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黃鐵群主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺結(jié)節(jié)其實(shí)早就存在我們的肺上，只是由于近10年特別是近5年得到高度重視。據(jù)統(tǒng)計(jì),全國(guó)有1.2億人檢查出肺結(jié)節(jié),成年人肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率為20%~40%,30~70歲人群中肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率高達(dá)70%.面對(duì)肺結(jié)節(jié),擔(dān)心“癌變”是最大的痛點(diǎn)。1989年首先報(bào)道在肺部CT上磨玻璃樣密度增高影，當(dāng)時(shí)提示炎癥活動(dòng)期的表現(xiàn)。1993年首次系統(tǒng)的定義磨玻璃影（GGO），需要符合4個(gè)條件：密度增高的磨玻璃影；沒(méi)有遮蓋其下的肺血管和支氣管，在高分辨CT上，有較寬的窗寬設(shè)置。1996年首先提出肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺腺癌的一種早期表現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)檢出增多的原因：1.醫(yī)學(xué)影像技術(shù)進(jìn)步，CT分辨率越來(lái)越高，CT的普及，以前查不出來(lái)的結(jié)節(jié)都能被發(fā)現(xiàn)；2.環(huán)境因素，長(zhǎng)期吸煙或二手煙，油煙和粉塵；3.感染因素，新冠感染，流感感染和細(xì)菌支原體感染；4.健康意識(shí)提高，認(rèn)識(shí)到體檢的重要性；5.飲食因素腫瘤仍然是中國(guó)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病、死亡數(shù)持續(xù)上升，每年惡性腫瘤所致的醫(yī)療花費(fèi)超過(guò)2200億。中國(guó)2022年估計(jì)的惡性腫瘤新發(fā)病例和死亡人數(shù)與前幾年相比有所增加。肺癌是中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡的首位原因。發(fā)病前五位的惡性腫瘤為肺癌、結(jié)直腸癌、甲狀腺癌、肝癌、胃癌，死亡前五位的惡性腫瘤為肺癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌。2022年新發(fā)腫瘤482.47萬(wàn)，肺癌106萬(wàn)（2020年81.5萬(wàn)）。一．肺結(jié)節(jié)定義和分類(lèi)肺組織類(lèi)似于海綿，由支氣管和微小的肺泡和血管組成，這些血管起到向身體提供氧氣的作用。肺結(jié)節(jié)就像是一個(gè)鑲嵌在海綿中的圓形或橢圓形異常組織。肺結(jié)節(jié)是指在肺部影像上（肺部CT）出現(xiàn)的各種大小、邊緣清楚或者模糊、直徑小于或者等于3cm的類(lèi)圓形或圓形病灶，肺結(jié)節(jié)在CT掃描上顯示為白色的斑點(diǎn)或白色陰影?？蔀楣铝⑿曰蚨喟l(fā)性，不伴肺不張、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)多無(wú)明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、直徑≤3cm且周?chē)缓瑲夥谓M織包繞的軟組織影。按照數(shù)量分類(lèi)：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)，2個(gè)以上為多發(fā)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)大小分類(lèi)：最大直徑≤5mm為微小結(jié)節(jié)，最大直徑5-10mm為小結(jié)節(jié)，最大直徑11-30mm稱(chēng)為肺結(jié)節(jié)。根據(jù)結(jié)節(jié)密度分類(lèi)：實(shí)性結(jié)節(jié)，病灶密度掩蓋下面的血管和支氣管；亞實(shí)性結(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)節(jié)二．肺結(jié)節(jié)的原因中國(guó)目前肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率為20-40%。90%以上的孤立性肺結(jié)節(jié)為良性，主要由非惡性因素引起，比如：肺結(jié)核、真菌感染、慢性無(wú)菌性炎癥、吸煙等引起的肉芽腫病變。1.環(huán)境污染及日用品的污染：（1）長(zhǎng)期暴露于粉塵中及化學(xué)污染物氯乙烯、氡等環(huán)境中，這些物質(zhì)吸入肺部會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，引起炎癥，炎癥反應(yīng)通過(guò)包裹機(jī)化或者形成肉芽腫的方式形成結(jié)節(jié)（2）經(jīng)常大量使用爽身粉、定妝蜜粉。不安全的爽身粉、定妝蜜粉是用滑石粉為主要原料做成的，滑石粉中常含有“石棉”等雜質(zhì)，易導(dǎo)致癌癥或結(jié)節(jié)的生成。強(qiáng)生爽身粉致癌案件，就與其中滑石粉含有石棉有關(guān)?（3）大量輸液，輸液中有很多小顆粒，這些顆粒經(jīng)過(guò)肺截留下來(lái)，逐漸被包裹機(jī)化或者形成肉芽腫，是結(jié)節(jié)高發(fā)的原因。2.非惡性因素：（1）自身免疫性疾?。喝庋磕[血管炎、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)；（2）良性腫瘤：纖維瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、脂肪瘤；（3）感染：約80%的良性結(jié)節(jié)是由感染性肉芽腫導(dǎo)致的。（4）肺血管異常：海綿血管瘤、肺動(dòng)脈畸形、肺毛細(xì)血管擴(kuò)張。3.惡性病因：（1）原發(fā)性肺癌：腺癌、小細(xì)胞肺癌；（2）轉(zhuǎn)移性腫瘤：乳腺癌、結(jié)腸癌等。三．肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)途徑1.常規(guī)體檢因癥狀發(fā)現(xiàn)：長(zhǎng)期咳嗽、痰中帶血、胸痛，胸悶氣短、聲音嘶啞等還有肺外表現(xiàn)，如杵狀指2.機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)，因其它疾病或者手術(shù)做肺部CT。四．肺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查1.影像檢查肺部CT，可以提供肺結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、密度和邊緣內(nèi)部特征。動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)觀(guān)察：良性病變-短期內(nèi)變化明顯，密度均勻或者變淡，病灶縮小或者消失，迅速增大（在2周內(nèi)），2年以上長(zhǎng)期穩(wěn)定。惡性-直徑增大，在3個(gè)月到24個(gè)月，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成分，結(jié)節(jié)出現(xiàn)分葉、毛刺和胸膜凹陷征。2.AI的應(yīng)用。3.腫瘤標(biāo)記物：胃泌素釋放肽前體，神經(jīng)元特異性烯醇化酶，癌胚抗原，細(xì)胞角蛋白19片段五．肺結(jié)節(jié)的個(gè)體化評(píng)估惡性概率的評(píng)估：根據(jù)年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)直徑、毛刺征、結(jié)節(jié)部位和肺外腫瘤史，使用多因素logistic回歸方法分析。肺結(jié)節(jié)的功能顯像：增強(qiáng)CT、PET-CT，對(duì)于直徑大于8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)可考慮做。循環(huán)異常細(xì)胞是查外周血中帶有腫瘤特異性染色體位點(diǎn)的細(xì)胞。針對(duì)<5mm的肺小結(jié)節(jié)，需要結(jié)合患者有無(wú)高危因素（老年男性，吸煙，腫瘤家族史等），無(wú)高危因素，可不隨訪(fǎng)，若存在有高危因素，建議年度復(fù)查胸部CT。胸部CT首次發(fā)現(xiàn)的肺部炎性陰影的肺小結(jié)節(jié)可以考慮行抗生素治療5-7天、或7-10天，有明顯炎性表現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)陰影抗炎治療可延長(zhǎng)為2周，之后過(guò)1-3個(gè)月再次復(fù)查胸部高分辨CT看看肺部結(jié)節(jié)是否已消失。針對(duì)5-10mm的肺小結(jié)節(jié)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、密度，有無(wú)毛刺、分葉和胸膜牽拉，是否有引流支氣管、血管征及空泡征等綜合判斷肺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)程度，并根據(jù)肺結(jié)節(jié)是低危還是高危，結(jié)合患者有無(wú)高危因素等，最終決定復(fù)查的間隔時(shí)間，因此一定需要在醫(yī)生專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)下進(jìn)行密切隨訪(fǎng)。在肺內(nèi)結(jié)節(jié)隨訪(fǎng)過(guò)程中，大家不用特別擔(dān)心。因?yàn)槟[瘤有自己的生長(zhǎng)特性，隨著時(shí)間它會(huì)慢慢增長(zhǎng)，實(shí)性結(jié)節(jié)倍增時(shí)間為149天，半實(shí)性結(jié)節(jié)則為457天，而磨玻璃結(jié)節(jié)則可長(zhǎng)達(dá)813天。所以即使在首次胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)考慮是“原位癌或微浸潤(rùn)癌“，在3～6個(gè)月的隨訪(fǎng)中，它通常不會(huì)由一個(gè)很早期的腫瘤變成晚期腫瘤或發(fā)生轉(zhuǎn)移，對(duì)疾病的整體預(yù)后并沒(méi)有任何影響。肺結(jié)節(jié)的隨訪(fǎng)建議在同一就診醫(yī)院進(jìn)行密切隨訪(fǎng)，切勿隨意更換醫(yī)院就診，最忌諱的就是每次都換一家醫(yī)院做胸部CT檢查針對(duì)≥10mm的肺結(jié)節(jié)，則應(yīng)該盡早診治，如果不能確診，建議進(jìn)行肺結(jié)節(jié)多學(xué)科會(huì)診（MDT）。所有結(jié)節(jié)中，小于5%的結(jié)節(jié)最終會(huì)發(fā)現(xiàn)是癌癥，但是肺結(jié)節(jié)癌變的風(fēng)險(xiǎn)很大程度上取決于多個(gè)因素。惡性的風(fēng)險(xiǎn)因素：1.患者年齡、性別、種族和家族史和既往病史2.結(jié)節(jié)大小及形態(tài)表現(xiàn)，大結(jié)節(jié)比小結(jié)節(jié)更容易是惡性的，也是決定處理方案的主要因素之一，但大小不是唯一的因素。光滑、圓形結(jié)節(jié)更可能是良性，而“毛刺狀”結(jié)節(jié)，或有不規(guī)則或小葉邊緣的結(jié)節(jié)更可能是惡性。3.吸煙/雪茄/電子煙，相比非吸煙患者，主動(dòng)吸煙人群患癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增高10到35倍，被動(dòng)吸煙（二手煙）影響稍小，但依然是肺癌的危險(xiǎn)因素4.職業(yè)暴露，包括接觸石棉、鈾及鐳等5.結(jié)節(jié)生長(zhǎng)/倍增時(shí)間，癌性肺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)較快，良性結(jié)節(jié)隨時(shí)間推移大小不變。6.肺氣腫及肺纖維化，CT上的肺氣腫和間質(zhì)纖維化表現(xiàn)是肺癌的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素7.結(jié)節(jié)數(shù)目/多發(fā)性結(jié)節(jié)，癌風(fēng)險(xiǎn)隨著結(jié)節(jié)數(shù)量從1枚增加到4枚而增加，但隨著結(jié)節(jié)數(shù)目進(jìn)一步增加則患癌風(fēng)險(xiǎn)反而降低，因?yàn)檫@部分人群多表現(xiàn)為既往的肉芽腫性感染。8.結(jié)節(jié)的位置，肺癌在肺上葉更為常見(jiàn)，右肺更是如此。位于右下葉或左下葉或肺右中葉的結(jié)節(jié)，比位于肺左側(cè)或右上肺葉更不易癌變?？傊谓Y(jié)節(jié)可能是惡性的概率的增加或降低都是相對(duì)而言的，需要綜合考慮多方面因素，并需要通過(guò)影像檢查的結(jié)果對(duì)比肺結(jié)節(jié)在不同時(shí)間的生長(zhǎng)和外觀(guān)等變化。六．肺結(jié)節(jié)的治療原則1.良性肺結(jié)節(jié)以病因治療為主。肺結(jié)節(jié)是由感染引起的，如細(xì)菌感染或真菌感染，針對(duì)性的藥物治療是有效的。肺結(jié)核患者需進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核治療，常用藥物有利福平、異煙肼等；真菌感染則需使用抗真菌藥物，如伊曲康唑等。2.惡性結(jié)節(jié)或者高度懷疑惡性結(jié)節(jié)首選治療方式為外科手術(shù)根治性切除。目前，胸腔鏡手術(shù)是常用的微創(chuàng)手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)心肺等生理功能不能耐受者，可以考慮立體定向放射治療（SBRT）或者消融治療（射頻消融、微波消融和冷凍消融）。七．肺結(jié)節(jié)的預(yù)防1.戒煙吸煙與肺癌的發(fā)生密切相關(guān)，煙草中的有害物質(zhì)會(huì)損傷肺部細(xì)胞，增加肺結(jié)節(jié)和肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。2.合理飲食：多吃蔬菜水果，富含維生素和抗氧化物質(zhì)的食物有助于保護(hù)肺部健康。例如胡蘿卜中的胡蘿卜素、西蘭花中的蘿卜硫素等都具有抗氧化和抗癌作用。3.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)心肺功能，提高身體免疫力。每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑等是比較合適的。4.避免有害物質(zhì)暴露減少接觸石棉、氡氣等致癌物質(zhì)。在工作環(huán)境中，如果存在石棉暴露風(fēng)險(xiǎn)，需采取防護(hù)措施，如佩戴防護(hù)口罩等。氡氣是一種無(wú)色無(wú)味的放射性氣體，在一些地下室或通風(fēng)不良的房屋中可能存在較高濃度，需注意通風(fēng)換氣。5.保持良好的心態(tài)和健康的生活習(xí)慣避免長(zhǎng)時(shí)間愛(ài)生悶氣、性格郁悶或急躁愛(ài)發(fā)脾氣等，保持規(guī)律的作息、均衡的飲食，避免過(guò)度勞累和熬夜，并定期鍛煉，提高機(jī)體的免疫力。6.高危人群定期篩查年齡40歲以上，且吸煙史≥20年以上，每天≥20支以上，戒煙時(shí)間<15年，有腫瘤家族史，特別是有肺癌家族史，既往有肺部疾病史（慢阻肺、彌漫性肺纖維化、肺結(jié)核等），有環(huán)境或者高危職業(yè)暴露史?？傊状瓮ㄟ^(guò)體檢或肺癌篩查項(xiàng)目做胸部CT發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)95%以上都為良性，且良性的肺小結(jié)節(jié)是不需要臨床干預(yù)，更不需要外科手術(shù)處理。很多肺結(jié)節(jié)是歲月留下的瘢痕就像臉上長(zhǎng)了一顆痣是肺部陳舊性改變或者良性結(jié)節(jié)。07月25日
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唐巍峰主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-食管外科 先說(shuō)答案：一般不需要做增強(qiáng)CT原因有三：1.磨玻璃結(jié)節(jié)可能是早期肺癌，也可能是炎癥病變，或者是其他疾病。隨訪(fǎng)一段時(shí)間，部分結(jié)節(jié)會(huì)消失，不必著急做增強(qiáng)CT。2.磨玻璃結(jié)節(jié)如果是早期肺癌，生長(zhǎng)非常緩慢，通常是惰性的，數(shù)年都不長(zhǎng)或者極度緩慢增長(zhǎng)，血供不豐富，也就不存在強(qiáng)化的可能，增強(qiáng)沒(méi)有意義。3.增強(qiáng)CT是用來(lái)看結(jié)節(jié)的血供情況，一般是針對(duì)實(shí)性結(jié)節(jié)或者混雜性結(jié)節(jié)有效，特別是超過(guò)1厘米的結(jié)節(jié)。對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)或者體積特別小的實(shí)性結(jié)節(jié)幾乎無(wú)效。所以磨玻璃結(jié)節(jié)復(fù)查薄層掃描CT就可以了。07月15日239
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余振副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 它這個(gè)結(jié)節(jié)啊，它是其實(shí)右肺上眼外周型的增強(qiáng)CT一般什么時(shí)候做呢？比方說(shuō)結(jié)節(jié)長(zhǎng)在靠近肺門(mén)，我們又想去做手術(shù)，這個(gè)時(shí)候做手術(shù)的時(shí)候不知道這個(gè)肺部的這個(gè)病變和這個(gè)肺門(mén)血管的關(guān)系，我們做增強(qiáng)以后，就能把肺門(mén)的血管把它很清楚的顯示出來(lái)，這是第一個(gè)目的，第二個(gè)目的就是咱們縱膈的淋巴結(jié)啊，和肺的血管靠的也很近，那么縱隔淋巴結(jié)腫大還是不腫大，和這個(gè)肺血管粘連的緊不緊，哎也通過(guò)增強(qiáng)CT區(qū)分一下，建議你不用做增強(qiáng)CT，這樣CT還得打照影鏡，沒(méi)有必要，這種小結(jié)節(jié)就是做平掃CT就行了，如果你消炎藥吃完了以后，你這時(shí)候做平掃CT，結(jié)節(jié)縮小了，那是很高興的一件事，吃了消炎炎以后的結(jié)節(jié)還在那，還得警惕它，因?yàn)閮蓚€(gè)都是混合膜菇的結(jié)節(jié)，其中一個(gè)結(jié)節(jié)啊，當(dāng)然我沒(méi)有辦辦法在我們電腦上面測(cè)量，你這次復(fù)查以后我們就能測(cè)量了，得看大小，因?yàn)榇笮∪绻浅^(guò)8mm，又是混合膜玻璃結(jié)節(jié)啊，真的呀，比較警惕的去觀(guān)察它，但是呢，最后想跟你說(shuō)一個(gè)保底的事呢，就。 就算他要是不好的結(jié)節(jié)，那也是一個(gè)非常小的手術(shù)，住院大概3天左右就處理完了，但是我們現(xiàn)在還提不到手術(shù)的事兒，現(xiàn)在還只是觀(guān)察他。07月13日64
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張祎主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 胸外科 各位朋友，我是胸外科張祎醫(yī)生。今天聊聊肺結(jié)節(jié)。很多人一查出肺結(jié)節(jié)，就慌得不行，以為自己離肺癌不遠(yuǎn)了，其實(shí)大可不必！肺結(jié)節(jié)只是影像學(xué)上的一個(gè)描述性術(shù)語(yǔ)，指的是肺內(nèi)直徑≤3厘米的類(lèi)圓形或不規(guī)則形病變。大多數(shù)肺結(jié)節(jié)都是良性的，像炎癥、結(jié)核、良性腫瘤等都會(huì)形成結(jié)節(jié)，只有少部分可能是肺癌。不過(guò)，即使是小于8毫米的肺結(jié)節(jié)，也并非完全不用擔(dān)心，仍需要重視，定期復(fù)查，觀(guān)察結(jié)節(jié)的變化情況。當(dāng)查出肺結(jié)節(jié)，先別自己嚇自己。醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度等特征來(lái)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。小于8毫米的結(jié)節(jié)，惡性概率相對(duì)較低，通常建議定期隨訪(fǎng)觀(guān)察。大于等于8毫米的結(jié)節(jié)，可能需要進(jìn)一步檢查，如增強(qiáng)CT、PET-CT、穿刺活檢等來(lái)明確性質(zhì)。但具體的檢查和隨訪(fǎng)方案，還是要根據(jù)個(gè)人情況來(lái)定。所以，查出肺結(jié)節(jié)別驚慌，積極配合醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范檢查和隨訪(fǎng)才是正道。記住，肺結(jié)節(jié)≠肺癌，科學(xué)對(duì)待，安心生活。最后，建議大家在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，一定要咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)的胸外科專(zhuān)科醫(yī)生，以獲取最準(zhǔn)確的診斷和治療建議。07月03日140
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劉杰主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 腫瘤中心 ?引言：一枚8mm結(jié)節(jié)的“生死焦慮”??“主任，我這報(bào)告寫(xiě)‘8mm肺結(jié)節(jié)’，是不是要開(kāi)刀了？”今天門(mén)診的張先生緊攥著CT片，眉頭深鎖。這樣的場(chǎng)景每周都在上演——中國(guó)體檢人群肺結(jié)節(jié)檢出率超30%，但僅5%可能惡變?。8mm作為“中等風(fēng)險(xiǎn)”結(jié)節(jié)的分水嶺，最需理性應(yīng)對(duì)。今天，我們從風(fēng)險(xiǎn)、策略到?jīng)Q策，徹底說(shuō)清8mm結(jié)節(jié)的科學(xué)管理！?一、風(fēng)險(xiǎn)解碼：8mm結(jié)節(jié)的“惡變密碼”???1.惡性概率：數(shù)字背后的真相??整體概率?：8mm孤立結(jié)節(jié)的惡性率約6%-28%??（高危人群可達(dá)上限），換言之，?超70%無(wú)需手術(shù)?！?高危人群?（風(fēng)險(xiǎn)翻倍）：吸煙≥20包年（如每天1包×20年）；肺癌家族史（尤其一級(jí)親屬）；職業(yè)暴露（石棉、鈾、氡接觸者）；合并慢阻肺或肺纖維化。?2.影像“危險(xiǎn)信號(hào)”：3個(gè)關(guān)鍵特征?CT報(bào)告若出現(xiàn)以下描述，惡性風(fēng)險(xiǎn)驟升：???核心提示?：部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率是純磨玻璃結(jié)節(jié)的3倍以上?！?二、處理核心：8mm結(jié)節(jié)的“三步?jīng)Q策法”???第一步：分層隨訪(fǎng)——時(shí)間就是偵察兵?根據(jù)《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2024）》：??隨訪(fǎng)黃金法則?：?同一醫(yī)院+同一臺(tái)CT機(jī)對(duì)比，誤差最小！?第二步：精準(zhǔn)診斷——四把“利器”鎖定性質(zhì)??增強(qiáng)CT?：實(shí)性成分強(qiáng)化值>15HU提示惡性；?PET-CT?：適合實(shí)性結(jié)節(jié)，但≤8mm者檢出率低（性?xún)r(jià)比差）；?液體活檢?：循環(huán)染色體異常細(xì)胞（CAC）檢測(cè)，助診疑難結(jié)節(jié)；?穿刺活檢?：位置表淺者適用，準(zhǔn)確率＞90%。?第三步：手術(shù)干預(yù)——認(rèn)準(zhǔn)3個(gè)“紅色警報(bào)”??以下情況需考慮微創(chuàng)手術(shù)：?隨訪(fǎng)增大?：直徑增加≥2mm（如8mm→10mm）；?密度惡化?：磨玻璃轉(zhuǎn)為部分實(shí)性，或?qū)嵭猿煞终急龋?0%；?形態(tài)轉(zhuǎn)危?：新發(fā)毛刺、分葉、血管集束征。?三、微創(chuàng)手術(shù)：8mm結(jié)節(jié)的“精準(zhǔn)拆除術(shù)”???1.哪些人適合微創(chuàng)？??結(jié)節(jié)位置：?靠近胸膜或肺外周?（胸腔鏡易抵達(dá)）；患者狀態(tài)：心肺功能可耐受單肺通氣（術(shù)前需評(píng)估）。?2.三大微創(chuàng)術(shù)式對(duì)比??3.術(shù)后康復(fù)“三個(gè)關(guān)鍵”???呼吸訓(xùn)練?：術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始腹式呼吸，防肺不張；?疼痛管理?：微創(chuàng)手術(shù)疼痛僅為開(kāi)胸的1/3，3天內(nèi)可下床；?復(fù)查節(jié)點(diǎn)?：術(shù)后1年每3個(gè)月CT，后每年1次。?四、患者誤區(qū)破解——主任說(shuō)清3大疑問(wèn)?1.??“8mm不切會(huì)轉(zhuǎn)移？”??→?真相?：惡性結(jié)節(jié)倍增時(shí)間約300-400天，3個(gè)月隨訪(fǎng)不會(huì)耽誤治療！2.??“手術(shù)要切整個(gè)肺葉？”??→?真相?：8mm結(jié)節(jié)僅需亞肺葉切除?（楔形或肺段），保留90%肺功能。3.??“PET-CT陰性就能放心？”??→?警惕?：對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)靈敏度僅50%！隨訪(fǎng)比單次影像更可靠。?結(jié)語(yǔ)：8毫米結(jié)節(jié)的“安心口訣”????“大小非絕對(duì)，形態(tài)定風(fēng)險(xiǎn)；??隨訪(fǎng)抓動(dòng)態(tài)，手術(shù)看三變；??微創(chuàng)解憂(yōu)患，科學(xué)勝焦慮！”????（山東省公共衛(wèi)生臨床中心腫瘤中心主任）???本文依據(jù)?：《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2024）》/FleischnerSociety指南（2024）?注?：本文于好大夫平臺(tái)同步發(fā)布，助力公眾理性應(yīng)對(duì)肺結(jié)節(jié)。個(gè)體化診療方案請(qǐng)線(xiàn)下門(mén)診咨詢(xún)。??主任提醒：8mm結(jié)節(jié)隨訪(fǎng)核心原則純磨玻璃結(jié)節(jié)：3個(gè)月復(fù)查無(wú)變化→每年1次CT部分實(shí)性結(jié)節(jié)：緊盯實(shí)性成分！>5mm或增長(zhǎng)快→微創(chuàng)手術(shù)實(shí)性結(jié)節(jié)：吸煙者每3個(gè)月查，非吸煙者每6個(gè)月查。07月02日60
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的男士帶著自己的體檢報(bào)告過(guò)來(lái)找我看病，他今年三十八歲，參加單位組織的體檢，做了胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)，他想讓我看看自己的肺結(jié)節(jié)應(yīng)該怎么樣處理。因?yàn)樗峁┎涣吮容^清晰的電子版圖像，只能從現(xiàn)有的資料分析。他的肺結(jié)節(jié)位于右肺中葉外側(cè)段胸膜下，直徑三毫米，報(bào)告里描述邊緣較模糊。這樣的肺結(jié)節(jié)定期觀(guān)察就行了，他問(wèn)我多久后復(fù)查？因?yàn)橹八部催^(guò)其他醫(yī)生，其他醫(yī)生告訴他三個(gè)月后復(fù)查就可以。我的體會(huì)是這樣的肺結(jié)節(jié)三個(gè)月后復(fù)查有點(diǎn)兒太近了，沒(méi)有必要這么近就復(fù)查。一般來(lái)說(shuō)，三毫米肺磨玻璃結(jié)節(jié)一年后復(fù)查肯定沒(méi)有問(wèn)題。但如果是初次發(fā)現(xiàn)，又有所擔(dān)心的話(huà)，可以先半年后復(fù)查一下，看看這個(gè)肺結(jié)節(jié)的變化，如果半年后這個(gè)肺結(jié)節(jié)還是比較小，沒(méi)有什么變化，再下次復(fù)查，一年后就可以了。06月27日74
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前幾天，有一位家住天津的女士在線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把她的胸部CT電子圖像和報(bào)告發(fā)給我看。她今年64歲，感覺(jué)最近有些胸悶，于是來(lái)醫(yī)院拍了個(gè)胸部CT。拿到報(bào)告后，她發(fā)現(xiàn)自己肺里有些結(jié)節(jié)，同時(shí)還有淋巴結(jié)的增大，她想讓我看看這種情況是否嚴(yán)重，需不需要做手術(shù)？我仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她肺里邊有多發(fā)的結(jié)節(jié)，同時(shí)雙側(cè)肺門(mén)和縱隔都有增大的淋巴結(jié)。這種情況首先考慮惡性腫瘤嘛？我覺(jué)得雖然不能完全有這種可能，但給我的感覺(jué)，首先考慮結(jié)節(jié)病。結(jié)節(jié)病是一種良性的疾病，如果片子上考慮結(jié)節(jié)病，去看哪個(gè)科最好呢？有的外科醫(yī)生可能會(huì)先做淋巴結(jié)的活檢，證實(shí)是結(jié)節(jié)病之后，再讓去呼吸科看。但就我的體會(huì)，有些呼吸科醫(yī)生對(duì)結(jié)節(jié)病確診不用通過(guò)淋巴結(jié)活檢，而是通過(guò)支氣管鏡活檢加肺泡灌洗測(cè)CD4CD8比值就可以明確診斷。這樣的確診方法比我們外科胸腔鏡活檢動(dòng)靜要小，花費(fèi)要少，所以我的經(jīng)驗(yàn)是如果考慮結(jié)節(jié)病，先讓他們?nèi)ズ粑瓶?，如果呼吸科醫(yī)生確實(shí)沒(méi)法確定，再來(lái)我們這里做胸腔鏡活檢。06月18日78
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 體檢發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)，如果開(kāi)始直徑不大，密度不高，可以先觀(guān)察。在觀(guān)察的過(guò)程中出現(xiàn)了變化，就要找經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生先看一看，是不是需要做手術(shù)。前段時(shí)間，有一位家住內(nèi)蒙古自治區(qū)的女士，在家屬的陪伴下到天津來(lái)找我看病。她今年56歲，兩年前體檢就發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生看過(guò)她體檢的片子，建議她當(dāng)時(shí)先觀(guān)察一下，不著急手術(shù)。她最近一次復(fù)查，發(fā)現(xiàn)這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)起了變化，于是想讓我看看片子，制定后續(xù)治療方案。我仔細(xì)閱讀她帶過(guò)來(lái)的胸部CT，在她的右肺上葉靠近胸膜的地方，有一個(gè)直徑10mm的磨玻璃結(jié)節(jié)。里面有實(shí)性成分，并不是一個(gè)純磨玻璃結(jié)節(jié)，對(duì)比了之前的片子發(fā)現(xiàn)它比之前增大了，密度也升高了，首先考慮惡性腫瘤，建議手術(shù)切除。她在我這里住院完成了手術(shù)，最終的病理顯示就是浸潤(rùn)性肺腺癌。06月11日91
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：前段時(shí)間時(shí)，來(lái)了兩位特殊的患者，他們是夫妻倆，從800公里以外的省外某地來(lái)，丈夫是肝臟疾病科的醫(yī)生，妻子是眼科醫(yī)生，妻子于2016年就查出肺結(jié)節(jié)，隨訪(fǎng)到2025年，現(xiàn)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)生意見(jiàn)不一致：同道所在的某市中心醫(yī)院影像科和胸外科醫(yī)生都建議定期復(fù)查，但該省胸科醫(yī)院的醫(yī)生建議手術(shù)，該省腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生建議可觀(guān)察，也可手術(shù)。按理說(shuō)，肯定是省級(jí)醫(yī)院的更權(quán)威呀，但畢竟意見(jiàn)不一致，到了醫(yī)生自己頭上也是糾結(jié)的，遂在他們自己醫(yī)院某科主任的建議下專(zhuān)程來(lái)杭州找我面診，聽(tīng)聽(tīng)我的意見(jiàn)，以決定到底該不該手術(shù)。我們來(lái)看看她的情況。簡(jiǎn)要病史：患者，女性，檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)9年。沒(méi)有明顯呼吸道癥狀。影像展示與分析：先來(lái)看2016年4月時(shí)的圖像：病灶1：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，微小伴血管進(jìn)入，整體輪廓較清。病灶2：左上葉胸膜下磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，有少許偏實(shí)性成分，似血管穿行，整體輪廓與邊界清楚，表面不光滑。病灶3：左下葉背段小結(jié)節(jié)，混合密度，表面毛糙，有血管穿行，灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓與邊界較為清楚。病灶4：左下葉背段實(shí)性微小結(jié)節(jié)，貼著胸膜，缺乏膨脹感，密度過(guò)高，像良性些。再看2019年7月的影像：病灶1與三年前相仿，仍是淡而純的，輪廓較清。病灶2沒(méi)有明顯進(jìn)展，密度不太純，有小血管穿行，邊緣仍略毛糙。病灶3也與三年前差不多，密度略顯高，進(jìn)展不明顯。病灶4仍是實(shí)性微小結(jié)節(jié)，邊緣平直，缺乏膨脹性，也無(wú)收縮力。再看2025年3月的影像：病灶1似乎整體范圍稍較前增大了點(diǎn)，但密度仍很淡，血管有進(jìn)入但無(wú)灶內(nèi)血管增粗，與胸膜之間仍未完全緊貼上?？紤]肺泡上皮增生可能性較大。冠狀位上清楚顯著整體輪廓清，沒(méi)有明顯實(shí)性成分。矢狀位也也是圓形的，貼葉間裂，沒(méi)有明顯實(shí)性成分。病灶2顯得較前還淡點(diǎn)，但這一是掃描條件有區(qū)別，二是之前是超薄層的，比這次的更薄，所以對(duì)比上略有差異，當(dāng)然不至于認(rèn)定吸收好轉(zhuǎn)。冠狀位顯示病灶有小空泡征，整體輪廓與邊界清，邊緣毛糙不平。矢狀位有毛刺征，灶內(nèi)密度略顯不均，但說(shuō)不上有實(shí)性成分。病灶3也是磨玻璃密度，緊貼斜裂，輪廓與邊界清楚。冠狀位顯示鄰近血管貼著，但腫瘤的成分仍是純磨的，也還很小。矢狀位顯示病灶瘤肺邊界稍糊，整體收縮力不明顯，密度純稍不均，距離葉間裂近。病灶4仍是實(shí)性微小的，而且瘤肺邊界稍糊。再來(lái)看不同時(shí)間段的對(duì)比圖像：我們?nèi)绻堰@四個(gè)病灶都將最明顯的層面放在一起比較，就會(huì)發(fā)現(xiàn)幾乎都沒(méi)有明顯的變化，即使長(zhǎng)達(dá)9年的隨訪(fǎng)！感悟：這位同道的多發(fā)結(jié)節(jié)是不是要考慮早期肺癌？除了病灶4，其他幾處當(dāng)然是要考慮的，因?yàn)殡S訪(fǎng)持續(xù)存在、表面不光滑、有血管穿行或者貼邊、癥狀內(nèi)部密度略顯不均，病灶1密度很淡，考慮肺泡上皮增生或者不典型增生可能性大；病灶2考慮開(kāi)始原位癌可能性較大，但是看2025年的片子的話(huà)不典型增生的可能性也還是會(huì)的；病灶3開(kāi)始考慮像微浸潤(rùn)性腺癌或原位癌可能性大。但是考慮是腫瘤范疇是不是一定要開(kāi)刀？或者有沒(méi)有到了已經(jīng)必定要手術(shù)肝郁切除的程度？這個(gè)與傳統(tǒng)肺癌其實(shí)已經(jīng)大相徑庭。隨訪(fǎng)長(zhǎng)達(dá)9年，病灶幾乎沒(méi)有任何進(jìn)展變化（除了病灶1范圍稍有擴(kuò)大），至少惡性程度肯定不高嘛！本身又是多發(fā)結(jié)節(jié)，隨訪(fǎng)又如此穩(wěn)定，手術(shù)的必要性與緊迫性總歸是不強(qiáng)。我一直強(qiáng)調(diào)：磨玻璃肺癌是否手術(shù)以及風(fēng)險(xiǎn)如何，“隨訪(fǎng)看對(duì)比、單次看影像”。這個(gè)病例隨訪(fǎng)9年對(duì)比沒(méi)有明顯變化、單次影像不管從冠狀位矢狀位或者軸位，雖有惡性影響特征但是沒(méi)有表現(xiàn)出我之前總結(jié)的：范圍明顯擴(kuò)大、密度增加、血管進(jìn)入并異常增粗、鄰近結(jié)構(gòu)受影響，這幾個(gè)特征都不明顯。所以我的想法還是仍然9~12個(gè)月復(fù)查，如果下次復(fù)查時(shí)能夠到杭州市腫瘤醫(yī)院來(lái)做一下靶掃描，有些影像細(xì)節(jié)信息會(huì)更加清楚一些，那是最好的。06月06日240
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