咯血

支氣管鏡檢查，可以“無痛”嗎？傳統(tǒng)的支氣管檢查時采用咽部局部麻醉，患者處于清醒狀態(tài)。當(dāng)支氣管鏡進入氣道容易出現(xiàn)咳嗽、憋氣、惡心等不適感，而且容易產(chǎn)生情緒緊張、恐懼心理，容易導(dǎo)致不愿意檢查或檢查中不能很好配合......那么支氣管鏡檢查，可以“無痛”嗎？其實，“無痛”支氣管鏡檢查早已廣泛應(yīng)用于臨床，該技術(shù)安全、有效而無痛苦。通過麻醉師的參與，讓病人“睡著”后進行，做完后病人清醒，操作過程病人不知道，可避免病人的緊張情緒和不配合，減輕或避免病人的痛苦感，操作者也可以更加細致地觀察，從而快捷準確完成所需操作檢查。在我們病房做過“無痛”支氣管鏡檢查的患者反饋，“檢查結(jié)束了嗎？我覺得就像做了場夢...”與傳統(tǒng)支氣管鏡檢查技術(shù)相比，“無痛”支氣管鏡檢查具有諸多優(yōu)點：1. 麻醉起效迅速，作用時間短，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用及記憶缺失的作用2. 停藥后，患者可很快清醒3. 清醒后無不良記憶，對再次接受操作無恐懼感4. 麻醉狀態(tài)，檢查醫(yī)生可以更加仔細、清楚地檢查病灶，從而快捷準確完成所需操作檢查支氣管鏡檢查常用于以下情況：檢查：1、不明原因的聲音嘶啞、咳嗽、咯血、喘鳴等2、胸部X線或胸部CT提示肺不張、肺部陰影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄及原因未明的胸腔積液等3、胸部手術(shù)前檢查，指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍和估計預(yù)后4、胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂5、肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷6、疑有氣管支氣管瘺治療：1、清理氣道，氣管、支氣管分泌物及血凝塊。對于痰液粘稠或血凝塊，無力可出導(dǎo)致的窒息、呼吸困難、喘憋，氣管鏡檢查可將痰液或血凝塊清理干凈，吸出的痰液還可以做病原學(xué)檢查2、取異物3、內(nèi)鏡下介入治療氣管、支氣管腔內(nèi)阻塞、氣道狹窄等

一個網(wǎng)友在問診平臺咨詢：因肺結(jié)節(jié)行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)后第四天，間斷咳嗽，咳暗紅色和黑色血痰，甚至有少量血塊，因為以前有支氣管擴張，所以比較擔(dān)心，這樣咳血正不正常？需不需要吃藥？肺癌術(shù)后咳血有四種原因：1.術(shù)后正?？妊缃穹谓Y(jié)節(jié)手術(shù)基本都是微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，雖然表面是微創(chuàng)，實際上肺部創(chuàng)傷并不小，部分肺部組織被切除，手術(shù)過程中肺組織的牽拉會引起的機械性損傷；氣管插管也會引起一定的氣道損傷；手術(shù)中會有小的滲血或者術(shù)后肺切緣殘端縫合的正常滲血，術(shù)后這些血液積聚在支氣管腔內(nèi)或者遠端部位，積血達一定量時就會形成血塊，患者通過咳嗽就會把這些血塊排出。通常肺癌微創(chuàng)手術(shù)后，為促進患者肺功能的恢復(fù)，醫(yī)生一般會主動要求患者主動咳嗽排痰，咳嗽有利于患者肺復(fù)張，可以避免術(shù)后患者肺部出現(xiàn)感染。而手術(shù)后支氣管粘膜充血、水腫，導(dǎo)致咳嗽時引起充血的毛細血管破裂，也會出現(xiàn)痰血或者咳血現(xiàn)象。尤其在術(shù)后的一周內(nèi)，如果出現(xiàn)咳嗽伴有少量咳血，咳黑色或暗紅色血塊大部分為正?，F(xiàn)象。術(shù)后前幾天這種現(xiàn)象比較明顯，但會隨著時間慢慢減少直到消失，一般不會超過2周。只要出血量不大， 一般無需特別處理，保守觀察即可。2.術(shù)后肺扭轉(zhuǎn)除了這種正常的少量咳血之外，還有一種情況，就是術(shù)后肺扭轉(zhuǎn)，也會加重咳血癥狀。肺扭轉(zhuǎn)易發(fā)于右肺中葉，因右肺中葉無韌帶固定。除了咳血增加外，病人會表現(xiàn)出持續(xù)性胸痛，逐漸加重，因肺出血，病人會出現(xiàn)血色素下降。一旦確定是肺扭轉(zhuǎn)，肺壞死易發(fā)生全身栓塞、敗血癥等嚴重并發(fā)癥，需要緊急二次手術(shù)。3.術(shù)后繼發(fā)感染此外，如果術(shù)后三天之后不僅咳血增多，而且出現(xiàn)發(fā)熱，尤其是高熱，需要警惕術(shù)后感染的可能，如肺部的感染、傷口的感染或胸腔內(nèi)的感染，需要及時復(fù)查胸部的X片或CT，檢查手術(shù)切口等，治療上需要輔助使用抗生素抗感染治療。4.支氣管擴張伴出血對于既往有支氣管擴張的手術(shù)病人，術(shù)后也要警惕合并支氣管擴張引起的出血，如果咳血以鮮紅色為主，且出血量較多，逐漸增加，要及時到醫(yī)院檢查并使用止血藥物，比如垂體后葉素，大量咯血有引起窒息的危險，藥物治療效果不好時需要氣管鏡或介入下止血。

咯血為臨床常見急癥，即使小量咯血也要引起高度重視，因為小量咯血也可能是致命性大咯血的先兆，大咯血若不經(jīng)治療，死亡率近100%。 引起咯血的原因很多，可以是呼吸系統(tǒng)的疾病，比如肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、急慢性肺部感染、塵肺等，也可以是循環(huán)系統(tǒng)疾病，比如說肺動脈栓塞、心臟瓣膜病變，還可能是全身性疾病引起。 咯血常見的致死因素包括窒息及低血容量性休克，尤其是前者，為咯血最常見的致死原因。影響咯血的危險因素，包括患者的基礎(chǔ)肺功能儲備、咯血的量、咯血的速度及肺內(nèi)滯留的血量等。 目前咯血的臨床治療手段，包括內(nèi)科藥物止血，經(jīng)支氣管動脈介入栓塞止血，支氣管鏡下的壓迫止血以及外科肺葉切除止血。其中選擇性支氣管動脈介入栓塞術(shù)，為咯血最常用治療手段之一，其療效立竿見影且手術(shù)創(chuàng)傷小，尤其適合基礎(chǔ)肺功能較差，年齡大及有過肺葉切除病史的患者。 找到咯血的責(zé)任血管，對其進行栓塞是咯血介入治療的關(guān)鍵。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射影像中心自2013年開始，累計進行支氣管動脈CTA檢查2500多例，累計行支氣管動脈介入栓塞術(shù)數(shù)百例，得到了廣大咯血患者高度認可與肯定。 歡迎有需要的患者前來就診、咨詢，我們將竭誠為您服務(wù)。

到呼吸內(nèi)科門診的病人中，咳血的病人很多，很多人發(fā)現(xiàn)咳血，會非常緊張，那么，咳血是怎么回事呢？首先，先要確定是不是與支氣管與肺相關(guān)的咳血。當(dāng)我們痰中有血絲，或者有一口鮮紅色的血，甚至有很多血時，不一定是咳血，除了支氣管與肺相關(guān)的咳血外，可能還有下列原因。1.鼻腔出血2.牙齦出血3.咽喉部出血4..嘔血5.其它不是咳血，吃了一些東西，類似血的顏色等。排除了上述原因外，我們就需要考慮是不是與支氣管與肺相關(guān)的咳血，這時，首先就要做一個胸部CT。與支氣管與肺相關(guān)的咳血原因很多，下面一一簡單介紹一下：1.支氣管擴張2.肺結(jié)核胸部CT可以看到典型的肺結(jié)核病灶《

垂體后葉素 機制 該藥靜脈注射后3-5 min起效，維持20-30 min，是目前治療咯血最常用、最有效，且起效快的止血藥，享有“內(nèi)科止血鉗”美稱。垂體后葉素含有2種活性成分，一種是縮宮素，一種是血管加壓素又名抗利尿激素，其止血作用主要依賴于血管加壓素，加壓素通過直接興奮肺血管平滑肌，促進肺小動脈及肺循環(huán)毛細血管收縮，從而減少肺血管容量，降低肺循環(huán)阻力，使血管破裂處血小板凝聚形成血栓而止血，直白的解釋是利用加壓素的血管收縮作用而止血。 缺點 因加壓素發(fā)揮止血作用的劑量遠大于其抗利尿作用劑量，發(fā)揮止血效果的同時會增加腎小管對水分的重吸收產(chǎn)生抗利尿作用，但不影響尿鈉的排出，從而會導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。在較高濃度時還能引起血壓升高，也能收縮冠狀血管及子宮平滑肌，故對高血壓、心臟病、妊娠禁用。因此限制了其在臨床的應(yīng)用。 臨床使用技巧 臨床常常會與硝酸酯類等（如硝酸甘油）擴血管藥聯(lián)用，以抵消副作用,并可以增加止血效果。一方面硝酸酯類有擴管作用，擴大血管減少小血管的灌注。使回心血量減少，肺動脈壓下降而利于止血；另一方面減少垂體后葉素因收縮血管可能引起心臟缺血心梗、升壓、頭痛等不良反應(yīng)。但是兩者聯(lián)用需要微泵給藥，不同管路輸入，不建議混合調(diào)配，使用時調(diào)整好給藥速度，必要時心電監(jiān)護，監(jiān)護患者血壓、心率等情況。垂體后葉使用過程中很容易出現(xiàn)低鈉血癥，使用過程密切監(jiān)護電解質(zhì)。 苯妥拉明 機制 酚妥拉明為α受體阻滯劑，有較強的血管擴張作用，能減輕心臟前后負荷，降低動脈壓力及外周阻力，由于血管擴張及強心作用，可使右心房、肺毛細血管楔壓、肺血管阻力及全身血管阻力下降，使肺動、靜脈壓力同時降低而制止咯血。其止血機制主要是通過舒張血管，降低外周阻力而止血，并不會引起血壓升高，所以對于伴有高血壓、肺心病患者更為適宜。 缺點 酚妥拉明會引起血壓降低，反射性引起交感神經(jīng)興奮，引起心率加快，心肌收縮力增強，增加心肌耗氧量。靜脈注射過快可引起心動過速，對于有心律失常、心絞痛的患者需要慎用。 《2020咯血診治專家共識》推薦 垂體后葉素具有收縮支氣管動脈和肺小動脈的作用，使肺內(nèi)血流量減少，降低肺循環(huán)壓力，從而達到止血的目的，仍是大咯血的首選藥物。酚妥拉明主要用于垂體后葉素禁忌或無效時才考慮?，F(xiàn)有許多研究表明，兩者在治療支擴咯血方面表現(xiàn)出協(xié)同作用，兩藥合用可減少不良反應(yīng)：酚妥拉明對周圍血管和平滑肌產(chǎn)生的擴張作用有效拮抗了垂體后葉素收縮血管的作用，而垂體后葉素在升高患者體循環(huán)血壓的同時又與酚妥拉明的降壓作用產(chǎn)生了拮抗，因此可降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。兩者相輔相成，簡直是最佳搭檔。 但是權(quán)威專家共識中未見建議。 總結(jié) 年輕的咯血患者如果沒有基礎(chǔ)疾病，垂體后葉素是當(dāng)之無愧首選；但如果是合并高血壓、冠心病的老年患者，或者是大肚子的婦女，這時候可以考慮使用酚妥拉明，如果非要使用垂體后葉素的話，可以考慮聯(lián)用硝酸甘油等擴血管劑。

咯血大家都不陌生，《紅樓夢》中的林黛玉就是咯血后死亡的。每當(dāng)林黛玉拿著潔白的手帕捂住嘴咳嗽，打開手帕看到的就是血痰，甚至是鮮血，這種咳嗽出來或噴出來的血就是咯血，也稱咳血。患者一旦咯血，難以自愈，將會間斷性發(fā)作，隨著時間的推移，其咯血量會越來越大，咯血間隔會越來越短，最終因咯血而喪命。為了救命，只要出現(xiàn)咯血就要積極治療和根治性治療。 可以引發(fā)咯血的疾病有很多，常見的有支氣管擴張、肺結(jié)核、肺炎和肺癌等，雖然疾病不同，但咯血的本質(zhì)都是血管破裂。那么，好好的血管怎么會破裂呢？主要是這些疾病內(nèi)都有不好的血管，正常的人體內(nèi)沒有這樣的血管，即動靜脈畸形和動靜脈瘺（如肺靜脈畸形、肺動脈畸形等），這些動脈和靜脈畸形的血管會成團狀分布，由異常擴張的供養(yǎng)動脈、不規(guī)則的畸形血管團和異常擴張的引流靜脈構(gòu)成。這三部分血管結(jié)構(gòu)的管壁比正常血管壁薄弱，尤其是畸形血管團的血管壁更為薄弱、極易在正常血流沖擊下擴張形成動脈瘤，動脈瘤的管壁則會更薄，且容易破裂出血，在出血后會進入肺部，在肺內(nèi)被咳嗽出來就是咯血。一天咯血100毫升以內(nèi)為小量咯血。一天100毫升~500毫升為中等量咯血。一天500毫升以上或一次性連續(xù)咯血100毫升~500毫升為大量咯血。 咯血量過大會導(dǎo)致失血死亡，且大量出血在肺里咳不出來會影響呼吸，讓人窒息死亡（俗稱憋死）。引起咯血的肺部動靜脈畸形和動靜脈瘺是什么樣子呢？其實，它的形狀很像農(nóng)田里雜亂無章的野草。要用什么檢查發(fā)現(xiàn)這些動脈和靜脈畸形呢？胸部CT和血管成像技術(shù)是可以發(fā)現(xiàn)和診斷肺部的動靜脈畸形的。CT平掃可以看到病變區(qū)域肺紋理增多、雜亂無章，這種增多的肺紋理也叫纖維條索，是長期慢性炎癥刺激激發(fā)的纖維組織增生，增生的纖維組織就是我們俗稱的瘢痕（疤瘌）。增生的纖維組織區(qū)域伴隨有動脈和靜脈畸形，CT增強可以顯示這些動脈和靜脈畸形的血管團，表現(xiàn)為一團走行雜亂無章、外形粗細不均、分布無邊無際的血管網(wǎng)。CT血管成像能夠整體清晰地將動脈和靜脈畸形顯示出來，為后續(xù)的介入栓塞治療提供精確指導(dǎo)。動脈和靜脈畸形就像農(nóng)田里長的雜草，若是農(nóng)民發(fā)現(xiàn)地里長出雜草會如何處理呢？是把長草的這塊地鏟掉，還是把草鋤掉？種過莊家的人都知道： 若是為了除草把這塊地鏟掉，一定會被旁人看成“傻子”。那如果人的肺部出現(xiàn)動脈和靜脈畸形的這種“草”，該怎么治療呢？是把長草的這塊地挖掉嗎（把出現(xiàn)動脈和靜脈畸形的肺切除）？還是只把這棵“草”除掉，而保留這塊良田（把動脈和靜脈畸形除掉，保留正常的肺）？想必大家已經(jīng)有了答案。一定是除“草”保地，消除動靜脈畸形保留我們的肺。人的肺切掉一葉就會少一葉，年輕的時候丟了一葉肺甚至丟掉一側(cè)肺都不會影響生活，可是到了60歲~70歲的時候，隨著器官老化、功能下降，年輕時丟掉的那一葉肺便會決定其生活質(zhì)量。因此，一定要牢記無論生了什么病，治病過程中保留人體身上的任何一個器官、一個部件，把我們出生就有的部件都完好保留下來，原裝生活，才能健康長壽。 咯血，肺部動脈和靜脈畸形破裂引起咯血要怎么治療呢？有中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)和介入醫(yī)學(xué)。治療疾病的方法由簡至繁，由無創(chuàng)—微創(chuàng)—大創(chuàng)傷，包括有：不治療依靠自我愈合力而恢復(fù)；不治療依靠調(diào)整生活方式，如作息、飲食習(xí)慣而恢復(fù)；使用物理方法，如推拿、按摩、針灸等；使用皮膚黏膜外涂藥治療；口服用藥治療；皮下或肌肉注射用藥治療；靜脈注射或靜脈輸液藥物治療；微創(chuàng)介入治療；全麻內(nèi)鏡治療；全麻下行腹部大手術(shù)治療。那么，以上方法選擇哪種治療咯血療效最好、創(chuàng)傷最小、康復(fù)最快呢？ 咯血與大咯血首選介入治療，利用介入治療的血管栓塞既可栓塞掉肺里出血的動脈和靜脈畸形血管，除掉肺里這棵出血的雜“草”，還能完全保留動脈和靜脈畸形的肺葉，不損傷任何正常肺組織。介入血管栓塞的時機可以是正在大咯血發(fā)病期急救止血時，也可以在不咯血的靜止期，從而消除動脈和靜脈畸形，防止再次出血。介入治療是集診斷與治療于一體的學(xué)科。血管栓塞治療咯血的過程如下： 患者平躺在手術(shù)臺上，在大腿窩搏動的股動脈處穿刺，穿刺股動脈后引入導(dǎo)絲和導(dǎo)管，導(dǎo)管從大腿根部的股動脈逐漸上行進入胸部的胸主動脈，找到肺部供血血管支氣管動脈，注射對比劑進行支氣管動脈造影，顯示支氣管動脈和靜脈畸形的血管團，這些畸形血管團走形迂曲、雜亂無章、粗細不均，正在發(fā)作的大咯血能夠顯示出血點。在找到異常的畸形血管團后，經(jīng)導(dǎo)管向畸形血管內(nèi)注入栓塞微粒，堵塞全部畸形血管團，然后拔出導(dǎo)管，用繃帶加壓包扎腿窩穿刺區(qū)6小時~8小時，之后逐步恢復(fù)正?；顒?。 介入血管栓塞術(shù)使被堵塞的肺部畸形血管團繼發(fā)血栓形成，畸形血管團的血管閉塞變成一團纖維結(jié)締組織，即一團失去血管的瘢痕組織，咯血得到根治，正常的肺得到了保護?！都t樓夢》中的林黛玉大量咯血若是在現(xiàn)代，通過介入栓塞治療是完全可以治愈的。