血小板減少

由于血小板減少癥和抗血栓藥物均會增加出血風險，而實體瘤或血液惡性腫瘤患者的血栓栓塞事件風險又顯著增加。因此在日常實踐中，伴有血小板計數(shù)低的腫瘤患者的血栓形成管理尤其具有挑戰(zhàn)性。 （一）血小板減少癥的定義及主要病理生理機制 血小板減少癥定義為血小板計數(shù)低于正常參考范圍下限，即血小板計數(shù)低于150×109/L。由于血小板計數(shù)在100–150×109/L之間時，不具有臨床癥狀體征相關性，因此，血小板減少癥通常被認定為＜100×109/L。 臨床上引起血小板減少的主要病理生理機制包括：（1）生成減少；如再生障礙性貧血、維生素 B12/葉酸缺乏、化療。（2）消耗增加，如彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC）、血栓性微血管?。═MA）：（3）抗體介導的血小板破壞/清除以及分布異常，如妊娠期間血液稀釋、脾腫大。 還有一點需要強調(diào)的是血小板計數(shù)低也可能同時伴隨血小板功能受損，部分是和疾病自身以及治療有關；還可能因代償性生成的高反應性未成熟血小板比例增加相關。因此，血小板計數(shù)同樣低的患者之間總體出血風險可能不同。 （二）伴隨血小板減少的癌癥患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）管理 血小板減少癥是腫瘤患者的常見現(xiàn)象，可能由惡性腫瘤本身或細胞毒藥物治療引起。由于循環(huán)血小板的正常平均壽命為8–10天，因此，血小板計數(shù)通常在啟動骨髓抑制治療后第7天開始下降，第14天達到最低點，并在第28–35天逐漸恢復至基線水平。 對于血小板計數(shù)≥50×109/L的靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者，可以使用治療劑量的低分子肝素（LMWH）抗凝或直接口服抗凝（DOAC）。 如果是血小板計數(shù)＜50×109/L的急性VTE，即在前4周內(nèi)發(fā)生的VTE，可以通過輸注使血小板計數(shù)增加到40～50×109/L以上，再予以治療劑量抗凝，這種策略尤其適合于血栓負荷重（例如，廣泛的近端DVT或大面積肺栓塞）和/或有明顯臨床癥狀（例如，非勞力性呼吸困難、心動過速、低血壓、嚴重下肢水腫）的患者。 對于血小板計數(shù)在25～50×109/L的急性VTE患者，如果無法進行血小板輸注或輸注無效，可以選擇半治療劑量的LMWH抗凝。 這同樣也適用于慢性VTE患者，即發(fā)生于4周以上的VTE。對于VTE高風險患者，可以予以預防量LMWH。 對于血小板計數(shù)小于25×109/L的急性或慢性VTE患者，一般建議不抗凝。只有在血栓負荷重并引起嚴重癥狀情況下，放置可回收下腔靜脈濾器，并在能耐受的情況下予以LMWH預防。 由于手術風險高，術前應在多學科小組討論基礎上結合患者具體情況進行取舍。 （三）伴隨血小板減少的急性冠脈綜合征 （ACS） 患者的抗血小板治療管理 由于惡性腫瘤的固有高凝狀態(tài)，癌癥相關性血小板減少癥患者發(fā)生 ACS，也要考慮積極的抗血小板治療。在這類患者中，當血小板計數(shù)大于10×109/L時，單用阿司匹林（ASA）治療是一種選擇；當血小板計數(shù)在30～50×109/L時，可考慮用ASA和氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）策略。 只有當血小板計數(shù)大于50×109/L時，才建議使用替卡格雷、普拉格雷等GPII/IIIA抑制劑。 DAPT的持續(xù)時間應在仔細的風險-效益分析和多學科討論后決定。有學者研究發(fā)現(xiàn)，對于PCI后高出血風險患者，DAPT治療1或3個月 vs. DAPT治療6或12個月缺血性事件風險無顯著差異，但大出血事件的發(fā)生風險可能會更低，支架內(nèi)血栓形成率也遠低于預期。短期DAPT后阿司匹林單藥治療，或稱為PCI后高出血風險患者的新治療選擇。 對于有DAPT適應癥的伴有血小板減少的癌癥患者，合并動脈粥樣硬化性卒時，也可以采取以上策略。 其余降低ACS患者抗血小板治療管理時的出血風險措施如下： 1)避免使用非甾體類抗炎藥、使用質(zhì)子泵抑制劑 （PPI） 2)優(yōu)選橈動脈入路進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （PCI）、 3)優(yōu)選第二代藥物洗脫支架而非金屬裸支架、將PCI后雙聯(lián)抗血小板治療 （DAPT）限制在1個月內(nèi) 4)避免糖蛋白（GP）IIB/IIIA拮抗劑（注：血小板減少癥是使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑的禁忌證，如替羅非班引起的極重度血小板減少總發(fā)生率大約為0.1％～2％ ，發(fā)生時間多在 2～24h 之間 ，緩解時間平均 2.1d（1～6d）；對于 GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑導致血小板減少癥的可能原因是（1）血液中原先有血小板表面抗體，GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑可誘導血小板表面 G P 受體的構象產(chǎn)生變化，形成新的抗原決定簇，會在血漿中被原先存在的抗體識別（2）GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑與 GP Ⅱb/Ⅲa 受體結合后導致血小板 GP Ⅱb/Ⅲa 受體空間構象產(chǎn)生變化，形成新的抗原決定簇，被肝臟識別后進行攝取和清除血小板。） 5)避免使用三聯(lián)療法（注：對接受PCI且缺血風險大于出血風險的房顫患者，目前的指南推薦短期使用三聯(lián)療法，包括OAC、阿司匹林和P2Y12抑制劑，接著使用包括一種OAC加一種P2Y12抑制劑聯(lián)合治療最長可達12個月，之后建議使用OAC進行單一治療。）， 6)使用較低劑量阿司匹林（即，75–100 mg/天）。 7)在血小板計數(shù)低于 50×109/L或活動性出血的患者中，建議停用所有抗血小板藥物并避免PCI。在血小板計數(shù)≥ 50×109/L 且無活動性出血的 PCI 患者中，DAPT治療1個月后改用氯吡格雷單藥治療聯(lián)合 PPI 更穩(wěn)妥。 8)如果無法實施PCI，建議使用氯吡格雷單藥治療，輔助使用PPI。 Nat Rev Cardiol 2020. 10.1038/s41569-020-0410-z. Nat Rev Cardiol 2020. 10.1038/s41569-020-0410-z. Nat Rev Cardiol 2020. 10.1038/s41569-020-0410-z. 參考文獻： 1. Hamostaseologie. 2022 Feb;42（1）:19-28. doi: 10.1055/a-1675-7824. Epub 2021 Dec 21. 2. Expert Rev Hematol. 2017 Jan;10（1）:15-22. doi: 10.1080/17474086.2017.1257935. Epub 2016 Nov 21. 3. Cancer Treat Rev. 2021 May;96:102190. doi: 10.1016/j.ctrv.2021.102190. Epub 2021 Mar 23. 4. 中華醫(yī)學會心血管病學分會動脈粥樣硬化與冠心病學組, 等. 冠心病雙聯(lián)抗血小板治療中國專家共識. 中華心血管病雜志, 2021,49（5）:432-454. 5. JACC Cardiovasc Interv. 2021 Sep 13;14（17）:1870-1883. doi: 10.1016/j.jcin.2021.07.016.

之前有給各位出過一期有關于肺癌患者化療后出現(xiàn)血小板下降該如何處理的科普視頻。今天給大家用文字的形式再做一次詳細的介紹。幾乎全部的化療藥物均會導致患者出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制。骨髓抑制會引發(fā)白細胞、血小板減少，紅細胞、血紅蛋白降低。腫瘤化療所致血小板減少癥（CIT）是指抗腫瘤化療藥物對骨髓巨核系細胞產(chǎn)生抑制作用，導致血小板生成不足和過度破壞，致使外周血中血小板計數(shù)低于正常值。其中紫杉類、蒽環(huán)類、鉑類、吉西他濱等化療藥物較易引起CIT，CIT可造成患者化療藥物劑量降低、化療時間延遲甚至終止化療，并增加患者出血風險。血小板減少到底該怎么處理。首先，需要知道血小板一般是在化療后3-4天開始下降，其最低點出現(xiàn)的時間和降低的幅度與化療藥物、劑量、是否聯(lián)合用藥以及患者的個體差異和化療次數(shù)有關。所以化療后定期復查血常規(guī)非常有必要。如果發(fā)現(xiàn)了有血小板指標下降，先看患者處于哪個等級：一級下降是100-75×109/L，二級下降是75-50×109/L，三級下降是50-25×109/L，四級下降是小于25×109/L，五級為死亡。再看是否有出血，如果有出血或沒有出血但血小板小于等于10×109/L，都需要輸注PLT（血小板）或輸注PLT聯(lián)合rhTPO（重組人血小板生成素）治療。那如果沒有出血，血小板在10-75×109/L這個區(qū)間，需要使用rhTPO或rhIL-11（重組人白介素-11）治療，血小板在75-100×109/L這個區(qū)間，預防性使用rhIL-11，監(jiān)測血小板情況。中國腫瘤化療相關性血小板減少癥專家共識2019版也推薦應用TPO受體激動劑用于CIT治療。目前這類藥物只有海曲泊帕是目前唯一獲批ITP和SAA雙適應癥的TPO-RA。這也可作為一個新的選擇。也希望以后能有更多更好的口服藥物可以選擇，不用打針，不用再痛上加痛。