咯血

肺癌咳血是大多數(shù)的肺癌患者在臨床上都會出現(xiàn)的一種臨床癥狀，一旦患者出現(xiàn)了咳血家屬都會非常的緊張，因為在臨床上有個別的一些患者，就是因為咳血而導(dǎo)致大出血。這種情況是非常危險的，如果沒有辦法及時止住血的話，就有可能會出現(xiàn)危及生命的現(xiàn)象。但是臨床上會發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)咳血之后醫(yī)生即使經(jīng)過一系列的止血方法也很難徹底止住血患者在咳嗽之后，還會出現(xiàn)咳血的情況，所以很多人就不太清楚到底是什么原因?qū)е碌姆伟┗颊邥妊?，今天邱醫(yī)生帶大家了解一下。1.腫瘤自身的壞死癌細(xì)胞生長速度比正常細(xì)胞快無數(shù)倍，常常會消耗大量的營養(yǎng)物質(zhì)和氧，當(dāng)癌細(xì)胞生長過快，沒有充足的血液和營養(yǎng)物質(zhì)維持時，就會導(dǎo)致腫瘤當(dāng)中的部分細(xì)胞因沒有足夠的營養(yǎng)供應(yīng)而壞死，這時就會出現(xiàn)腫瘤表面或中心壞死而流血的情況，如果腫瘤和氣管相通，這些血液就會循著支氣管到達(dá)氣管最終被咳嗽排出體外，就是俗稱的咯血。2.腫瘤浸潤血管肺癌組織對肺部的血管組織造成侵犯和破壞。腫瘤新生血管生成和血管浸潤，腫瘤破壞肺實質(zhì)。新生側(cè)枝血管較脆弱，容易破裂。腫瘤生長快，需血量增多，支氣管肺動脈的吻合支舒張，擴(kuò)張的吻合支壁薄而容易破裂。吻合支承受體循環(huán)的血流，壓力高。3.與治療相關(guān)的咳血肺癌的化療藥物會引起骨髓抑制，引起血小板下降，常見的為吉西他濱、紫杉醇、卡鉑、洛鉑、奈達(dá)鉑等。不少病人用了化療藥物后不僅白細(xì)胞下降，還有不少病人血小板也會隨之降低，當(dāng)血小板低于正常時，出血的風(fēng)險增加，尤其是血小板低于2010^12，自發(fā)性出血風(fēng)險很大。輕的表現(xiàn)為皮膚瘀點瘀斑，嚴(yán)重者會并發(fā)咯血、消化道出血、血尿甚至腦出血。肺癌放療后咯血并非放療直接導(dǎo)致。放療過程中，有些患者可出現(xiàn)腫瘤脫落、壞死，在壞死脫落的過程中，可造成毛細(xì)血管破裂，引起咯血。如果是少量的痰中帶血，則不用太關(guān)注，吃點止血藥即可。如果是大出血侵犯血管，則需要血管介入，治療時比較棘手。肺癌常見的抗血管生成的靶向藥物，大分子貝伐珠單抗、小分子安羅替尼在使用的過程中有出血風(fēng)險。一般來說，使用靶向藥物出現(xiàn)咯血及痰中帶血現(xiàn)象必須立即停藥觀察。治療原則應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和病因確定相應(yīng)的治療措施，包括止血、病因治療、預(yù)防咯血引起的窒息及失血性休克等。原則上咯血患者不用鎮(zhèn)咳藥物，鼓勵患者將血痰咳出。頻繁劇烈咳嗽后發(fā)生咯血者，考慮咳嗽可能為咯血原因時可給予可待因15～30mg，每天2～3次，或給予含有可待因的復(fù)方制劑，如止咳糖漿10mL，每日3次?；蛴颐郎撤?5～30mL，每日3次口服，禁用嗎啡等中樞性鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射，從而導(dǎo)致血塊堵塞氣道造成窒息。安慰患者消除緊張焦慮情緒，必要時給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮（商品名安定）2.5mg，每日2～3次，或5～10mg肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽無力者禁用。1.藥物治療（1）垂體后葉素：是治療咯血，尤其是大咯血的首選藥物。通常以5～10U垂體后葉素加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，緩慢靜脈注射，繼之以10～20U的垂體后葉素加入到5%的葡萄糖溶液250～500mL中，緩慢靜脈滴注，直至咯血停止后1～2d后停用。（2）酚妥拉明：可用10～20mg酚妥拉明加入5%的葡萄糖溶液250～500mL中靜脈點滴，每天1次，連用5～7d。（3）6-氨基己酸：可將4～6g6-氨基己酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注，每天1～2次。（4）氨甲苯酸（商品名止血芳酸）：促凝血藥物，通過抑制纖維蛋白溶解起到止血作用?？蓪?00～200mg的止血芳酸加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，緩慢靜脈注射，每日1～2次；或?qū)?00mg的止血芳酸加入到5%葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注，每天1～2次。（5）酚磺乙胺（商品名止血敏）：可用酚磺乙胺0.25～0.50g，肌肉注射，每日2次；或?qū)?.25g的酚磺乙胺加入到25%葡萄糖溶液40mL中靜脈注射，每日1～2次，或酚磺乙胺1～2g加入到5%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注，每日1次。氨甲苯酸和酚磺乙胺療效有限，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有時可能會引起血栓形成。（6）巴曲酶（商品名立止血）：該藥是由蛇毒中分離提純的凝血酶，可以靜脈注射或肌肉注射，成人每日用量1kU～2kU。（7）其他藥物：包括腎上腺色腙（商品名安絡(luò)血）、維生素K1、魚精蛋白等。2.非藥物治療（1）支氣管動脈栓塞治療支氣管動脈栓塞治療咯血主要適用于：①任何原因所致的急性大咯血，病因一時無法去除，為緩解病情，創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)時；②不適合手術(shù)，或者患者拒絕手術(shù)，內(nèi)、外科治療無效者；③咯血量不大，但反復(fù)發(fā)生者。（2）經(jīng)支氣管鏡治療：盡管大咯血時進(jìn)行支氣管鏡操作可能有加重咯血的危險，但在必要時仍不失為有效的診斷治療措施。支氣管鏡操作前應(yīng)做好充分的救治準(zhǔn)備，應(yīng)保證氣道的暢通，最好建立可靠的人工氣道。盡可能減輕操作引起的咳嗽。（3）手術(shù)治療：對于反復(fù)大咯血經(jīng)積極保守治療無效，24h內(nèi)咯血量超過1500mL，或一次咯血量達(dá)到500mL，有引起窒息先兆而出血部位明確且沒有手術(shù)禁忌證者，可考慮急診手術(shù)止血。

咯血( hemoptysis)是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血,經(jīng)口腔咯出。少量咯血有時僅表現(xiàn)為痰中帶血,大咯血時血液從口鼻涌出,嚴(yán)重者可阻塞呼吸道,導(dǎo)致窒息死亡。 病因與發(fā)生機制： 咯血的原因很多,主要見于呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾病。 1. 支氣管疾?。撼Ｒ姷挠兄夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等;少見的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍等。其發(fā)生機制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管黏膜或毛細(xì)血管通透性增加,或黏膜下血管破裂所致。 2. 肺部疾?。撼Ｒ娪诜谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫等;較少見于肺栓塞、肺淤血、肺寄生蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血腎炎綜合征等。在我國引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。引起咯血的肺結(jié)核多為浸洞型、空洞型肺結(jié)核和干酪樣肺炎,急性血行播散型肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺結(jié)核咯血的機制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高,血液滲出,導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰,則造成中等量咯血;如空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂,或繼發(fā)的支氣管擴(kuò)張形成的動靜脈痿破裂,則造成大量咯血,甚至危及生命。肺炎咯血的機制為炎癥致肺泡毛細(xì)血管通透性增加或黏膜下小血管壁破潰而出現(xiàn)痰中帶血或咯血。 3. 心血管疾?。狠^常見于二尖瓣狹窄,其次為先天性心臟病所致的肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈高壓,另有肺栓塞、肺血管炎等。心血管疾病引起的咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣痰和黏稠暗紅色血痰。其發(fā)生機制多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。 4.其他血液病(如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等)、某些急性傳染病(如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等)、風(fēng)濕性疾病(如結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、白塞病等)或氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等均可引起咯血。 臨床表現(xiàn) 1. 年齡：青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期吸煙史者,應(yīng)高度警惕支氣管肺癌的可能。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與小細(xì)胞低色素性貧血,須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。 2.咯血量咯血量大小的標(biāo)準(zhǔn)尚無明確的界定,一般認(rèn)為每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量咯血 100~500m為中等量咯血,500m以上或一次咯血100 ~500ml為大量咯血。大咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血,主要表現(xiàn)為痰中帶血。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰,但常伴有劇烈咳嗽。 3.顏色和性狀：因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和出血性疾病所致的咯血為鮮紅色;鐵銹色血痰見于肺炎鏈球菌性肺炎,也可見于肺吸蟲病和肺泡出血;磚紅色膠凍祥痰見于肺炎克雷伯桿菌肺炎。二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色;左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沐嵌;肺栓塞所致咯血為黏稠暗紅色血痰。

首先，我想跟大家明確一下，什么叫咳血?？妊步锌┭?，就是咽喉以下的部位出血，通過咳嗽動作從口腔排出。 咳血要跟嘔血相鑒別。嘔血是指嘔吐血液，是由于上消化道急性出血所致。 咳血是肺癌的癥狀之一。這些血來自肺癌中的血管被腫瘤擠壓破裂所致，也可能是因為腫瘤破裂造成。不過，肺癌患者除了咳血，通常也會伴隨其他癌癥癥狀，例如嚴(yán)重的胸痛、發(fā)熱、咳嗽，食欲差、體重降低或等，而且肺癌通常好發(fā)于40歲以上的年齡層。 但并不是說咳血就一定是肺癌。除了肺癌外，支氣管炎、肺炎、肺膿瘍、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、心臟二尖瓣狹窄、高血壓心臟病、白血病、血友病等都有可能導(dǎo)致咳血現(xiàn)象發(fā)生。如果是支氣管擴(kuò)張，咳血多伴有大量膿痰；肺結(jié)核咳血一般伴有午后低熱、盜汗、消瘦等癥狀；肺炎、肺膿腫等其他肺部病變引起的咳血多伴有咳嗽咳痰；而肺癌所引起來的咳血，多為痰中帶血，呈頑固性。因此，出現(xiàn)咳血癥狀，一定要及時就診，明確咳血病因，以及時采取針對性的治療。

目前，支氣管鏡檢查技術(shù)成熟，沒有絕對禁忌癥，但是，如果有以下情況，需要經(jīng)過有經(jīng)驗的術(shù)者謹(jǐn)慎評估風(fēng)險與獲益： 1.活動性大咯血； 2.嚴(yán)重的高血壓：通常我們要求患者的血壓高壓不超過160mmHg，低壓不超過100mmHg； 3.嚴(yán)重的心律失常：如果檢查非常必要，需要心內(nèi)科先進(jìn)行?？圃u估； 4.新近有心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛病史； 5.嚴(yán)重心肺功能障礙； 6.不能糾正的出血傾向； 7.嚴(yán)重的上腔靜脈綜合征； 8.可能存在主動脈瘤、主動脈夾層； 9.嚴(yán)重的精神疾病； 10.全身情況極度衰竭； 11.可疑顱內(nèi)高壓。

今天門診來了一個80歲的老人家，以前有過十二指腸潰瘍。自述在家吐血3天，每天晨起第一口就是吐血，每次吐一口，為鮮紅 家人焦急來消化科門診就診。 吐血就是消化道的問題？平時我們說的廣義“吐血”其實包括 1.吐血 2.嘔血 3.咯血 如何分清它們，今天咱們簡單聊一下！ 先說一下吐血。1.吐血前患者沒有任何惡心嘔吐和咳嗽的感覺，感到口里有咸腥的液體，一吐就吐出來，多為鮮紅色，時有咖啡或黑褐色。 2.可能伴有鼻腔出血或者牙齦出血。 3.多出血量不大，少數(shù)情況有大出血。 4.發(fā)生時間多為晨起或夜間。 5.患者以前多有齒科或耳鼻喉科疾患。 嘔血是消化科常見癥狀之一。1.嘔血前患者有明顯的惡心嘔吐的動作，血液是因惡心，自胃或食道嘔出。2.顏色與血液在胃內(nèi)停留的時間長短相關(guān)。鮮紅色～暗紅色～咖啡色～黑色?？捎醒龎K且有刺鼻的血腥味。3.出血量較大，可伴有頭暈乏力，心慌等。4.任何時間可發(fā)病。5.既往多有胃，十二指腸或食管疾病?？┭嘁娪诤粑萍膊　?.咯血前患者有咽喉刺激或咳嗽情況。 2.多為鮮紅色，多混合著痰液。 3.咯血量可大可小。痰中帶血～少量咯血～中量咯血～一次咯血大于300ml就是大量咯血。 4. 當(dāng)咯血伴呼吸困難時要警惕出現(xiàn)窒息的危險?。?！ 5.既往患支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌，二尖瓣狹窄，肺炎等。 吐血心慌慌，鑒別需謹(jǐn)慎。嘔血與咯血，緊急又危險。

有不少患者因為自己從口中咯出或嘔出鮮血而感到十分惶恐。嘔血還是咯血，同樣是從口腔排出，它們有什么不一樣？下面我將給大家詳細(xì)解讀。 1、什么是嘔血？什么是咯血？ 咯血是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔排出者。 嘔血是上消化道出血的典型癥狀。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶以上的消化道出血。 2、引起嘔血和咯血的病因有什么不同？ 嘔血一般是由消化性潰瘍、胃癌、肝硬化、食管異物等疾病引起。 咯血一般是由支氣管擴(kuò)張、肺癌、二尖瓣狹窄、肺結(jié)核等疾病引起。 因此，有這些疾病病史的患者應(yīng)格外注意。 3、嘔血和咯血前都有什么癥狀？ 嘔血：由于患者一般既往有消化道相關(guān)疾病，在嘔血前常有惡心、腹脹、反酸、燒心、嘔吐、腹痛等癥狀。 咯血：由于出血來源于呼吸道，患者咯血前常伴喉癢、胸悶，咳嗽等癥狀。 4、嘔血和咯血的方式及外觀有什么不同？ 嘔血：一般為嘔出，可呈噴射性嘔吐。如果出血量大，且在胃內(nèi)停留時間短，則多呈鮮紅色；多數(shù)情況下，由于出血在胃內(nèi)停留時間長，由于消化液的作用，嘔出的血液多呈咖啡色甚至棕黑色，常伴有食物殘渣。 咯血：一般為咯出，多呈鮮紅色，混有泡沫和痰液。 5、嘔血和咯血的后續(xù)癥狀？ 嘔血后一般無痰，常有黑便持續(xù)數(shù)天。 咯血后有血絲痰，一般無黑便（除非將血咽下）。 最后，無論是嘔血還是咯血，都應(yīng)該盡快前往醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)的檢查，明確病因后進(jìn)行?？浦委?。

肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺癌等疾病會伴有咯血癥狀。少量出血經(jīng)過藥物保守治療多能好轉(zhuǎn)。但是如果咳血反復(fù)且出血量大，會給患者帶來很大的心理壓力，甚至?xí)蛑舷⒍＜吧?。對于這樣的咳血，一線的治療辦法是介入下行支氣管動脈栓塞術(shù)，目的是阻斷病灶動脈的血流，達(dá)到止血的效果。經(jīng)支氣管動脈栓塞治療急性大咯血，95%以上的病人可獲得即刻止血的效果。復(fù)發(fā)率在10%左右，但咯血量會明顯減少。支氣管動脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)治療，對于復(fù)發(fā)咳血的病例可以再次栓塞。 病例1:肺癌晚期女性患者，年邁體弱，咳血，重度貧血，曾在外院行支氣管動脈栓塞術(shù)。因咳血復(fù)發(fā)，在多家醫(yī)院輾轉(zhuǎn)求治。來我院行支氣管動脈灌注化療及栓塞治療，術(shù)中造影探查發(fā)現(xiàn)原右支氣管動脈不顯影，咳血病灶是由右側(cè)胸廓內(nèi)動脈供血。用微導(dǎo)管超選擇胸廓內(nèi)動脈，栓塞后咳血即刻消失。之后患者每4周來院做一次局部動脈灌注化療，復(fù)查CT可見肺癌病灶明顯減小，腫瘤標(biāo)記物水平下降?，F(xiàn)在患者已經(jīng)治療3個多月了，生活質(zhì)量非常滿意。 病例2:老年男性，支氣管擴(kuò)張癥，連續(xù)咳血2天，每天100ml左右，在急診監(jiān)護(hù)室藥物治療，但止血效果不理想。為避免嚴(yán)重后果，行右支氣管動脈栓塞術(shù)。術(shù)后患者很快不再咳血，術(shù)后第3天就痊愈出院了。 病例3:老年女性，左下肺感染，咳血每日150-200ml。在動脈造影中，發(fā)現(xiàn)“罪犯”血管不是常見的左支氣管動脈，而是罕見地起源于胃左動脈，形成新生動脈血管，供應(yīng)左下肺炎癥灶，造影時左下肺野染成黑色，肺靜脈顯影。經(jīng)栓塞后，左下肺野異常染色消失，咳血即刻止住，效果明顯。后續(xù)經(jīng)過內(nèi)科治療，炎癥得以有效控制。病人治愈出院。

咳血和痰中帶血是肺癌最常見的癥狀之一，以痰中帶血為首發(fā)癥狀的肺癌約占20％。肺癌咳血和分期并沒有直接的關(guān)系，任何分期的肺癌都有可能出現(xiàn)咳血，咳血可以出現(xiàn)在肺癌發(fā)生、發(fā)展的不同階段。肺癌局部中晚期肺癌病人咳血比較多見，但有少數(shù)中央型肺癌，在早期也會出現(xiàn)咳血，因為靠近大氣管，可能會早期就浸潤毛細(xì)血管，咳嗽時伴發(fā)痰中帶血。從肺癌類型來說，中央型肺癌出現(xiàn)咯血更常見，病理上多為肺鱗癌及小細(xì)胞肺癌。周圍型肺癌發(fā)生咳血癥狀相對比較少。這是因為中央型肺癌一般臨近肺門，當(dāng)腫瘤侵犯小血管或者毛細(xì)血管時會出現(xiàn)痰中帶血。腫瘤浸潤血管壁是個緩慢的過程，肺癌咯血的特征多為間斷性或持續(xù)性、反復(fù)少量的痰中帶血絲，或少量咯血。另外腫瘤組織血供豐富，且都是畸形血管，劇烈咳嗽時會引起腫瘤內(nèi)小血管破裂而致咳血。如果腫瘤組織巨大，且出現(xiàn)癌性空洞時，也可能出現(xiàn)大量咳血。肺癌的臨床分期主要看下列三個方面，1.原發(fā)腫瘤的情況，原發(fā)腫瘤的大小、距離肺門的遠(yuǎn)近、是否侵犯胸膜及周圍組織器官、有沒有肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、有沒有阻塞性肺炎或肺不張等等；2.淋巴結(jié)的情況，包括淋巴結(jié)有沒有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移到哪一個區(qū)域的淋巴結(jié)；3.有沒有遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移。這個就是通常所說的TNM分期，T代表原發(fā)腫瘤，N代表區(qū)域淋巴結(jié)，M代表是否有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。對于沒有手術(shù)的肺癌病人，TNM臨床分期需要根據(jù)影像學(xué)檢查來判斷，包括增強CT、PET-CT及ECT?？偟膩碚f，肺癌中晚期咳血相對比較多見，但咳血本是只是一個臨床表現(xiàn)，不能單純根據(jù)這個癥狀就判斷是那一期。當(dāng)肺癌出現(xiàn)咳血時需要注意以下幾點:1.少量咳血或痰中帶血，一般需要讓患者保持鎮(zhèn)靜，同時臥床休息，服用一些云南白藥等止血藥物密切觀察；2.對于劇烈咳嗽不止反復(fù)咯血量較多者，可適當(dāng)用止咳藥，但可待因慎用、嗎啡禁用，并使用一些止血環(huán)酸、血凝酶、垂體后葉素等止血藥物，期間絕對臥床，頭偏向一側(cè)，防止血液流入氣道引起窒息。3.咳血期間的飲食以進(jìn)易消化的食物為宜，食物不易過熱，避免刺激性食物，以防加劇咳嗽。4.便秘患者，可用乳果糖等緩瀉劑，保持大便通暢，以免排便過度用力而反復(fù)咳血。5.反復(fù)咯血，藥物止血效果較差者，可以選擇支氣管動脈栓塞術(shù)、支氣管鏡下氬氣電凝術(shù)、血管內(nèi)支架置入等技術(shù)進(jìn)行局部止血。