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賈衛(wèi)濱主任醫(yī)師 臨清市人民醫(yī)院 心內(nèi)科 病歷摘要 患者，女，64歲，主因“活動性胸悶、氣喘1個月，加重伴胸痛7天”來我院就診。 患者1個月前開始出現(xiàn)反復(fù)胸悶、氣喘，常于活動時發(fā)作，經(jīng)休息可緩解，無胸痛，無心悸，無大汗，無咯血，無發(fā)熱，無盜汗，曾在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室按冠心病輸液治療 (具體用藥不詳)，胸悶、氣喘無明顯好轉(zhuǎn)，7天來，患者胸悶、氣喘加重，伴持續(xù)性胸痛，經(jīng)口服消心痛、阿司匹林腸溶片等藥物無效，為進一步治療來我院。該患者既往體健。體格檢查 Bp 120/80 mm Hg。神志清，精神差?？诖綗o紫紺，雙側(cè)頸靜脈充盈。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心濁音界無明顯擴大，心率101次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢輕度水腫。輔助檢查 入院后檢查：心電圖示TV1-V5 倒置，SⅠQⅢTⅢ；胸片檢查示雙肺紋理增多、紊亂，主動脈迂曲、鈣化。入院診斷 冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，心功能Ⅲ級(NYHA分級)入院后給予低分子肝素鈣、單硝酸異山梨酯、腸溶阿司匹林等藥物，抗血小板、改善心肌缺血治療。胸痛癥狀有所緩解。入院第三天，輔助檢查結(jié)果回報：心肌酶正常范圍。血氣分析示氧分壓(PO2)66 mmHg，二氧化碳分壓(PCO2)30.5 mmHg，血氧飽和度(SO2) 94%。肌鈣蛋白I＜0.1 ng/ml。B型利鈉肽(NT-proBNP)1150.3 pg/ml。D-二聚體 1.5 mg/L，明顯升高。血常規(guī)示白細胞4.06×109/L，中性粒細胞百分比51.6%，紅細胞 3.51×1012/L，血紅蛋白 94.3 g/L，紅細胞壓積 41.6%。復(fù)查心電圖提示QⅢTⅢ，SⅠ消失。入院后第4天檢查心臟超聲心電圖，估測肺動脈收縮壓（sPAP）35 mm Hg，左室射血分數(shù)(LVEF)69%,正常范圍，右心室內(nèi)徑正常范圍，未提示室壁節(jié)段性運動不良。入院后第5天，上級醫(yī)師查房，考慮肺栓塞可能性大，建議行CT肺動脈造影(CTPA)檢查。CTPA結(jié)果提示：右肺上下肺動脈及其分支，左肺動脈及其部分分支盈缺損影，提示雙側(cè)肺動脈栓塞。更正診斷為：急性肺栓塞，心功能Ⅲ級(NYHA分級)。遂加用華法林、地高辛、利尿劑口服，住院15天監(jiān)測血國際化標準化比值（INR）2.2，好轉(zhuǎn)出院。急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的患病人群，約占急診內(nèi)科病人的5%～20%，三級醫(yī)院約占20%～30%，也是基層醫(yī)院經(jīng)常遇到的急癥。國外報道急性胸痛3%急診診斷為非心源性胸痛，多數(shù)診斷為心源性胸痛的病人會在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件，而若把預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛則會造成患者不必要的心理壓力和經(jīng)濟損失。胸痛涉及到多個系統(tǒng)，比如，循環(huán)系統(tǒng)疾病可見于冠心病、主動脈夾層等，呼吸系統(tǒng)疾病可見于肺栓塞、張力性氣胸、肺癌等，消化系統(tǒng)疾病可見于胃食道返流、食道炎等，神經(jīng)系統(tǒng)疾病可見于肋間神經(jīng)痛等，骨骼肌肉系統(tǒng)疾病可見于胸外傷等（圖1）。在各種胸痛中需要格外關(guān)注并迅速判斷的是高危的胸痛患者，包括急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸等患者。 圖1：與胸痛有關(guān)的相關(guān)病因以下是針對幾種常見的危急重癥胸痛應(yīng)采取的基本診療措施： 一、急性冠脈綜合征20分鐘確診步驟急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死(STEMI)。對于懷疑ACS患者，應(yīng)該在患者到達急診室10分鐘內(nèi)完成初步評價。20分鐘確立診斷：首先獲取病史、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標記物檢測，將這些結(jié)果結(jié)合起來，判斷患者是否確定有ACS。對于懷疑ACS，而其最初12導(dǎo)致心電圖和心臟標記物水平正常的患者，15分鐘復(fù)查ECG，癥狀發(fā)作后6小時，可再次做心臟標記物檢查。診斷ST段抬高心肌梗死應(yīng)滿足下列標準中的兩項或兩項以上：典型胸痛（心絞痛）持續(xù)時間20分鐘以上；心電圖兩個或兩個以上相連導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高并且有動態(tài)變化；心肌壞死的生化標記物（CK、CK-MB、肌鈣蛋白等）升高伴動態(tài)演變。診斷一旦確診，早期再灌注治療是改善心室功能和提高生存率的關(guān)鍵。治療的目標是在數(shù)小時內(nèi)開通閉塞的冠狀動脈，實現(xiàn)和維持心肌水平的血流再灌注。非ST段抬高的急性冠脈綜合征治療的目的是在數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)穩(wěn)定已破裂的斑塊病變，使破裂的斑塊逐漸愈合，變成穩(wěn)定病變，處理危險因素（如高血壓、高血脂、吸煙和糖尿?。乐惯M一步發(fā)生斑塊破裂。根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌損傷標記物（cTnT、cTnl或CK-MB）測定，可以作為診斷不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死的重要參考依據(jù)。對于強化治療基礎(chǔ)上仍缺血發(fā)作、肌鈣蛋白升高、ST段壓低、胸痛時伴有心功能不全癥狀或體征、負荷試驗陽性、心臟超聲心動圖顯示左室射血分數(shù)（LVEF）＜0.40、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)性室性心動過速、6個月內(nèi)心臟介入手術(shù)（PCI）和心臟搭橋手術(shù)（CABG）術(shù)后等高?；颊邞?yīng)該采用早期介入干預(yù)策略。同時，對不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死也應(yīng)該早期給予強化的他汀類治療，并進行冠心病的二級預(yù)防，急性冠脈綜合征確診流程可參照圖2。 圖2：急性冠脈綜合征確診流程二、主動脈夾層借助CT掃描可確診主動脈夾層是指主動脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)撕裂口進入主動脈壁，使中層從外膜剝離，死亡率很高。臨床上常表現(xiàn)為撕裂樣疼痛，且有血管迷走樣反應(yīng)，如休克。有時夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動脈相關(guān)，如腦卒中、心肌梗死或小腸梗死，到脊髓的血供受影響可引起下肢輕癱或截癱，肢體缺血，這些表現(xiàn)類似動脈栓塞。主動脈CT掃描等影像學(xué)檢查可以確立診斷。主動脈夾層診斷一旦確立，應(yīng)盡早開始藥物治療：積極給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療；迅速控制血壓，通常聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉和β-受體阻滯劑，目標是將血壓降到能維持足夠的腦、心、腎的血流灌注的最低血壓水平；控制心率和減慢左室收縮的速率，通常使用β-受體阻滯劑。此外，所有主動脈近端的急性夾層撕裂均有手術(shù)指證，應(yīng)該盡早執(zhí)行手術(shù)。三、 肺栓塞特異性心電圖表現(xiàn)有助于診斷急性肺動脈血栓栓塞（PE）首發(fā)表現(xiàn)為低氧血癥。較大面積肺栓塞常見的臨床表現(xiàn)有嚴重的呼吸困難，呼吸增快，胸痛，發(fā)紺，低氧血癥甚至出現(xiàn)昏厥。肺栓塞急性期發(fā)病率、誤診率及病死率均較高，發(fā)病1小時內(nèi)猝死11%，總死亡率為32%。當(dāng)懷疑急性肺栓塞時要及時做心電圖，典型表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ（發(fā)生率為25.9%～37.1%），在臨床上呈現(xiàn)的多是SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ及SⅠQⅢTⅢ中的1種或幾種表現(xiàn)，多伴有動態(tài)改變。但更常見的是常常不被發(fā)現(xiàn)的右心室勞損的征象，如V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置、新出現(xiàn)的不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，連同SⅠQⅢTⅢ及各組合表現(xiàn)是提示肺栓塞存在的有意義心電圖指標。同時應(yīng)抽血查D-二聚體，做二維超聲心動圖和肺增強螺旋CT等檢查。應(yīng)注意，心電圖是一把“雙刃劍”，運用的恰當(dāng)有助于診斷，運用不恰當(dāng)反而成為誤診的工具。本文開頭介紹以胸痛為首要表現(xiàn)的病例即具有PE典型的心電圖表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，兩次被誤診為冠心病，應(yīng)吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。大塊肺栓塞，有血流動力學(xué)不穩(wěn)定可以考慮溶栓、外科手術(shù)取栓或者介入導(dǎo)管碎栓。對于經(jīng)過抗凝治療仍反復(fù)出現(xiàn)栓塞或者有抗凝禁忌，并明確存在下肢深靜脈血栓（DVT）的患者，可以考慮安裝下腔靜脈濾器。常規(guī)的PE診斷及處理步驟可參照圖3。圖3：對懷疑高風(fēng)險PE（如伴有休克或低血壓）的患者的建議診斷規(guī)則，*如果患者病危只能做床旁診斷檢查，可考慮不立即進行CT檢查，#經(jīng)食道超聲心動圖可在大部分有右室超負荷和PE的患者中檢出肺動脈血栓，并最終在螺旋CT檢查中得到證實;DVT證實和床旁心臟超聲也有助于診斷。四、張力性氣胸臨床癥狀較典型張力性氣胸又稱高壓性氣胸,通常見于銳器傷或既往有嚴重的肺病(如肺氣腫)等原因引起肺大泡破裂后可形成活瓣的患者，空氣“只進不出”，可嚴重危及心肺功能。臨床上患者通常首先出現(xiàn)突發(fā)而劇烈的胸痛，呼吸困難，偶爾有干咳。疼痛可放射至同側(cè)肩部、對側(cè)胸或腹部，可類似于急性冠脈綜合征或急腹癥。體征可以出現(xiàn)叩診胸部鼓音，觸覺語顫減弱或消失，患側(cè)呼吸運動減弱?？v膈移位可表現(xiàn)為心臟濁音及心尖搏動移向健側(cè)，呼吸音明顯減低或消失。胸部X線顯示肺外周部分空氣、無肺紋理則可以確診。治療上應(yīng)迅速排出空氣是挽救生命的措施。核心提示：1、如病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指證，不論其為何種病因，均屬危重狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護、建立靜脈輸液通道，開通醫(yī)院綠色通道。2、只要遇到胸痛患者，首先想到需要排除這些危急重癥情況：急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等。心電圖是胸痛病人的常規(guī)檢查2014年09月26日
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劉筠主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 心外科 主動脈夾層動脈瘤雖然擁有“瘤”的頭銜，其實并非真正的腫瘤，但它破裂致死的兇險程度卻超過了任何腫瘤，是一顆“不定時的炸彈”，死亡率高，極易誤診，真實的發(fā)病率常被低估。隨著我國高血壓病人數(shù)的增加，該病發(fā)病率呈明顯上升趨勢。 1夾層動脈瘤的主要病生理特點 主動脈夾層動脈瘤，也有稱為主動脈內(nèi)膜剝離癥或壁間動脈瘤，是由于不同原因造成主動脈內(nèi)膜破裂，在內(nèi)膜和中外層間有血液通過時的壓力導(dǎo)致大血管縱向剝離，形成雙腔主動脈（double-barrel），或主動脈瘤樣擴張。少數(shù)病人可能沒有 內(nèi)膜破裂而是中層出血形成夾層。 主動脈夾層形成的原因很多，動脈硬化、高血壓、動脈中層囊性壞死、馬凡氏 綜合癥、主動脈縮窄、大動脈炎、外傷及梅毒等。除外傷之外，其病理基礎(chǔ)都是主 動脈中層和平滑肌的改變。 在臨床病例中，西方國家以高血壓為主，既往認為國內(nèi)病例青壯年多為先天性中層發(fā)育不良如馬凡氏綜合癥（一種先天遺傳性疾病，患者身材修長，從事體育運動有一定優(yōu)勢，常在青年時期死于動脈瘤的破裂，又被稱為“運動員殺手”）等，但近年來發(fā)病者動脈硬化、高血壓的比例逐漸增高。 動脈內(nèi)膜撕裂、動脈管壁剝離及血腫在動脈壁中間蔓延擴大至全層是夾層動脈瘤發(fā)病的病理過程。動脈內(nèi)膜的撕裂多見于升主動脈近心端和降主動脈起始部，即左鎖骨下動脈開口遠側(cè)。撕裂的長軸常與主動脈長軸相垂直。內(nèi)膜一旦撕裂，由于血流的順向和逆向沖擊，剝離范圍會逐漸增大，對高血壓患者則更為危險，管壁剝離血腫蔓延多在內(nèi)膜與中層的內(nèi)1/3和外1/3之間發(fā)展，使內(nèi)膜撕裂深達中層，并常止于中層的1/3，夾層血腫順行或逆行蔓延，可破入胸腔、心包導(dǎo)致猝死或心包填 塞致死，或破入主動脈內(nèi)出現(xiàn)第二個開口，形成主動脈內(nèi)的假腔流道。 主動脈夾層動脈瘤根據(jù)發(fā)病的急緩可分為急性和慢性夾層動脈瘤。發(fā)病在2周內(nèi)稱為急性夾層動脈瘤，無急性病史或發(fā)病超過2周以上者屬于慢性夾層動脈瘤。 主動脈起自主動脈環(huán)，沿脊柱偏后，上升部稱升主動脈，至右無名動脈分支橫行至鎖骨下動脈，稱主動脈弓，此后沿脊柱左側(cè)下行稱降主動脈，穿過膈肌進入腹部稱腹主動脈，直達左右髂動脈分支。主動脈弓部重要分支的頭、頸動脈供應(yīng)兩上肢及顱腦部的血流，以無名動脈和左鎖骨下動脈為標志又分為右弓和左弓。降主動脈有多個分支，供應(yīng)脊髓的血液。腹主動脈是腹腔許多臟器血供的分支主干，如左右腎動脈、肝、脾及腸系膜上動脈等。了解主動脈解剖對于認識和理解夾層動脈瘤 的選擇治療極其重要。 夾層動脈瘤根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位的不同有兩種常用分類方法，1955年DeBakey將其分為3型。I型內(nèi)膜撕裂口位于升主動脈或弓部，剝離范圍延伸至弓部和降主動脈可達髂動脈，其中包括破口位于左弓而內(nèi)膜逆行剝離至升主動脈者。II型內(nèi)膜撕裂口同I型而剝離血腫只限于升主動脈和弓部。III型位于主動脈峽部、左鎖骨下動脈遠側(cè)，又根據(jù)夾層是否累及膈下腹主動脈將III型分為IIIa和IIIb。Miller等在臨床實踐中根據(jù)手術(shù)需要將夾層動脈瘤分為Stanford A、B兩型，A型包DeBekay I、II型及破口位于左弓而逆行剝離至升主動脈者；B型指內(nèi)膜撕裂位于主動脈弓峽部而向胸主動脈以下蔓延者。 2 胸主動脈夾層動脈瘤的診斷 早年對于夾層動脈瘤的認識不足，相應(yīng)的檢查手段不多，因而診出率不高，常易與急性心梗相混淆。隨著對心血管病認識的加深，醫(yī)務(wù)工作者對急性夾層動脈瘤的認識水平不斷提高，無創(chuàng)性檢查技術(shù)不斷發(fā)展，其診出率提高，使大部分病人得到早期診斷。 2.1 夾層動脈瘤急性期臨床表現(xiàn) 突發(fā)劇烈的疼痛為發(fā)病時最常見的癥狀，約發(fā)生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割樣，難以忍受。病人表現(xiàn)為煩躁不安，焦慮、恐懼和瀕死感覺，且為持續(xù)性，鎮(zhèn)痛藥物難以緩解。急性期約有1/3的病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗淋漓、四肢皮膚濕冷，脈搏快弱和呼吸急促等休克現(xiàn)象。當(dāng)夾層剝離累及主動脈大的分支或瘤體壓迫周圍組織時可引起各器官相應(yīng)的表現(xiàn)。絕大多數(shù)患者急性主動脈夾層發(fā)病時，出現(xiàn)突發(fā)心前區(qū)、胸背部、腰部或腹部劇烈疼痛，常在做某些突發(fā)動作時出現(xiàn)，如提重物、打球及異常激動時，甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等也可誘發(fā)?；颊呷缒茉诩毙云谛掖?，劇烈疼痛可在幾天后消失或轉(zhuǎn)為隱痛。 當(dāng)DeBekay I、II型夾層剝離累及主動脈瓣時，出現(xiàn)主動脈瓣區(qū)的舒張期或收縮期雜音，主動脈瓣關(guān)閉不全時極易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)心率快，呼吸困難等。夾層剝離累及冠狀動脈時可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夾層剝離破入心包時可迅速發(fā)生心包填塞，導(dǎo)致猝死。當(dāng)發(fā)病數(shù)小時后可出現(xiàn)周圍動脈阻塞現(xiàn)象，可出現(xiàn)頸動脈或肢體動脈搏動強弱不等，嚴重者可發(fā)生肢體缺血壞死。夾層累及主動脈 弓部頭臂動脈，可引起腦供血不足，甚至于昏迷、偏癱等。降主動脈的夾層累及肋間動脈可影響脊髓供血引起截癱。累及腹腔臟器分支則可引起肝供血不足，肝功受損，類急腹癥表現(xiàn)或消化道出血、腎功損害和腎性高血壓等。胸主動脈夾層動脈瘤的體征與實驗室檢查，除外出現(xiàn)上述合并癥一般無特異。目前已有多種無創(chuàng)性檢查應(yīng)用于臨床，可以準確地診斷夾層動脈瘤。 2.2 實驗室檢查 大多數(shù)患者血、尿常規(guī)正常。部分患者發(fā)病急性期可出現(xiàn)白細胞升高，中性粒細胞增加，尿常規(guī)檢查尿蛋白陽性，出現(xiàn)管型及大量紅細胞。 2.3 影像學(xué)檢查 2.3.1 超聲心動圖 該檢查是目前臨床上開展較多的無創(chuàng)性檢查，能夠顯示出瘤體的部位、大小、范圍、搏動以及并發(fā)癥。如合并夾層動脈瘤，超聲心動圖能顯示分離的內(nèi)膜、真腔、假腔以及附壁血栓。如為假性動脈瘤，則可以顯示假性動脈瘤的破口、瘤腔以及附壁血栓?，F(xiàn)在一些有條件的單位逐步推廣應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）診斷主動脈夾層動脈瘤［2］。對于升主動脈夾層動脈瘤的診斷，TEE的敏感性可以高達78.3% ~ 98%，特異性為63% ~ 96%。但對遠端降主動脈瘤的敏感性則大為降低，僅為40%左右［3］。TEE可以觀察夾層內(nèi)膜撕裂的位置、假腔內(nèi)血栓及血流、心包內(nèi)是否存在積液等，并可見真假腔間波動的內(nèi)膜片。由于TEE受到檢查者經(jīng)驗的限制，對于復(fù)查病例缺乏良好的對比，其對胸主動脈瘤以及近段腹主動脈瘤觀察效果好，對腹主動脈及其分支觀察效果不佳。 2.3.2 X線 胸部X線平片后前位和側(cè)位顯示胸部動脈瘤陰影。部分患者在胸 主動脈瘤走行區(qū)域可見鈣化斑點或片狀鈣化陰影，并在透視下顯示擴張性搏動。 2.3.3 CT CT檢查能顯示瘤體的部位、大小及范圍。近年應(yīng)用超高速CT和螺 旋CT用于診斷胸主動脈瘤，進行二維、三維重建可以顯示瘤體與周圍組織的毗鄰，清晰識別頭臂干血管情況，特別是對于降主動脈瘤夾層逆行撕裂累及左側(cè)鎖骨下動脈的患者。檢查一般可在10min內(nèi)完成是CT檢查的優(yōu)勢。其對降主動脈夾層的診斷敏感性為83%~94%，特異性為87%~100%。而對于升主動脈瘤的敏感性小于80%，其主要缺點是不利于撕裂口的位置以及動脈分支血管情況的判斷，對主動脈是否存在返流也不能作出判定［4］。 2.3.4 核磁共振 該檢查是目前快速診斷夾層動脈瘤的重要檢查手段。傳統(tǒng) 核磁共振（MRI）采用心電門控自旋回波T1加權(quán)像，多平面多相位成像。但由于患者呼吸活動的影響，圖像質(zhì)量較差。近年來快速屏氣條件下MRI技術(shù)，克服了以上缺點，有利于主動脈疾病的動態(tài)顯示，特別是主動脈內(nèi)膜撕裂口及其假腔的觀察。研究人員采用真實穩(wěn)態(tài)快速梯度回波掃描技術(shù)、半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波（HASTE）以及三維小角度激發(fā)快速梯度回波序列（3D CE MRAD）等方法對主動脈疾病實施快速診斷［5］。Rrata等報告應(yīng)用非加強影像技術(shù)，依靠三維快速自旋回聲技術(shù)檢查主動脈夾層，結(jié)果顯示主動脈疾病類型可以得到清晰顯現(xiàn)［6］。因而現(xiàn)階段該檢查是診斷主動脈夾層的金標準。 必要時可采用有創(chuàng)檢查，如動脈造影。通過動脈造影可以發(fā)現(xiàn)增大的動脈瘤。如果是夾層動脈瘤，真假腔內(nèi)血流存在差別，因而可以通過顯影劑濃度的差別進行區(qū)別。如果心電圖提示病變可能累及冠脈造成心肌供血不足，可以考慮同時實施冠脈造影。由于過量的顯影劑存在腎毒性，因此近年該檢查在臨床上的使用率有所下降，但對于存在主動脈分支閉塞的患者，該檢查能夠提供有價值的信息。 3主動脈夾層動脈瘤治療方案的選擇 對于急性主動脈夾層動脈瘤，一經(jīng)診斷，應(yīng)立即進行監(jiān)護治療，在嚴密監(jiān)測下采取有效干預(yù)措施，使生命指征穩(wěn)定，包括血壓、心率及心律、中心靜脈壓以及尿排量，并根據(jù)需要測量肺毛細血管楔壓和心排出量。主要治療措施包括鎮(zhèn)痛和降壓，控制內(nèi)膜剝離，血壓一般控制在收縮壓100 ~ 120 mmHg水平，平均壓在60 ~ 70mmHg 。待病情平穩(wěn)后，應(yīng)進行最后診斷，復(fù)查超聲、CT、MRI等，以決定是否需要手術(shù)治療。如果出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，如主動脈破裂的先兆或剝離（心包、心腔積液）、侵及冠狀動脈的先兆（缺血癥狀及心電圖改變），急性主動脈瓣關(guān)閉不全、心包壓塞或損害了生命器官的血循環(huán)等，應(yīng)立即考慮手術(shù)治療。 對于I、II型夾層動脈瘤，特別是合并主動脈關(guān)閉不全者，是外科手術(shù)的適應(yīng)癥。手術(shù)原則是切除內(nèi)膜撕裂的部分主動脈，修復(fù)兩端的剝離內(nèi)膜，用人工血管移 植接通主動脈管道，合并主動脈瓣關(guān)閉不全時，使用人工瓣膜置換主動脈瓣。對于病變廣泛的I型夾層動脈瘤，Borst等1983年首先報告“象鼻”技術(shù)，在行升主動脈及弓部置換的同時另外應(yīng)用一段人工血管將其近端與弓降部吻合，遠端懸浮于降主動脈內(nèi)。II期手術(shù)行降主動脈替換時，只需在常溫下將一段人工血管直接與I期手術(shù)置入的人工血管（即“象鼻”）行端端吻合，即避免了對主動脈弓降部的直接游離，也無須在深低溫停循環(huán)下完成移植血管與主動脈弓的吻合，降低了手術(shù)危險性 。此外，“象鼻”可以使受壓迫的降主動脈真腔張開，壓迫假腔，使得一部分患者假腔內(nèi)形成血栓而無須II期手術(shù)。國內(nèi)孫立忠等已有臨床應(yīng)用的報告［7］。此外，Bentall、Wheat、Cabrol、Robicsek等術(shù)式都有應(yīng)用于治療I型夾層動脈瘤，國內(nèi)孫衍慶、孫立忠等作者均有報告［8, 9］。 對于III型夾層動脈瘤的治療，可采用降主動脈人工血管移植術(shù)，對于相應(yīng)器官受累時，應(yīng)考慮血運重建，如肋間動脈、腎動脈或腸系膜上動脈重建術(shù)。對于破口局限者，孫衍慶等主張采用破口修復(fù)降主動脈成形術(shù)［10］。由于近年無創(chuàng)性診斷技術(shù)的提高，對III型夾層動脈瘤剝離內(nèi)膜可準確定位，血管內(nèi)支架已廣泛用于降主動脈夾層動脈瘤的治療。一般認為只要瘤體距離左鎖骨下動脈超過2cm，動脈瘤本身無過度迂曲，介入通路通暢，假腔較小，就可以考慮采用覆膜支架介入治療 。這種方法可以減輕手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)等對患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激。國外Fattori［11］、Bergeron［12］等均報告血管內(nèi)支架的臨床應(yīng)用結(jié)果，國內(nèi)上海長海醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、上海中山醫(yī)院、浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院、阜外醫(yī)院、安貞醫(yī)院等，均對此技術(shù)進行了嘗試，近期效果良好。 4 夾層動脈瘤手術(shù)中體外循環(huán)技術(shù)及相關(guān)研究 I、II型夾層動脈瘤的手術(shù)治療需要在體外循環(huán)下進行，與常規(guī)心外科的體外循環(huán)比較，夾層動脈瘤的體外循環(huán)要求更高一些，因每個病人情況不盡相同，病變范圍及受累區(qū)域可有很大程度差異。體外循環(huán)方法需要遵循以下原則，一要根據(jù)外科手術(shù)入路和方法選擇，二要始終注意保護重要臟器的功能。 在升主動脈插管時，無論升主動脈或股動脈插管，均有可能誤入夾層，因而在灌注中要嚴密監(jiān)測，及時作出判斷，采取措施，以免導(dǎo)致不可挽救的損失。 在累及主動脈弓部手術(shù)時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護與手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。早在1957年Cooley曾采用經(jīng)頭臂動脈插管選擇性腦灌注，1975年Grieep首先在主動脈弓部動脈瘤手術(shù)中應(yīng)用深低溫停循環(huán)技術(shù)進行腦保護，但由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥及相關(guān)的死亡率仍較高，因而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護方法的探索一直沒有停止。1992年Ueda等報告經(jīng)上腔靜脈逆行灌注腦保護后，國內(nèi)孫衍慶、董培青等將這一技術(shù)應(yīng)用于弓部大血管手術(shù)的腦保護，至今病例已經(jīng)超過60例［13］，國內(nèi)廣東心研所 、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院等都有應(yīng)用。阜外醫(yī)院孫立忠等報告經(jīng)鎖骨下動脈插管進行心肺轉(zhuǎn)流，當(dāng)鎖骨下動脈遠端降主動脈阻斷后直接經(jīng)右鎖骨下動脈選擇性腦灌注，取得了較好的臨床效果［14］。近年來這些腦保護措施在臨床逐步得到推廣，但相關(guān)的基礎(chǔ)研究報道甚少，對于腦保護方法的評價缺乏客觀和公認的標準。國內(nèi)解放軍總醫(yī)院江朝光等在體外模擬研究中，首次采用聚丙烯中空纖維膜模擬毛細血管組成微循環(huán)，通過調(diào)整模型參數(shù)，將體循環(huán)和微循環(huán)有機結(jié)合在一起，模擬仿真血管 流量和壓力波形，發(fā)現(xiàn)體外逆灌模型具有很好的仿真性、實用性和可操作性，是研究器官保護的良好的實驗?zāi)Ｐ停?5］。安貞醫(yī)院董培青、管玉龍等報告在實驗動物中采用眼底血管造影、超聲波探測，腦灌注效果得到了影像學(xué)的證實 ［16］。管玉龍等首次采用激光共聚焦顯微鏡直接檢測活體腦片Ca2+ 熒光強度，證實與單純停循環(huán)相比，逆行灌注腦保護能明顯減輕Ca2+超載，對神經(jīng)細胞起到保護作用［17］。齊弘偉等在實驗動物中對不同的腦保護措施進行綜合比較，證實采用逆行灌 注能夠減輕神經(jīng)元細胞凋亡和死亡的程度［18］。相關(guān)的病理學(xué)和超微學(xué)檢測證實逆行灌注可以減輕停循環(huán)后神經(jīng)細胞的缺血缺氧程度［19］。 國內(nèi)上述相關(guān)基礎(chǔ)研究為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦保護的評價提供了依據(jù)，提高了對腦保護的認識，擴大了手術(shù)適應(yīng)癥，規(guī)范了主動脈弓部手術(shù)的技術(shù)方法，拓展了神經(jīng)內(nèi)外科以及腦血管疾病腦保護的理念。 III型夾層動脈瘤手術(shù)，根據(jù)病變部位及外科手術(shù)者的經(jīng)驗，可采用非轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)流方法。轉(zhuǎn)流技術(shù)包括全心肺轉(zhuǎn)流深低溫停循環(huán)或上下身分別灌注、股動靜脈部分轉(zhuǎn)流、左心轉(zhuǎn)流等。北京安貞醫(yī)院報告在157例III型夾層動脈瘤中采用改良左心轉(zhuǎn)流方法，取得了較好的效果。這樣可以降低全心肺轉(zhuǎn)流及低溫對機體的負面影響，使心、腦、肺、腎及脊髓等重要臟器功能得以保護。對于部分需要長段胸主動脈切除的病例，進行肋間動脈移植有可能預(yù)防術(shù)后脊髓并發(fā)癥的發(fā)生［13］。對于脊髓血運觀察的研究，國外有學(xué)者在術(shù)中根據(jù)運動神經(jīng)元誘發(fā)電位的測定以決定是否進行肋間動脈移植，該方法的臨床推廣價值尚需要進一步實驗證實［20］。 5 主動脈夾層動脈瘤治療進展 由于對夾層動脈瘤這一疾病認識的提高，相應(yīng)的無創(chuàng)性檢查技術(shù)不斷進步，外科技術(shù)改進，介入性治療逐步開展，相關(guān)的麻醉及體外循環(huán)，特別是重要臟器保護研究方面的深入，使得主動脈夾層動脈瘤的治療已經(jīng)邁上了一個新的臺階。Hagan等總結(jié)美國12家醫(yī)療中心1996 ~ 1998年收治464例急性升主動脈夾層動脈瘤的結(jié)果，手術(shù)死亡率為26%，內(nèi)科治療的死亡率為58%。急性降主動脈夾層動脈瘤內(nèi)科治療 死亡率為10.7%，手術(shù)死亡率為31.4%［21］?？偨Y(jié)安貞醫(yī)院1982 ~ 2002年564例胸主動脈瘤手術(shù)治療結(jié)果，其中300例為夾層動脈瘤，結(jié)果顯示升主動脈瘤總死亡率6.8%（25/365），降主動脈瘤總死亡率13.8%（27/195）。國內(nèi)阜外醫(yī)院孫立忠教授總結(jié)1994 ~ 1999年231例主動脈根部替換術(shù)的手術(shù)效果，結(jié)果手術(shù)死亡率為3.03%，急診手術(shù)死亡率則上升至6.81%，術(shù)后隨訪顯示左室舒張末徑由術(shù)前的（68.1 ± 9.4）mm降低至(54.8 ± 8.2)mm［22］。這些結(jié)果與以往文獻報道的胸主動脈瘤超過 20%的死亡率已有了顯著的降低。 在手術(shù)方案的選擇方面，“象鼻”技術(shù)的推廣應(yīng)用是一個巨大的進步，為II期手術(shù)提供了方便，部分患者甚至無需二次手術(shù)。在手術(shù)同時植入支架也在探索之中。 III型動脈瘤介入治療的成功率文獻報道不一，但一般均在90%以上。血管內(nèi)支架減少了傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷，在一些小樣本的臨床應(yīng)用中效果肯定。德國的Brunkwall對文獻報告的642例急慢性夾層動脈瘤采用血管內(nèi)支架的結(jié)果進行分析顯示，死亡率為6.2%，對于急性夾層手術(shù)高危的患者尤其適合應(yīng)用［23］。當(dāng)然降主動脈瘤的介入治療尚處于發(fā)展階段，世界多中心報告以小樣本為多，在介入治療后可能發(fā)生血管內(nèi)支架滲漏、支架移位、一側(cè)肢體麻痹等并發(fā)癥［24］，甚至造成夾層向弓 部及升主動脈逆向剝離［25］。2010年10月20日4924
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