng)簡要的了解了主動脈的解剖和作用，下面我們就來聊一聊主動脈的潰瘍。主動脈潰瘍?nèi)Q為：穿透性粥樣硬化性主動脈潰瘍(Penetrating atherosclerotic ulcer, PAU)。其實主動脈潰瘍很像是我們口腔的黏膜潰瘍，在主動脈的內(nèi)膜上出現(xiàn)一個向下的凹陷，這個凹陷可大可小，可深可淺。為什么說他是粥樣硬化性的呢？因為專業(yè)角度上講：主動脈潰瘍PAU是基于主動脈粥樣硬化病變上的小潰瘍不斷的發(fā)展加深最后導(dǎo)致潰瘍穿透主動脈內(nèi)膜，形成的一種局限性的病變，是急性主動脈綜合征的一種。主動脈潰瘍的發(fā)病危險因素有很多，高血壓，糖尿病，吸煙，飲酒及主動脈疾病家族史等等都是可能的。因此對于擁有這些危險因素的人來說，改善生活方式，控制血壓、血糖對于預(yù)防這種疾病的發(fā)生是很重要的。主動脈潰瘍在主動脈全程均可發(fā)病，包括升主動脈、主動脈弓部、降主動脈、腹主動脈。但以降主動脈發(fā)病率最高，常有廣泛的主動脈粥樣硬化。研究資料顯示，主動脈弓部、降主動脈、腹主動脈PAU的比例分別為28(7.2％)、240(61.9％)、120(30.9％)。多見于70歲以上的老年患者、高血壓患者, 早期可無明顯癥狀，PAU穿透內(nèi)膜后，可急性發(fā)作，以胸、背痛常見, 典型的撕裂樣劇痛，可并發(fā)血液外滲、縱隔血腫或心包積血等。部分患者表現(xiàn)為與肌肉骨骼無關(guān)的慢性背痛。雖然它是一種局限性的病變，但就如我前面所說的，潰瘍可大可小，可深可淺，一但主動脈潰瘍出現(xiàn)很大范圍或者較深時，情況就很危險了，可能進一步發(fā)展為主動脈夾層甚至主動脈破裂的可能，一旦主動脈發(fā)生破裂，任何的搶救措施都將于事無補，數(shù)分鐘之內(nèi)病人就會失血死亡。因此一旦出現(xiàn)上述癥狀，建議盡早去綜合醫(yī)院進行相關(guān)檢查，及早發(fā)現(xiàn)存在危險的潰瘍并及時進行對癥的藥物或者手術(shù)治療。2021年03月15日9048
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勵峰主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心血管外科 專家簡介：勵峰，上海市第六人民醫(yī)院心血管外科主任，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，碩士生導(dǎo)師。在心血管外科領(lǐng)域有豐富的理論和臨床經(jīng)驗。在大血管外科、冠脈外科、瓣膜外科和先心病方面都有深厚的功底。善于吸收國內(nèi)外最先進的手術(shù)理論和方法，并有開拓性工作。在上海市率先開展了應(yīng)用乳內(nèi)動脈和橈動脈的搭橋手術(shù)，也率先開展了瓣膜手術(shù)中的射頻消融手術(shù)。尤其在房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉的外科微創(chuàng)封堵手術(shù)上有較深的造詣，其中室間隔缺損的外科封堵手術(shù)在世界上和國內(nèi)都是屬于開創(chuàng)性工作，影響很大。說起心肌梗死知道的人很多但是知道主動脈夾層的人就寥寥了重點是主動脈夾層比心梗更致命48小時內(nèi)死亡率高達50%發(fā)病率很難統(tǒng)計因為真的太快了一瞬間就……可以毫不夸張的說，主動脈夾層是心血管疾病中死亡率最高的疾病，是心血管急診中的急診。究竟什么是動脈夾層？主動脈夾層為什么會有這么大的破壞性呢？本期節(jié)目我們請到了上海著名心血管外科醫(yī)生勵峰，為大家科普沒心梗有名氣，卻比心梗更致命的主動脈夾層。本期嘉賓本期重點簡單來說，當主動脈內(nèi)膜出現(xiàn)破裂時，血管內(nèi)的血液在壓力作用下會經(jīng)破口流入主動脈中層，形成夾層血腫，這時如果及時發(fā)現(xiàn)治療還可以控制，但一旦造成主動脈外膜破裂，人體在幾分鐘內(nèi)就會死亡，致死率極高，被稱為“人體炸彈”。著名心血外科專家勵峰說，其實有時候用不了幾分鐘，是十幾秒……更可恨的是，這么致命的主動脈夾層，隱匿性很高，臨床上容易被誤診和漏診，在血管外科素有“偽裝大師”的稱號。主動脈夾層為什么會有這么大的破壞性呢？這首先要從什么是主動脈說起。一、什么是主動脈？主動脈是人體內(nèi)最粗大的動脈管，從心臟的左心室發(fā)出，向上向右再向下略呈弓狀，再沿脊柱向下行，在胸腔和腹腔內(nèi)分出很多較小的動脈。主動脈承受直接來自心臟泵血的強大壓力（想象一下小型高壓水槍的沖擊力），是向全身各部輸送血液的主要導(dǎo)管，也叫大動脈。和我們城市的供水管道會生銹、會爆管一樣，人的主動脈也有可能破裂。主動脈一旦破裂，患者胸口會感到劇烈撕裂樣疼痛，緊接著心臟、消化道、腎臟等器官就開始“罷工”了，嚴重甚至可以導(dǎo)致死亡。二、主動脈出現(xiàn)夾層，真的有這么可怕？是的，相當可怕。我們先來看一下血管的主要結(jié)構(gòu)。主動脈屬于彈性動脈，主要由三層結(jié)構(gòu)組成，分別是內(nèi)膜、中膜、外膜。從外到內(nèi)來講，外膜主要有輸送的結(jié)締組織構(gòu)成，非常薄，中膜比較厚，彈性纖維可以擴張和回縮血管，內(nèi)膜最薄，但是作用非常強大：比如可以防護一些有害物質(zhì)侵害血管，可以幫助氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)交換，可以分泌有用的物質(zhì)幫助中膜進行收縮和舒張等等。最害怕的是高血糖、高血壓和高血脂，這“三高”長期作用會損壞內(nèi)膜。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國僅主動脈夾層每年新發(fā)病例20萬，其中97.5%的病人因得不到及時有效治療，或死亡或隨時面臨死亡。因此，提前預(yù)防主動脈夾層的出現(xiàn)，以及出現(xiàn)夾層之后血壓的控制，成為重中之重。三、哪些人容易出現(xiàn)主動脈夾層？由于年齡增長等各種原因，主動脈血管壁可出現(xiàn)順應(yīng)性下降，也就是我們常說的血管彈性變差。此時血管內(nèi)的血流對管壁造成的壓力也會增大，從而進一步損傷血管壁，使主動脈血管內(nèi)壁出現(xiàn)破口。血液從破口流入血管壁，最終形成主動脈夾層。誘發(fā)因素有很多，這幾個最常見：一、高血壓。高血壓是發(fā)生主動脈夾層最為重要的危險因素。有文獻報道，50.1%-75.9%的主動脈夾層患者有高血壓病史。中國有3.3億高血壓人群，許多人不知道自己有高血壓，或者是即便知道自己有高血壓也不規(guī)律地治療，認為沒癥狀就可以不吃藥。但他們不知道的是，在血壓的高高低低中，最先受損的就是勞苦功高的主動脈。在各種難以控制的高血壓患病人群中，主動脈夾層的發(fā)病率明顯增高。此外，血壓瞬間飆高，也是出現(xiàn)主動脈夾層的一個重大誘因。想一想，生活中有哪些事情容易引起血壓短時間飆高的？發(fā)怒、提重物、極度興奮、甚至是便秘……二、動脈粥樣硬化。主動脈粥樣硬化患者的硬化斑塊內(nèi)膜發(fā)生破裂時，容易導(dǎo)致主動脈夾層，尤其是長期吸煙、血脂異常、合并糖尿病等疾病的患者。這兩大因素占到了80%。三、血管結(jié)構(gòu)天生異常的人，例如馬凡綜合征，發(fā)生主動脈夾層的風險明顯升高。馬凡綜合征是一種染色體顯性遺傳性疾病，是因為纖維素原基因缺陷導(dǎo)致的，一般具有家族聚集性。馬凡綜合征患者通常手長腳長（身高大多是1米9,甚至2米以上，容易被選為運動員），面部狹長，他們的心血管系統(tǒng)受損，中青年容易發(fā)生心血管疾病。例如上個世紀80年代，世界排壇的超級球星海曼在一次比賽中突然倒在地上，醫(yī)護人員全力搶救仍無法挽回她的生命。事后的尸檢診斷海曼就是死于“馬凡綜合癥”的“主動脈夾層破裂”。2021年02月22日2151
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胡佳主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 專家簡介：胡佳，博士，教授，博士生導(dǎo)師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類復(fù)雜重癥成人心臟外科疾病經(jīng)驗較為豐富，并致力于新技術(shù)的探索和實施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹，擅長微創(chuàng)胸腔鏡瓣膜手術(shù)。1、主動脈有什么作用？心臟泵出來的血通過主動脈及其分支，輸送至全身器官。緊接心臟的主動脈稱為升主動脈，進入胸腔叫胸主動脈，穿過膈肌，進入腹部，就叫腹主動脈。主動脈是人體最粗大的血管，其管壁是由內(nèi)膜、中膜和外膜三層結(jié)構(gòu)組成，保障血液在血管內(nèi)順暢的流動。2、什么是主動脈夾層？主動脈夾層是指由各種原因造成的主動脈內(nèi)膜破裂，血流進入主動脈壁內(nèi)，導(dǎo)致主動脈壁分層，剝離的動脈內(nèi)膜將主動脈分隔形成“真假”兩腔。"真腔”是指主動脈原有的正常腔隙，“假腔”是由異常血流從夾層“入口”沖入主動脈壁，進而在主動壁的更遠端穿出形成“出口”。有的患者沒有出口，形成夾層主動脈瘤。主動脈夾層是非常兇險的疾病，典型癥狀表現(xiàn)為突發(fā)的、胸背部撕裂樣劇痛。夾層一旦破裂，血液就會噴流到血管外，威脅患者生命。3、如何診斷主動脈夾層？臨床上，突然劇烈的胸背部疼痛，且合并高血壓很難控制，心電圖正常，應(yīng)高度懷疑主動脈夾層。立即應(yīng)用藥物穩(wěn)定血壓和心率，然后再去做影像學檢查，比如CTA，可以快速發(fā)現(xiàn)主動脈夾層破口位置，并為下一步治療提供指導(dǎo)。4、A、B型夾層有什么區(qū)別？夾層累及升主動脈，不論破口位置均為 A型；夾層未累及升主動脈則為 B型，夾層累及主動脈弓部，但未累及升主動脈亦為B型。主動脈夾層死亡率較高，特別是A型夾層，死亡率是以小時計算，必須爭分奪秒救治。B型夾層如果穩(wěn)定的話，死亡率相對低一些。5、主動脈夾層如何治療？A型夾層破口位置在升主動脈，絕大部分要做開胸手術(shù)。在體外循環(huán)支持下，把破損的血管拿掉，換一條新的人工管道。術(shù)中可以放一個腹膜支架，把遠端的降主動脈張開。B型夾層破口位置在降主動脈，以微創(chuàng)腔內(nèi)治療為主。首先使用一根很細的導(dǎo)管導(dǎo)絲，從大腿根部的股動脈穿刺進入血管，向心臟方向深入，從主動脈夾層真腔里面通過。再把覆膜支架（人工血管）通過股動脈導(dǎo)上去，準確釋放，把破口覆蓋掉，近端錨定到正常血管的地方，一直延伸到遠端，這就是主動脈B型夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。6、主動脈夾層撕裂的很長，支架也要很長嗎？主動脈夾層撕裂，可能會有多個破口，假如有兩個破口，且距離比較遠，目前的修復(fù)方法是先修復(fù)近端的破口，因為近端破口距心臟近，壓力大，很容易引起夾層破裂。假腔及遠端的破口暫時不修復(fù)。2021年01月13日1572
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 文章轉(zhuǎn)載自：深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院專家簡介：黃智勇，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院血管外科主任，副主任醫(yī)師。在周圍血管疾病診治方面具有豐富經(jīng)驗，可行胸腹主動脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)、人工血管置換術(shù)；動脈瘤及動脈閉塞?。▋?nèi)臟動脈、鎖骨下動脈狹窄、頸動脈狹窄、腎動脈狹窄）的開放手術(shù)及微創(chuàng)介入治療，動脈置管溶栓、取栓治療，靜脈血栓性疾病的外科手術(shù)微創(chuàng)治療，下腔靜脈濾器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微創(chuàng)治療，透析病人自體動靜脈瘺的建立及使用維護。2018年3月29日，羅湖醫(yī)院血管外科黃智勇主任通過微創(chuàng)腔內(nèi)方法成功救治一位日本籍主動脈夾層患者，覆膜支架封堵動脈破口，為患者續(xù)寫生命華章。鏡頭回放 患者是一位54歲的日本商人，既往有高血壓病史。3月28日，患者由日本出發(fā)到深圳出差，當晚在歡迎宴會上飲白酒15杯（約半斤），返回酒店休息后于3月29日晨突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛，休息后未能緩解，隨即向酒店工作人員求助后由酒店工作人員送至羅湖醫(yī)院急診科就診。兇險突發(fā)“血管炸彈” 患者命懸一線到達醫(yī)院時，患者血壓190/100mmHg，心率105次/分，情況危急，急診科予一邊降壓穩(wěn)定心率，一邊安排了全主動脈CTA檢查，證實為胸、腹主動脈夾層（DeBakeyⅢ型），夾層從降主動起始處一直撕裂到腹主動脈右腎動脈開口下緣處。病情嚴重，隨時都有夾層破裂大出血可能，就像身上的炸彈已經(jīng)被點燃，一旦破裂，死亡率近乎100%，命懸一線！患者入院時主動脈CTA化險血管外科立即手術(shù) 成功“拆彈”血管外科黃智勇主任接診后，立即安排患者入院，并給予控制血壓、心率，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等治療，但患者仍有持續(xù)胸背部疼痛，血壓不易控制。黃智勇主任、凌慶主任及其團隊經(jīng)過討論后，認為患者主動脈夾層不穩(wěn)定，隨時有破裂可能，決定立即為患者實施微創(chuàng)介入主動脈夾層覆膜支架植入術(shù)。在患者右大腿根部切開一個4cm小切口，經(jīng)股動脈送入支架、順利釋放，完全封閉夾層第一破口，整個手術(shù)過程順利流暢，用時僅一個半小時。術(shù)后患者胸背部疼痛消失。經(jīng)過血管外科的精心治療后，患者于4月12日出院返回日本?；颊咝g(shù)后康復(fù)與血管外科團隊合照留念并對醫(yī)護人員表示衷心感謝！醫(yī)學講堂：認識主動脈夾層血管外科黃智勇主任介紹：主動脈夾層是一個非常兇險的疾病。動脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，使內(nèi)膜逐步剝離、縱向擴展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。主動脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進行恰當和及時的治療，破裂的機會非常大，死亡率也非常高，約50%的患者發(fā)病后48小時死亡，約90%的患者發(fā)病1月內(nèi)死亡。如果主動脈壁完全撕裂，死亡率可能高達80%，其中50%的患者甚至可能來不及送至醫(yī)院。主動夾層的病因是什么？ 簡單的說，主動脈夾層就是因為主動脈內(nèi)膜撕裂，血液沖入，形成了夾層。其病因有很多種，主要有以下幾種類型：1遺傳性疾病：如有遺傳性結(jié)締組織缺陷的馬凡(Marfan)及埃勒斯-當洛斯(Enler-Danlos)綜合征等，多見于中青年，常致近端夾層。2高血壓：高血壓可引起血流動力學障礙及促進動脈粥樣硬化發(fā)展，為主動脈夾層最重要的易患因素。有70%~90%AD患者伴有血壓升高。約半數(shù)近端型和幾乎全部的遠端型主動脈夾層者有高血壓。3高齡孕婦：妊娠是一個特殊的易發(fā)因素，在40歲前得主動脈夾層的女性中，50%發(fā)生于孕期。典型的是在孕期的后1/3，偶爾也可發(fā)生在產(chǎn)后早期。妊娠后期血容量、心排血量及血壓升高有引起夾層分離的危險。4其他：先天性血管畸形如雙葉主動脈瓣、主動脈縮窄；動脈導(dǎo)管檢查、主動脈內(nèi)球囊泵、冠狀動脈旁路術(shù)及瓣膜置換等醫(yī)源性創(chuàng)傷；而外傷或濫用可卡因、細胞動脈炎引發(fā)者則屬罕見。主動脈夾層有什么癥狀？1.疼痛絕大多數(shù)急性主動脈夾層的患者以嚴重的突發(fā)胸背部疼痛為首發(fā)癥狀，多表現(xiàn)為撕裂樣、針刺樣樣或銳性疼痛，有時甚至會因為夾層撕裂的程度在主動脈的延伸而感到疼痛的移位。2.高血壓大部分患者可伴有高血壓?；颊咭騽⊥炊市菘嗣玻箲]不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低甚至增高。3.心血管癥狀夾層血腫累及主動脈瓣瓣環(huán)或影響瓣葉的支撐時發(fā)生主動脈瓣關(guān)閉不全，可突然在主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風樣雜音，脈壓增寬，急性主動脈瓣反流可引起心力衰竭。脈壓改變，一般見于勁、肱或股動脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反主動脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源?？捎行陌Σ烈?，胸腔積液。4.臟器和肢體缺血表現(xiàn)夾層累及內(nèi)臟動脈、肢體動脈及脊髓供血時可出現(xiàn)相應(yīng)臟器組織缺血表現(xiàn)，腎臟缺血、下肢缺血或截癱等神經(jīng)癥狀。主動脈夾層的診斷凡在急診室出現(xiàn)急性胸背部疼痛合并典型的高血壓，都應(yīng)考慮到主動脈夾層的可能。在排除急性心肌梗塞的同時，應(yīng)該開始著手主動脈夾層的診斷。主動脈夾層的治療一旦疑及或診為本病，即應(yīng)住院監(jiān)護治療。治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動脈壓。配合鎮(zhèn)靜、止痛藥物可以更有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。對于無手術(shù)禁忌證的不穩(wěn)定患者按手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)盡早采取相應(yīng)的介入或外科手術(shù)治療，必要時采取聯(lián)合治療，及早封閉破口，穩(wěn)定主動脈結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥發(fā)生。對緩慢發(fā)展的及遠端主動脈夾層，可以繼續(xù)內(nèi)科治療。保持收縮壓于13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～75次/min。2020年12月24日2126
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 主動脈夾層是一個非常嚴重的疾病。主動脈夾層就是主動脈長期高血壓、血壓控制不好的情況下，主動脈受到血流的長期的嚴重的沖擊造成的主動脈內(nèi)皮的損傷、內(nèi)皮撕裂，血液從內(nèi)皮以下貫穿到血管壁中造成了一個血管壁的也就造成了一個假腔，真的主動脈管腔尤其血管壁血腫以后把真腔就給堵塞甚至閉塞了，造成了一個夾層的遠端一個供血不足的表現(xiàn)就是主動脈夾層。 1.動脈夾層是什么??？誘因是什么？ 主動脈夾層，在臨床中是一個非常兇險的疾病。正常的血管，它是分成三層膜，分別叫做內(nèi)膜、中膜和外膜，就是血管它會有一定的厚度，而正常人他三層是緊挨著的，但是對于動脈硬化或者長期高血壓的患者，就會引起中膜增厚內(nèi)膜的變薄，在反復(fù)高強度的動脈搏動之下，血管疲勞性的這種蛻變，就會造成內(nèi)膜的撕裂，然后就會造成內(nèi)膜和中膜的分離，正常它是貼在一塊，就主動脈夾層內(nèi)膜和中膜就分開了，然后血液就順著內(nèi)膜的破口，然后流到內(nèi)膜和中膜之間，就形成了動脈夾層。 主動脈夾層的臨床特征：主動脈夾層的首發(fā)癥狀主要是患者常感覺胸部、背部或者延及腹部持續(xù)性、無法忍受的“撕裂樣”或“刀割樣”的劇烈疼痛。常常伴有短暫的虛脫、昏迷、失明、一側(cè)肢體喪失知覺或者活動能力。劇烈疼痛之初，多數(shù)患者呈現(xiàn)血壓正常或者高血壓的狀態(tài)。 若主動脈夾層未得到及時、有效的治療，可發(fā)生各種系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥，甚至有致命的危險。首先主動脈夾層可破壞主動脈根部及冠狀動脈正常結(jié)構(gòu)或影響心臟功能。引起心力衰竭、心源性休克、急性心肌梗死、惡性心律失常、主動脈破裂、急性心包壓塞一級急性主動脈瓣關(guān)閉不全。 主動脈夾層還可能波及各種重要的分支血管，造成臟器缺血，甚至功能衰竭，通常主動脈夾層常見的誘發(fā)因素包括：高血壓、主動脈縮窄、外傷、動脈粥樣硬化、主動脈瘤、大動脈炎或者其他如妊娠、醫(yī)源性主動脈夾層等。 2.主動脈夾層怎么辦？ 一旦確診有主動脈夾層，那就是說主動脈有撕裂首先要控制血壓，不讓主動脈在血壓能夠?qū)е滤毫鸭又?，第二要控制心率，心率太快了主動脈夾層容易加重，第三大家最常見的一個方法，要做介入，由于主動脈有撕裂，可以用植入支架的方法，從股動脈啊或者從其他的部位放入一個支架，如果這些方法都不能夠解決問題，那么醫(yī)生會建議做這個外科手術(shù)，把主動這個撕裂的主動脈換掉，這是一個比較大的手術(shù)，創(chuàng)傷比較大花錢也比較多，但是也確實是一個非常有用的救命的最后一個辦法，當然藥物治療和這個控制血壓，控制心率等是基礎(chǔ)治療。2020年09月25日3503
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孫科雄副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 心外科 主動脈是人體最粗的血管，從心臟發(fā)出，血流量豐沛。這條血管由3層“膜”貼合構(gòu)成，三層膜之間親密無間，天衣無縫，夾層病人的內(nèi)膜局部破損，血流從破口涌入，在動脈壁內(nèi)形成真、假兩腔。假腔里僅剩的兩層甚至一層膜兜住血液，膜被撐得薄如紙，病人只要咳嗽、活動、情緒激動，就可能造成動脈爆裂，快則兩分鐘內(nèi)即可致人死亡。 有高血壓、高血脂和高血糖的病人是主動脈夾層的高發(fā)人群，而高血壓是其主要因素，血壓控制不佳者尤其容易“中招”。主動脈夾層是心血管外科最常見又最兇險的疾病，特別是天氣寒冷時，人體血管易收縮，加劇高血壓癥狀，主動脈夾層更易發(fā)生。 血流無論在主動脈沿途何處破入動脈壁后，都可以沿著主動脈壁朝向心臟或背離心臟一路撕裂下去。根據(jù)撕裂方向不同，形成不同的夾層范圍，這時會出現(xiàn)兩種情況。 情況一 夾層朝著心臟方向撕裂，出現(xiàn)升主動脈夾層，臨床上稱為A型夾層（Stanford A型）。由于升主動脈與心臟相續(xù)相連，一旦累及心臟可引起災(zāi)難性的致命并發(fā)癥：夾層血流破入心包引起心包填塞（心臟具有彈性的雙層外衣中間充滿血液緊緊包裹住心臟，使其無法跳動）；夾層撕裂至冠狀動脈開口導(dǎo)致急性心梗（破壞給心臟供應(yīng)血液的血管，使心肌細胞缺血壞死無法跳動）；夾層累及主動脈根部，使主動脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致急性心功能衰竭（破壞心臟的排血閥門，使排出的血液大量返流導(dǎo)致心臟泵功能衰竭）。升主動脈夾層本身破裂的風險也相當高。以上任何一種情況都可能引起患者失去搶救機會，在短時間內(nèi)死亡，甚至猝死。 情況二 夾層未向升主動脈進攻，而是僅向下累及降主動脈，臨床上稱為B型夾層（Stanford B型）。由于降主動脈沿路有很多分支動脈，分別供應(yīng)腦、脊髓、腹部內(nèi)臟、下肢等器官，夾層撕裂至相應(yīng)動脈開口可能引起該動脈供血障礙，引起相應(yīng)器官缺血，如腦梗、截癱、腸缺血壞死、腎功能衰竭、下肢缺血等。 急性A型主動脈夾層一經(jīng)確診，如無特殊情況一般均需要急診手術(shù)治療。急性B型主動脈夾層如合并有臟器缺血、經(jīng)藥物治療無法緩解的胸痛、無法控制的高血壓，亦需要盡快接受手術(shù)。其余無合并癥且癥狀穩(wěn)定的急性B型主動脈夾層，可采取保守治療。 如何知道主動脈夾了層？ 急驟的胸背部劇烈疼痛，是主動脈夾層最常見的臨床癥狀。患者常形容為刀割樣、撕裂樣的疼痛。不過主動脈夾層急性發(fā)病時的表現(xiàn)可千變?nèi)f化，甚至常常帶有“不懷好意”的各種假象與迷惑，對患者及家屬的應(yīng)變能力以及醫(yī)生的急診診斷處置水平，都是極大的考驗。 一旦懷疑急性主動脈夾層的診斷，確診檢查主要包括主動脈造影、CT增強血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）。在我國現(xiàn)有醫(yī)療條件下，CTA仍是確診主動脈夾層最常用的檢查手段。因其準備步驟簡單、掃描時間短、成像清晰，在急診情況下，是最方便患者及醫(yī)生的選擇。被檢查者大可不必被CTA檢查中碘對比劑的不良反應(yīng)告知所嚇倒，除非對腎功能衰竭及對其過敏者，這種顯影劑是安全的。在一些主動脈疾病經(jīng)驗豐富的中心，開通有急診主動脈疾病綠色通道，患者到達急診到進入手術(shù)室的時間可以縮短到一小時之內(nèi)。 面對急性主動脈夾層該怎么辦？ 急性主動脈夾層的年發(fā)病率不足每10萬人中5人，并非常見病。高血壓患者應(yīng)規(guī)律監(jiān)測血壓，按醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物，嚴格控制血壓，這其中也包括妊娠期高血壓的孕婦。高血壓可以引起的麻煩（并發(fā)癥）其實非常多，比如腎功能損害、腦梗、冠心病，主動脈夾層只是其中極少見卻兇險的一種?；加旭R凡氏綜合征或其他伴有血管損害的疾病的育齡女性，在備孕時一定要咨詢產(chǎn)科、血管外科專業(yè)醫(yī)師。 當自己或家人發(fā)生急性胸背痛，不要問鄰居，不要電話咨詢，不要百度，即刻呼叫救護車前往附近醫(yī)院急診就診，接受基本檢查、評估和支持治療。如果急診診斷懷疑主動脈夾層，配合醫(yī)生建議，如就診醫(yī)院有條件診治就地診治，如無條件盡快轉(zhuǎn)診至具有專業(yè)血管外科的醫(yī)院就診。2020年02月10日2215
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楊明烽副主任醫(yī)師 東陽市人民醫(yī)院 心臟外科 這兩天我又梳理了我最近診斷的馬凡綜合征病例，就診原因可以分幾類，一突發(fā)主動脈夾層，二主動脈瓣返流、二尖瓣返流導(dǎo)致胸悶，三體檢發(fā)現(xiàn)根部瘤，四家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)。當然我是心血管科醫(yī)生，也許有些病人首次就診原因是眼晶狀體脫位、脊柱側(cè)突等而獲得診斷。在此，我要重點強調(diào)一下青年主動脈夾層的病例，尤其是沒有高血壓的病人，小于40歲罹患主動脈夾層，那么有很大概率，主動脈夾層的病因就是馬凡綜合征。當然并不是說，大于40歲得主動脈夾層，病因就不會是馬凡綜合征，只是年紀越大，是馬凡綜合征的概率越減小。也有一部分青年主動脈夾層患者，病因為其他的。其實在獲得主動脈夾層的診斷時，因為基本上都已經(jīng)做過胸腹部的CT，即使不查看患者本人，僅憑CT圖片也可以發(fā)現(xiàn)馬凡綜合征的特征性表現(xiàn)，比如洋蔥頭樣主動脈根部瘤、胸廓畸形、脊柱側(cè)突、腰骶部硬脊膜囊擴張、髖臼內(nèi)陷等等。只是因為馬凡綜合征相對少見，我前述的這些特征性表現(xiàn)，涉及多個學科，在國內(nèi)的醫(yī)療界，知曉率還偏低，導(dǎo)致大量漏診馬凡綜合征。尤其是腰骶部硬脊膜囊擴張、髖臼內(nèi)陷，這兩個名詞，都是本人2015年自己翻譯的，查詢了國內(nèi)的學術(shù)文章，目前尚沒有專門論述這兩個現(xiàn)象的。2019年12月09日2936
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程力劍副主任醫(yī)師 成都市第三人民醫(yī)院 心臟外科 我（我家這位）怎么就得了主動脈夾層？這是我最常遇到的問題。說句實話，我也不知道為什么您就患了這個病。這倒不是我推諉。其實主動脈夾層的確切致病機制尚不明確，只知道它和某些因素相關(guān)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致主動脈夾層的因素主要分以下幾大類：1.增加主動脈壁張力的因素：比如高血壓，大概有70-80%的主動脈夾層患者都合并高血壓。但是高血壓只是觸發(fā)主動脈夾層的一個因素。為什么這么說？因為高血壓患者這么多，不是個個都得主動脈夾層。還有一部分運動員，比如舉重運動員，瞬間主動脈壁要承受超過300mmHg的壓力，也是主動脈夾層的高發(fā)人群。2.導(dǎo)致主動脈壁結(jié)構(gòu)異常的疾?。鹤畛Ｒ姷木褪沁z傳性結(jié)締組織疾?。罕热珩R凡氏綜合征（Marfan Syndrome）、路易斯—迪茲綜合征（Loeys-Dietz Syndrome）等等。其中馬凡氏綜合征是最常見的。這是一種累及結(jié)締組織的常染色體顯性遺傳病。導(dǎo)致疾病的原因位于第15號染色體。常見的表現(xiàn)包括高度近視、骨骼畸形（手指、腳趾細長，個子很高、脊柱畸形、髖臼內(nèi)陷、雞胸、漏斗胸等等）、肺大皰（自發(fā)性氣胸）等等。當然最嚴重的、危及生命的表現(xiàn)位于心血管：主動脈瘤、主動脈夾層是馬凡綜合征最嚴重的表現(xiàn)。目前研究還發(fā)現(xiàn)大概20多種基因可能與家族性主動脈夾層或主動脈瘤相關(guān)。但是并不是有這些基因，就一定會表現(xiàn)出主動脈瘤和主動脈夾層。這中間的具體機制還在研究中，只是攜帶這些基因的人群發(fā)病率高。而且如何干預(yù)這些致病基因，尚不明確。3．其他一些原因：比如外傷、妊娠（有相當一部分妊娠合并夾層的患者有遺傳性結(jié)締組織疾病或者比較嚴重的妊娠高血壓）等等。主動脈夾層發(fā)病前有征兆嗎？據(jù)我所知，沒有征兆。它都是突然發(fā)病。一發(fā)病癥狀就很重，往往危及生命。那么得了主動脈夾層怎么辦？主動脈夾層分為兩種類型：一種A型，一種B型。A型極其兇險：急性A型主動脈夾層48小時的死亡率約為50%。70%的急性A型夾層患者活不過2周。雖然B型夾層比起A型來要相對溫和，但也有9%左右的患者在急性期死亡。因此一旦發(fā)現(xiàn)主動脈夾層，最好是利用最快速、便捷的交通工具或救護車到當?shù)鼗蛘咧苓叺貐^(qū)最近的有救治能力（能盡快積極治療、手術(shù)）的醫(yī)院就診。好多患者都有疑慮：路上安全嗎？實話說：不安全。但是如果拖延只能加速死亡，延誤救治，還不如趕緊去醫(yī)院，為自己贏得一線生機。手術(shù)的風險大嗎？很大。主動脈夾層手術(shù)是心血管外科手術(shù)里風險最大的手術(shù)。因為主動脈夾層往往累及主動脈和主動脈的各個分支，容易導(dǎo)致全身各處比如：四肢、內(nèi)臟、大腦、脊髓等缺血。很多患者又需要做急診手術(shù)。這些因素導(dǎo)致手術(shù)的難度和風險都成倍增加。但是不做手術(shù)，好多患者尤其是A型夾層患者是沒有存活希望的。做了手術(shù)，其實大多數(shù)患者是能恢復(fù)正常生活的。中國從2002年以后，在孫立忠教授的帶領(lǐng)下，在主動脈夾層的治療方面取得了非常明顯的成就。以孫氏手術(shù)為代表的主動脈夾層外科治療成功救治了大批患者，急診A型夾層的手術(shù)成功率在92%左右，慢性A型夾層患者的手術(shù)成功率在98%左右。年齡大能治嗎？高齡（75歲以上）的確是心血管手術(shù)的獨立危險因素，但是絕不是手術(shù)禁忌。高齡患者如果一般情況好，沒有癱瘓、腦出血、長期慢性疾患導(dǎo)致內(nèi)臟功能衰竭，是有手術(shù)機會的。當然具體情況要到醫(yī)院進行評估。一般主動脈夾層都有什么癥狀？痛！非常痛！最常見的是一種突發(fā)的、非常劇烈的胸痛、背痛，像刀割樣，撕裂樣。而且這種疼痛往往伴有大汗，持續(xù)時間非常長。有的患者有腹痛，有的患者表現(xiàn)出肢體癱瘓，暈厥等等。還有一些患者沒有特別的癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)。我們希望大家能夠通過這篇短文對主動脈夾層有個基本認識。有更多患者能夠得到及時救治。成都市第三人民醫(yī)院心臟大血管外科能開展所有門類的主動脈外科手術(shù)。近年來，在孫立忠教授的指導(dǎo)下，在急性主動脈夾層患者的搶救治療中取得了良好的治療效果。竭誠為廣大患者服務(wù)。2019年09月24日2545
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 近期有朋友來咨詢王醫(yī)生王醫(yī)生來給大家講解一下啊，什么樣的人容易引起這個主動脈夾層，我們都知道，哎，主動脈夾層這個病很危重，哎，主動脈夾層，還有一些高危因素，中國人現(xiàn)在最常見的原因還是這個還是這個動脈粥樣硬化，有高血壓，尤其是血壓控制不好的呃，大多數(shù)人比較偏胖，偏胖的人容易引起這個。 獨家測，呃呃，如果有一個誘因，哎，這個群激動或者勞累或者用力，那這個時候會造成這個動脈內(nèi)膜發(fā)生破裂啊破裂以后血液會到內(nèi)膜和外膜之間形成主動脈夾層啊，如果發(fā)生主動脈夾層一定要盡早的到醫(yī)院進行診治，呃，可能需要完善心臟彩超，還有這個必要CT呃呃，需要外殼。 治療，哎，才有機會挽救生命。2019年05月30日1606
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