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李冬云主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 血液腫瘤科 免疫性血小板減少證常見問題問答發(fā)病篇1.什么是ITP？原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以無明確誘因的孤立性外周血血小板計數(shù)減少為主要特點。該病臨床表現(xiàn)變化較大，無癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴(yán)重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血均可發(fā)生。老年患者致命性出血發(fā)生風(fēng)險明顯高于年輕患者。部分患者有乏力、焦慮表現(xiàn)。ITP主要發(fā)病機(jī)制是血小板自身抗原免疫耐受性丟失，導(dǎo)致體液和細(xì)胞免疫異?；罨?，共同介導(dǎo)血小板破壞加速及巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板不足。2.為什么ITP不易被發(fā)現(xiàn)？如果無出血癥狀，往往被忽視3.ITP的發(fā)病率有多高？目前國內(nèi)尚無基于人口基數(shù)的ITP流行病學(xué)數(shù)據(jù)，國外報道的成人ITP年發(fā)病率為（2-10）/10萬，60歲以上老年人是高發(fā)群體，育齡期女性略高于同年齡組男性。4.哪些人是高危人群呢？高危ITP是指血小板在10×109/L到30×109/L，也就是低于30×109/L以下，我們直接稱為高危血小板減少癥患者，這部分患者不論是否有出血，都要積極進(jìn)行干預(yù)，適當(dāng)?shù)南拗乒ぷ髁恳约拔覀內(nèi)粘Ｉ睢τ谘“鍦p少癥的病人，如果您的血小板在復(fù)查的時候低于10×109/L，那么你已經(jīng)是屬于一個極高危的人群，這個時候我們要高度引起重視，建議及時住院干預(yù)進(jìn)行治療，盡快提升數(shù)值到安全水平（血小板低于10×109/L會容易出現(xiàn)顱內(nèi)出血以及臟器方面，比如說胃腸道容易出現(xiàn)比較嚴(yán)重的內(nèi)臟出血，直接影響到生命危險）。癥狀篇5.ITP有哪些常見的癥狀和表現(xiàn)呢？皮膚瘀斑、紫癜常出現(xiàn)于哪些部位？;ITP臨床表現(xiàn)主要是以出血為主，出血部位常見于黏膜、皮膚。出現(xiàn)鼻腔出血，口腔的血泡。甚至?xí)霈F(xiàn)視物模糊，眼底出血，四肢甚至軀干的皮膚出現(xiàn)出血點瘀斑、紫癜甚至出現(xiàn)血泡。皮膚可能會出現(xiàn)大片的瘀斑。內(nèi)臟出血病人可能會出現(xiàn)消化道出血主要表現(xiàn)為便血，出現(xiàn)黑便，還有的病人會出現(xiàn)尿血。最擔(dān)心的是顱內(nèi)出血。該病臨床表現(xiàn)變化較大，無癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴(yán)重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血均可發(fā)生。老年患者致命性出血發(fā)生風(fēng)險明顯高于年輕患者。部分患者有乏力、焦慮表現(xiàn)。皮膚瘀斑、紫癜常出現(xiàn)于四肢和軀干。增加出血風(fēng)險因素：①高齡和長ITP病史；②血小板功能缺陷；③凝血障礙；④高血壓；⑤外傷或手術(shù)；⑥感染；⑦抗血小板、抗凝或非甾體類藥物治療。6.ITP需要和那些病相鑒別?ITP的診斷仍基于臨床排除法，須除外其他原因所致血小板減少：自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、各種惡性血液病、腫瘤浸潤、慢性肝病、脾功能亢進(jìn)、普通變異型免疫缺陷病（CVID）、感染、疫苗接種等；血小板消耗性減少；藥物所致；同種免疫性血小板減少；妊娠期，先天性及假性血小板減少。ITP需要與以下疾病相鑒別：1、血栓性血小板減少性紫癜：見于任何年齡，基本病理改變?yōu)槭人嵝晕锼ㄈ用}，以前認(rèn)為是血小板栓塞，后經(jīng)熒光抗體檢查證實為纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發(fā)生在各個器官。臨床上表現(xiàn)為血小板減少性出血和溶血性貧血，肝脾腫大，溶血較急者可發(fā)熱，并有腹痛、惡心、腹瀉甚至出現(xiàn)昏迷、驚厥及其他神經(jīng)系癥狀。網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，周圍血象中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞。血清抗人球蛋白試驗一般陰性?？娠@示腎功能不良，如血尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒。預(yù)后嚴(yán)重，腎上腺皮質(zhì)激素僅有暫時組合緩合作用。2、繼發(fā)性血小板減少性紫癜：嚴(yán)重細(xì)菌感染和病毒血癥均可引起血小板減少。各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學(xué)和藥物過敏和中毒(藥物可直接破壞血小板或抑制其功能，或與血漿成分合并，形成抗原復(fù)合物，繼而產(chǎn)生抗體，再由抗原抗體發(fā)生過敏反應(yīng)，破壞血小板。過敏反應(yīng)開始時可見寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛及嘔吐等)、溶血性貧血均可伴有血小板減少，應(yīng)仔細(xì)檢查，找出病因，以與特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別。3、過敏性紫癜：為對稱性出血斑丘疹，以下肢為多見，血小板不少，一般易于鑒別。4、再生障礙性貧血：表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結(jié)不大，與特發(fā)性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞多減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不高。骨髓紅、粒系統(tǒng)生血功能減低，巨核細(xì)胞減少或極難查見。5、Evans綜合征：特點是同時發(fā)生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血，Coomb′s試驗陽性，病情多嚴(yán)重，多數(shù)病人經(jīng)激素或脾切除治療有效。6、急性白血?。篒TP特別需與白細(xì)胞不增高的白血病鑒別，通過血涂片中可見各期幼稚白細(xì)胞及骨髓檢查即可確診。7、骨髓增生異常綜合征(MDS)：有些MDS-RA患者早期僅以血小板減少為主要表現(xiàn)，需與ITP鑒別。骨髓檢查發(fā)現(xiàn)多系造血細(xì)胞的病態(tài)造血是主要鑒別點。8、假性血小板減少：9、慢性肝病等伴有脾功能亢進(jìn)：患者有肝臟疾病表現(xiàn)、脾臟腫大等可資鑒別。10、藥物誘發(fā)的血小板減少癥：如肝素、喹尼丁、解熱鎮(zhèn)痛藥等有時引起急性血小板減少，也常常是由于免疫機(jī)制參與。通過仔細(xì)詢問用藥史和停藥后血小板一般能夠較快回升，可與ITP鑒別。11、慢性DIC：患者常存在有某種基礎(chǔ)疾病，除了血小板減少外、還會有一些DIC實驗室檢查(aPTT、PT、纖維蛋白原、D-Dimer等)的異常，不難與ITP鑒別。12、紅斑性狼瘡：早期可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜，有懷疑時應(yīng)檢查抗核抗體及狼瘡細(xì)胞(LEC)可助鑒別。7.ITP危害大嗎？ITP是一種出血性疾病，主要的表現(xiàn)就是出血。嚴(yán)重出血，尤其是內(nèi)臟出血、消化道出血、尿道出血，病人可能會出現(xiàn)出血性休克，甚至?xí)霈F(xiàn)顱內(nèi)的出血。顱內(nèi)出血，死亡的風(fēng)險就相對很高，因此ITP出現(xiàn)出血和血小板過低時應(yīng)積極治療。依據(jù)病程長短，ITP分為以下三期。（1）新診斷的ITP：確診后3個月以內(nèi)的患者；（2）持續(xù)性ITP：確診后3~12個月血小板持續(xù)減少的患者，包括未自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者；（3）慢性ITP：血小板持續(xù)減少超過12個月的患者（1年）。重癥ITP：血小板計數(shù)＜10×109/L伴活動性出血，或出血評分≥5分。難治性ITP：指對一線治療藥物、二線治療中的促血小板生成藥物及利妥昔單抗治療均無效，或脾切除無效/術(shù)后復(fù)發(fā)，進(jìn)行診斷再評估仍確診為ITP的患者。檢查檢驗篇8.ITP需要做哪些檢查？至少連續(xù)2次血常規(guī)檢查示血小板計數(shù)減少，外周血涂片鏡檢血細(xì)胞形態(tài)無明顯異常。脾臟一般不增大。骨髓檢查：巨核細(xì)胞增多或正常，伴成熟障礙特殊實驗室檢查：（1）血小板糖蛋白特異性自身抗體：對抗體介導(dǎo)的有較高的特異性，可鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，但不能區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)免疫性血小板減少。（2）血清血小板生成素（TPO）水平測定：有助于ITP（TPO水平正常）和骨髓衰竭性疾病（TPO水平升高）的鑒別診斷。9.什么是假性血小板減少？從概念當(dāng)中就可以看出并不是真正的血小板減少，而是因為檢測方法受到干擾引起。抽血的時候存在抗凝劑EDTA，EDTA可以引起血小板的聚集，機(jī)器檢測的時候因為血小板不能均勻分布，機(jī)器在踩點時很多地方空白，經(jīng)過機(jī)器多個點平均值測算以后表現(xiàn)為血小板減少，而實際上血小板是聚集在某個地方總數(shù)并不少。可以手工顯微鏡下檢測。換用枸櫞酸抗凝和肝素抗凝后血小板正常。另外骨髓檢查血小板不少，巨核細(xì)胞計數(shù)是正常的，而且產(chǎn)板的巨核細(xì)胞也是正常的。因此，如果發(fā)現(xiàn)血小板減少，沒有出血的癥狀，應(yīng)該要想到假性血小板減少的可能。10.ITP患者需要查幽門螺旋菌嗎？需要。ITP發(fā)病機(jī)制與多種機(jī)制有關(guān)，其中就包括幽門螺旋桿菌感染，臨床研究也表明HP相關(guān)性ITP患者的HP根治與否可直接影響其療效，根治HP后部分ITP患者的血小板計數(shù)明顯增高，并伴隨血清PAIgC水平下降，提示HP感染與ITP發(fā)病有明顯關(guān)系，HP感染可能是部分ITP患者的致病因子之一。HP感染引起ITP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與促進(jìn)機(jī)體某些成份變成了血小板交叉抗原，誘導(dǎo)抗血小板抗體產(chǎn)生相關(guān)。所以建議ITP患者最好能做幽門螺旋菌的相關(guān)檢查，特別是伴有胃部不適的ITP患者。11.發(fā)現(xiàn)血小板減少需要做骨髓穿刺嗎？需要。臨床上能夠引起血小板減少的因素有很多，如假性的血小板減少，先天性的血小板減少，自身免疫性疾病，甲狀腺疾病，藥物相關(guān)，感染相關(guān)，淋巴增殖類疾病，骨髓增生異常綜合征，惡性血液病，脾亢等。想要準(zhǔn)確的判斷出問題所在，只有單純的血常規(guī)檢查是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，通常需要檢查骨髓涂片和免疫抗體譜，來幫助尋找病因。但是，也并不是所有的血小板減少患者都需要立即做骨穿，在兒童和成人身上就有明顯差別。一般來說，如果是兒童，發(fā)現(xiàn)血象單純性的血小板數(shù)值降低，不用急著給孩子做骨穿，先隨訪幾次血常規(guī)，必要先做下血涂片。血涂片可以排除抗凝劑導(dǎo)致的假性血小板減少。如果孩子血涂片正常，可以先按照數(shù)值情況進(jìn)行丙球激素等實驗性治療。當(dāng)療效不好時，建議進(jìn)一步完善實驗室檢查，這一點需要根據(jù)孩子病情波動以及個體感覺癥狀來定檢查項目。而對于成人患者，特別是中老年，建議及時做骨穿排查，因為這方面年齡階段的并發(fā)癥疾病較多，是需要先明確下是什么因素導(dǎo)致的血小板數(shù)值減少，確定病因后針對性治療。還有一種情況，是必須要立即做骨穿進(jìn)行的確診的，那就是多項血細(xì)胞數(shù)值異常，特別是主要數(shù)值，白細(xì)胞，紅細(xì)胞，血紅蛋白以及血小板存在兩項及以上的明顯波動。排除其他感染性等可能性的誘發(fā)因素，需要立即做骨髓穿刺檢查，明確疾病。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血小板減少，首先要做的先檢查清楚病因，才可以對因治療，從而對治療效果也就更有把握。?12.ITP屬于中醫(yī)的什么范疇？原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“血證”、“紫斑”、“虛勞”等范疇。中醫(yī)專家共識將其稱之為“紫癜病”。13.從中醫(yī)的角度談?wù)?，ITP和哪些臟腑有關(guān)？脾，腎，肝按中醫(yī)理論分析，ITP與“脾不統(tǒng)血“密切相關(guān)，脾不統(tǒng)血證是指脾氣虧虛不能統(tǒng)攝血液所表現(xiàn)的證候。常因久病脾虛，或勞倦傷脾等因素引起。主要臨床表現(xiàn)：便血、尿血、肌衄、齒衄，婦女可見月經(jīng)過多，崩漏等。常伴有眩暈，神疲乏力，少氣懶言，食少便溏，面色無華，舌淡苔白，脈細(xì)弱等癥。病機(jī)分析：脾有統(tǒng)血的功能，脾氣虛則統(tǒng)血無權(quán)，血離經(jīng)妄行，出現(xiàn)出血癥。血脫于下，見便血，尿血，溢于肌膚，則見肌衄，脾虛統(tǒng)血無權(quán)，沖任不固，則婦女月經(jīng)過多甚至崩漏；脾氣虛，氣血生化不足，故眩暈、神疲乏力，少氣懶言，肌膚失血濡養(yǎng)，故面色無華，脾虛水谷難化，濕濁內(nèi)生，故食少便溏，舌淡苔白，脈細(xì)弱均為虛象。“脾不統(tǒng)血“在慢性ITP的發(fā)病及臨床表現(xiàn)上占有重要的地位，以健脾益氣法治療本病可使患者獲益。從脾論治ITP的臨證思路，脾為氣血生化之源,傅汝林等認(rèn)為脾氣充足是脾統(tǒng)血的生理基礎(chǔ)，脾胃虛弱是脾不統(tǒng)血的病理實質(zhì)，脾虛失其統(tǒng)攝之職是ITP的病機(jī)關(guān)鍵，益氣健脾攝血是ITP的重要治法。慢性ITP基于脾氣虛不能攝血的的關(guān)鍵病機(jī)，治以健脾益氣攝血，從實驗研究到臨床實踐均提示從脾論治ITP在改善臨床出血癥狀及調(diào)節(jié)免疫等方面具有良好的療效，因此，而中醫(yī)采用辨證與辨病相結(jié)合實施個體化治療可使ITP患者獲益，體現(xiàn)中醫(yī)藥從脾論治ITP具有一定優(yōu)勢及應(yīng)用前景。健脾益氣攝血顆粒是基于“脾不統(tǒng)血”中醫(yī)理論，方劑來源：國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）課題。藥物組成：黨參、黃芪、茯苓、甘草、茜草、阿膠。功能主治：健脾益氣攝血。治療免疫性血小板減少癥。癥見：皮膚紫斑、紫點，伴有神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治療篇14.發(fā)現(xiàn)ITP，治療的關(guān)鍵是什么？ITP的治療遵循個體化原則，鼓勵患者參與治療決策，兼顧患者意愿，在治療不良反應(yīng)最小化基礎(chǔ)上提升血小板計數(shù)至安全水平，減少出血事件，關(guān)注患者健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）。對于血小板計數(shù)≥30×109/L、無出血表現(xiàn)且不從事增加出血風(fēng)險工作、無出血風(fēng)險因素的ITP患者，可予以觀察隨訪。若患者有活動性出血癥狀（出血癥狀評分≥2分），不論血小板減少程度如何，都應(yīng)給予治療。15.ITP有哪些主要治療手段？一線治療1．糖皮質(zhì)激素：①大劑量地塞米松（HD-DXM）40mg/d×4d，②潑尼松1mg·kg-1·d-1（最大劑量80mg/d，分次或頓服）二線治療1．促血小板生成藥物：包括rhTPO、艾曲泊帕等。2．利妥昔單抗：3．rhTPO聯(lián)合利妥昔單抗：4．注冊臨床試驗（Ⅲ期）5．脾切除術(shù)：16.ITP治療的目標(biāo)是使血小板恢復(fù)正常嗎？并不是，在治療不良反應(yīng)最小化基礎(chǔ)上提升血小板計數(shù)至安全水平。ITP的治療目標(biāo)：在治療不良反應(yīng)最小化基礎(chǔ)上提升血小板計數(shù)至安全水平，減少出血事件，關(guān)注患者健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）。對于血小板計數(shù)≥30×109/L、無出血表現(xiàn)且不從事增加出血風(fēng)險工作、無出血風(fēng)險因素的ITP患者，可予以觀察隨訪。若患者有活動性出血癥狀（出血癥狀評分≥2分），不論血小板減少程度如何，都應(yīng)給予治療。17.ITP病人可以拔牙或者手術(shù)嗎？ITP患者部分臨床常規(guī)操作或手術(shù)以及接受藥物治療時血小板計數(shù)參考值：齦上潔治術(shù)及深度清潔：PLT≥（20~30）×109/L；拔牙或補(bǔ)牙：PLT≥（30~50）×109/L；小手術(shù)：PLT≥50×109/L；大手術(shù)：PLT≥80×109/L；神經(jīng)外科大手術(shù)：PLT≥100×109/L；單一抗血小板或抗凝治療：PLT≥（30~50）×109/L；抗血小板聯(lián)合抗凝治療：PLT≥（50~70）×109/L。18.ITP有哪些常用的藥物？有哪些副作用？一線治療1．糖皮質(zhì)激素：①大劑量地塞米松（HD-DXM）40mg/d×4d，口服或靜脈給藥，無效或復(fù)發(fā)患者可重復(fù)1個周期。治療過程中注意監(jiān)測血壓、血糖水平，注意預(yù)防感染及消化道潰瘍。②潑尼松1mg·kg-1·d-1（最大劑量80mg/d，分次或頓服），起效后應(yīng)盡快減量，6~8周內(nèi)停用，減停后不能維持療效患者考慮二線治療。如需維持治療，潑尼松的安全劑量不宜超過5mg/d（1片）。2周內(nèi)潑尼松治療無效患者應(yīng)盡快減停。糖皮質(zhì)激素依賴：指需要5mg/d以上潑尼松或頻繁間斷應(yīng)用糖皮質(zhì)激素維持PLT≥30×109/L或避免出血。HD-DXM治療7d內(nèi)反應(yīng)率明顯高于潑尼松，但持續(xù)反應(yīng)率、嚴(yán)重出血改善無明顯差異。高齡、糖尿病、高血壓、青光眼等患者應(yīng)慎用。應(yīng)用HD-DXM的同時建議給予抗病毒藥物，預(yù)防皰疹病毒、乙型肝炎病毒（HBV）等再激活。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可發(fā)生高血壓、高血糖、急性胃黏膜病變等不良反應(yīng)，部分患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死。注意糖皮質(zhì)激素對精神健康的影響，定期評估患者治療期間HRQoL（抑郁、疲勞、精神狀態(tài)等）。HBV-DNA復(fù)制水平較高的患者慎用糖皮質(zhì)激素。二線治療1．促血小板生成藥物：包括rhTPO、艾曲泊帕等。此類藥物于1~2周起效，有效率可達(dá)60%以上，停藥后多不能維持療效，需進(jìn)行個體化維持治療。①rhTPO：300U·kg-1·d-1×14d，皮下注射給藥，有效患者行個體化維持。治療14d仍未起效的患者應(yīng)停藥。②艾曲泊帕：25mg/d空腹頓服，治療2周無效者加量至50mg/d（最大劑量75mg/d），進(jìn)行個體化藥物調(diào)整，維持血小板計數(shù)≥50×109/L。最大劑量應(yīng)用2~4周無效者停藥。對于1種促血小板生成藥物無效或不耐受患者，更換其他促血小板生成藥物或采用序貫療法可能使患者獲益。2．利妥昔單抗：有效率50%左右，長期反應(yīng)率為20%~25%。有2種常用給藥方案：①標(biāo)準(zhǔn)劑量方案：375mg/m2靜脈滴注，每周1次，共4次，通常在首次用藥后4~8周內(nèi)起效。②小劑量方案：100mg靜脈滴注，每周1次，共4次，或375mg/m2靜脈滴注1次，起效時間略長。利妥昔單抗原則上禁用于活動性乙型肝炎患者。3．rhTPO聯(lián)合利妥昔單抗：推薦rhTPO300U·kg-1·d-1×14d；利妥昔單抗100mg靜脈滴注，每周1次，共4次。對糖皮質(zhì)激素?zé)o效或復(fù)發(fā)患者總有效率為79.2%，中位起效時間為7d，6個月持續(xù)反應(yīng)率為67.2%。4．注冊臨床試驗（Ⅲ期）5．脾切除術(shù)：適用于糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療無效、潑尼松安全劑量不能維持療效及存在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證的患者。脾切除應(yīng)在ITP確診12~24個月后進(jìn)行，術(shù)中留意有無副脾，如發(fā)現(xiàn)則應(yīng)一并切除。術(shù)前須對ITP的診斷進(jìn)行重新評估，建議行單克隆抗體俘獲血小板抗原技術(shù)（MAIPA）和TPO水平檢測。推薦對術(shù)后血小板計數(shù)上升過高、過快者進(jìn)行血栓風(fēng)險評估，對中高危患者給予血栓預(yù)防治療。有條件的患者脾切除2周前可行疫苗接種（肺炎雙球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌）。（五）三線治療目前，有設(shè)計良好的前瞻性多中心臨床試驗支持的三線治療方案包括：①全反式維甲酸（ATRA）聯(lián)合達(dá)那唑：ATRA20mg/d（分2次口服），達(dá)那唑400mg/d（分2次口服），二者聯(lián)合應(yīng)用16周。糖皮質(zhì)激素?zé)o效或復(fù)發(fā)患者的1年持續(xù)有效率約為62%，中位起效時間為5周，患者耐受性良好。②地西他濱：3.5mg·m-2·d-1×3d靜脈滴注，間隔3周后再次給藥，共3~6個周期，治療3個周期無效患者應(yīng)停用?？傆行始s為50%，6個月持續(xù)反應(yīng)率約為40%，不良反應(yīng)輕微。（六）其他藥物硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、達(dá)那唑、長春堿類等藥物缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗及患者狀況進(jìn)行個體化選擇。成人ITP診治流程見圖1。19.ITP在哪種情況下可以做脾切除，會有哪些并發(fā)癥？適用于糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療無效、潑尼松安全劑量不能維持療效及存在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證的患者。脾切除應(yīng)在ITP確診12~24個月后進(jìn)行（1-2年），術(shù)中留意有無副脾，如發(fā)現(xiàn)則應(yīng)一并切除。術(shù)前須對ITP的診斷進(jìn)行重新評估，建議行單克隆抗體俘獲血小板抗原技術(shù)（MAIPA）和TPO水平檢測。推薦對術(shù)后血小板計數(shù)上升過高、過快者進(jìn)行血栓風(fēng)險評估，對中高?；颊呓o予血栓預(yù)防治療。有條件的患者脾切除2周前可行疫苗接種（肺炎雙球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌）。20.激素治療ITP效果如何，應(yīng)該注意什么？糖皮質(zhì)激素依賴：指需要5mg/d以上潑尼松或頻繁間斷應(yīng)用糖皮質(zhì)激素維持PLT≥30×109/L或避免出血。HD-DXM治療7d內(nèi)反應(yīng)率明顯高于潑尼松，但持續(xù)反應(yīng)率、嚴(yán)重出血改善無明顯差異。高齡、糖尿病、高血壓、青光眼等患者應(yīng)慎用。應(yīng)用HD-DXM的同時建議給予抗病毒藥物，預(yù)防皰疹病毒、乙型肝炎病毒（HBV）等再激活。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可發(fā)生高血壓、高血糖、急性胃黏膜病變等不良反應(yīng)，部分患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死。注意糖皮質(zhì)激素對精神健康的影響，定期評估患者治療期間HRQoL（抑郁、疲勞、精神狀態(tài)等）。HBV-DNA復(fù)制水平較高的患者慎用糖皮質(zhì)激素。21.靜脈輸注丙種球蛋白治療ITP的機(jī)理是什么，效果能持久嗎？IVIg主要用于：①緊急治療；②糖皮質(zhì)激素不耐受或有禁忌證的患者；③妊娠或分娩前。推薦400mg·kg-1·d-1×5d或1g·kg-1·d-1×1~2d。（總量2g）有條件者可行血小板糖蛋白特異性自身抗體檢測，有助于IVIg的療效預(yù)判。IgA缺乏和腎功能不全患者應(yīng)慎用。緊急治療ITP患者發(fā)生危及生命的出血（如顱內(nèi)出血）或需要急癥手術(shù)時，應(yīng)迅速提升血小板計數(shù)至安全水平?？山o予靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）1g·kg-1·d-1×1~2d、靜脈甲潑尼龍1000mg/d×3d和重組人血小板生成素（rhTPO）300U·kg-1·d-1皮下注射治療。上述措施可單用或聯(lián)合應(yīng)用，并及時予以血小板輸注。其他緊急治療措施包括長春堿類藥物、急癥脾切除、抗纖溶藥物、控制高血壓、口服避孕藥控制月經(jīng)過多、停用抗血小板藥物等。22.ITP可以輸注血小板治療嗎？可以，用于ITP緊急治療ITP患者發(fā)生危及生命的出血（如顱內(nèi)出血）或需要急癥手術(shù)時，除了予靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）、靜脈甲潑尼龍、重組人血小板生成素、及時予以血小板輸注。23.ITP的靶向藥有哪些？有什么副作用？1.艾曲泊帕：一種促血小板生成素受體激動劑，主要的作用靶點是在巨核細(xì)胞。不良事件總發(fā)生率為79%。發(fā)現(xiàn)的最重要的嚴(yán)重不良反應(yīng)為肝毒性和血栓形成/血栓事件。所有級別的不良反應(yīng)中最常見的（至少10%患者發(fā)生）包括：頭痛、貧血、食欲減退、失眠、咳嗽、惡心、腹瀉、脫發(fā)、瘙癢、肌痛、發(fā)熱、乏力、流感樣疾病、無力、寒戰(zhàn)和外周水腫。2.利妥昔單抗：抗CD20單抗。輸注相關(guān)反應(yīng)：主要在首次輸注時發(fā)生。低血壓、發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、蕁麻疹、支氣管痙攣、舌或喉部腫脹感（血管性水腫）等。感染：利妥昔單抗導(dǎo)致了70%－80%的患者B細(xì)胞耗竭。血液學(xué)毒性，心血管事件（低血壓/高血壓）。禁用于活動性乙型肝炎患者。24.ITP的中醫(yī)治療有什么特色？辨證論治，個體化原則，親自就診該病屬于“血證”范疇，根據(jù)出血部位、血色、血量和兼癥等進(jìn)行辨證，判斷虛實和所在病位。治療上整體論治，主要運用清熱涼血和益氣攝血兩種方法，急癥出血者重用炭藥，同時配合祛瘀藥如紅花、赤芍、三七等。后期調(diào)養(yǎng)需注意活血和補(bǔ)血兩個方面，重視本病整個病程的治療調(diào)理?；钛ㄟ_(dá)到去瘀生新、去菀陳莝目的，補(bǔ)血之法以補(bǔ)養(yǎng)心脾，氣血兩生，促進(jìn)患者血小板上升和體力恢復(fù)。25.中醫(yī)治療ITP的基本治法及方藥有什么？第一個階段為氣不攝血，常見證型為脾氣虛和脾陽虛，宜益氣攝血，方用歸脾湯加減。第二個階段為血熱妄行，常見證型為實熱證和虛熱證，實熱證宜涼血止血，方用犀角地黃湯，虛熱證宜養(yǎng)陰涼血，方用茜根散。第三個階段為瘀血阻絡(luò)，主要證型為氣滯血瘀和氣虛血瘀，宜活血止血，方用桃紅四物湯。26.中醫(yī)治療ITP有什么靈丹妙藥嗎？有，辨證論治，個體化治療。氣不攝血證久病不愈，反復(fù)發(fā)生肌衄，血色淡紅，并見神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或萎黃，食欲不振。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)弱益氣攝血歸脾湯《濟(jì)生方》加減黨參、黃芪、白術(shù)、茯神、酸棗仁、龍眼、木香、炙甘草、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、生姜、大棗人參歸脾丸、補(bǔ)中益氣丸、人參健脾丸、四君子湯等血熱妄行證實熱證：皮膚青紫斑點或斑塊，鼻衄，齒衄，便血，尿血，出血顏色鮮紅，或發(fā)熱，口渴，便秘，小便黃赤。舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦數(shù)涼血止血犀角地黃湯《備急千金要方》加味犀角（水牛角代）、生地、赤芍、丹皮三黃片、新癀片、復(fù)方羊角膠囊、牛黃清火丸、牛黃解毒丸、黃連上清丸、荷葉丸等虛熱證：皮膚青紫斑點或斑塊時發(fā)時止，常伴鼻衄，齒衄或月經(jīng)過多，血色鮮紅，并見顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗。舌質(zhì)紅，舌苔少或剝脫，脈細(xì)數(shù)養(yǎng)陰涼血茜根散《景岳全書》加減茜草根、黃芩、阿膠、側(cè)柏葉、生地黃、甘草六味地黃丸、知柏地黃丸、左歸丸、百合固金丸等瘀血出血證吐血、紫斑，便血或其他部位出血，血色紫暗，口干不欲飲，時潮熱，身痛骨痛，入夜加重，關(guān)節(jié)腫脹。舌質(zhì)暗紅，有瘀斑瘀點，脈弦澀活血止血桃紅四物湯《醫(yī)宗金鑒》加減桃仁、紅花、熟地、川芎、當(dāng)歸、芍藥云南白藥、七厘膠囊、龍血竭膠囊、三七血傷寧膠囊、血府逐瘀丸ITP可以用中醫(yī)外治法嗎？可以。只要不刺破皮膚的外治法皆可。（1）中藥貼敷：局部穴位刺激，使血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，通過神經(jīng)反射及藥物滲透，提高免疫功能，增強(qiáng)體質(zhì)。1、草藥打粉，藥粉與水、酒、醋、姜汁、蜂蜜、蛋清、凡士林等混合備用。醋：解毒、化瘀、斂瘡，雖用藥猛，可緩其性；酒：行氣、通絡(luò)、消腫、止痛，雖用緩藥，可激其性；水：專取藥物性能；油：潤膚生肌。2、選擇相應(yīng)的穴位。3、75%乙醇或0.5%~l%碘伏棉球或棉簽在施術(shù)部位消毒。4、藥物直接貼壓于穴位上，然后外覆醫(yī)用膠布固定;或先將藥物置于醫(yī)用膠布粘面正中，再對準(zhǔn)穴位粘貼。5、時間：成人1-2天，兒童12-24h。經(jīng)驗2-4h，日一次。6、不宜貼敷面部（2）熱奄包：擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部代謝，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)炎癥及瘀血吸收。做法：1、熱藥；2、皮膚清潔；3、溫度適宜放在外敷部位，直至溫度下降4、間隔5h一次；5、注意循環(huán)利用熱奄包。熱奄包能連續(xù)使用3天，不需要每天更換新的熱奄包。（3）耳穴壓丸：安全無痛，副作用小，不易引起耳軟骨膜炎，還能起到持續(xù)的刺激作用?？梢圆欢〞r地按壓以加強(qiáng)刺激，應(yīng)用極其簡便。（4）艾灸：刺激人體穴位或特定部位，通過激發(fā)經(jīng)氣的活動來調(diào)整人體紊亂的生理生化功能，從而達(dá)到防病治病目的的一種治療方法。具有操作簡單、成本低廉，效果顯著等諸多優(yōu)點。注意事項：1、辨清病癥，2、選定正確的主穴和配穴，3、選擇合適的艾灸方式，4、按正確的順序操作，5、確定艾灸量（6）中藥泡洗：中藥成分在熱水的熱力幫助下，滲透進(jìn)皮膚，被足部毛細(xì)血管吸收，進(jìn)入人體，從而達(dá)到改善體質(zhì)、調(diào)理身體、治療疾病的效果。預(yù)防監(jiān)測篇27.ITP患者在生活飲食方面應(yīng)注意什么？飲食能夠養(yǎng)脾胃，也能害脾胃，因此，調(diào)理飲食是健脾和胃的關(guān)鍵。包括：①軟而細(xì)的飲食有助于固護(hù)脾胃，有利于脾氣的恢復(fù)。同時，也是預(yù)防胃腸道出血的重要措施。②脾虛者可稍多進(jìn)食肉、蛋、禽類等滋補(bǔ)之品，但不可過于溫補(bǔ)。③熱甚者可建議多食蔬菜、水果；忌食魚、蝦、蟹等腥味之品和辣椒等辛辣制品。1、參蓮粥：取人參9克，旱蓮草9克，白糖適量，粳米60克。先將人參切片燉熟;旱蓮草洗凈煎湯去渣，與淘洗干凈的粳米一同入鍋，加水適量，先用旺火燒開，再轉(zhuǎn)用文火熬煮成粥，加入人參即成。日服1劑，連服數(shù)劑。具有補(bǔ)氣養(yǎng)血功效。2、蜂乳牛奶：取蜂乳20克，牛奶250毫升。將牛奶倒入鍋中，煮沸，晾至溫?zé)釥顟B(tài)時，加入蜂乳，攪勻即成。早晨與早點同時服食。具有益氣攝血，補(bǔ)精養(yǎng)血功效。3、紅棗羊脛骨糯米粥：取羊脛骨1--2根，紅棗20枚，糯米100克。先將羊脛骨洗凈敲碎，加水適量煎取湯汁，去骨后與淘洗干凈的粳米和去核的紅棗一同入鍋，先用旺火燒開，再轉(zhuǎn)用文火熬煮成稀繼，調(diào)味后即可食用。具有補(bǔ)脾養(yǎng)血，補(bǔ)腎益氣功效。4、花生米燉紅棗：取花生衣30克，紅棗20枚。將紅棗洗凈，與花生衣同入鍋中，加水適量，小火煨燉30分鐘，即成。上下午分服，飲湯，吃花生衣，嚼食紅棗。具有補(bǔ)氣攝血功效。5、白茅根藕節(jié)煎：取鮮白茅根60克，鮮藕節(jié)60節(jié)。將白茅根挖采后洗凈，切段。將鮮藕挖采后，切下藕節(jié)，洗凈，切片，與白茅根同入鍋中，加水適量，煎煮30分鐘，去渣取汁。上下午分服。有清熱涼血，收斂止血功效。28.ITP患者能運動嗎？可以。但有要求。當(dāng)血小板＜50×109/L時，不可做強(qiáng)體力活動，可適當(dāng)散步、預(yù)防外傷；當(dāng)血小板＜20×109/L時需臥床休息，避免碰撞，禁用牙簽剔牙或硬毛刷刷牙，當(dāng)血小板＜10×109/L絕對臥床休息29.血小板減少影響懷孕嗎？影響。妊娠合并ITP的年發(fā)病率約為8/10萬，病情復(fù)雜多變，疾病通常隨妊娠進(jìn)展而加重?；仡櫺匝芯匡@示多數(shù)妊娠合并ITP患者沒有出血癥狀，而有出血癥狀的孕婦中，90%表現(xiàn)為輕中度皮膚或黏膜出血。當(dāng)患者血小板計數(shù)＜30×109/L且伴活動性出血或準(zhǔn)備分娩時，應(yīng)提升血小板計數(shù)至相對安全水平。自然分娩和剖宮產(chǎn)的血小板安全水平：自然分娩≥50×109/L，剖宮產(chǎn)≥80×109/L。30.家屬如何幫助和護(hù)理ITP患者？關(guān)注心理，鼓勵患者參與治療決策，兼顧患者意愿（1）急性發(fā)作期，應(yīng)臥床休息。加強(qiáng)必要的防護(hù)，避免創(chuàng)傷而引起出血。衣服應(yīng)柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。（2）避免劇烈運動及外傷，平時活動要避免關(guān)節(jié)受傷，一旦受傷應(yīng)固定并局部冷敷。（3）如有口腔粘膜與齒齦出血，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。預(yù)防口腔感染，定時以復(fù)方硼酸溶液漱口。（4）春、夏之際易發(fā)血小板減少性紫癜，謹(jǐn)防感冒。因此在此期間要注意避免受涼、感冒，以免誘發(fā)發(fā)作。（5）斑疹瘙癢者，可用爐甘石洗劑或九華粉洗劑涂擦，注意皮膚衛(wèi)生，避免抓搔劃破皮膚繼發(fā)感染。05月03日
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莊靜麗副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血液科 血液科醫(yī)生被產(chǎn)科醫(yī)生請會診最常見的問題是妊娠合并血小板減少，本文根據(jù)最新相關(guān)指南梳理了妊娠合并血小板減少的常見誘因，及妊娠合并免疫性血小板減少的診療措施。一、妊娠期血小板減少的病因分類及臨床特征妊娠期血小板減少可分為生理性和病理性兩大類，需要結(jié)合病史、實驗室檢查以及動態(tài)監(jiān)測來進(jìn)行辨別。1.生理性妊娠期血小板減少癥（GT）?特點：占妊娠期血小板減少的75%，通常在孕中晚期出現(xiàn)，血小板計數(shù)往往≥50×10^9/L，沒有出血傾向，產(chǎn)后1-2周可自行恢復(fù)。?機(jī)制：與血液稀釋、血小板破壞增加以及激素水平的變化有關(guān)。2.病理性血小板減少癥?原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）：在妊娠前或妊娠早期就已存在，血小板常常＜50×10^9/L，需要積極進(jìn)行干預(yù)。?妊娠并發(fā)癥相關(guān)：?子癇前期/HELLP綜合征：伴有高血壓、蛋白尿以及肝功能異常。?血栓性血小板減少性紫癜（TTP）：表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。?其他繼發(fā)因素：感染（如HIV、HCV）、藥物反應(yīng)或者骨髓抑制性疾病。二、診斷與鑒別診斷要點1.診斷流程?病史采集：了解孕前的血小板水平、出血史、家族史以及藥物使用情況。?實驗室檢查：?外周血涂片以排除假性血小板減少。?必要時進(jìn)行骨髓穿刺，評估巨核細(xì)胞的數(shù)量及成熟度。?進(jìn)行抗核抗體、甲狀腺功能、病毒血清學(xué)檢測以排除繼發(fā)因素。?特殊檢查：血小板糖蛋白抗體檢測（用于鑒別免疫性病因）。2.ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)（2022年《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》）：?至少兩次血小板計數(shù)＜100×10^9/L。?脾臟無腫大。?骨髓巨核細(xì)胞增多伴成熟障礙。?排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。三、妊娠期血小板減少的治療策略治療的目標(biāo)是預(yù)防出血并發(fā)癥，同時要兼顧胎兒的安全。1.觀察與監(jiān)測?適用人群：血小板≥30×10^9/L且沒有出血癥狀的患者。?監(jiān)測頻率：?孕早中期每4周復(fù)查血小板。?孕28周后每2周一次，孕36周后每周一次。2.一線治療1）糖皮質(zhì)激素：?潑尼松：起始劑量0.5-1mg/kg/d，起效后逐漸減量至最小維持量。?優(yōu)勢：能夠快速提升血小板，安全性相對較高。?注意：長期使用可能會增加妊娠糖尿病及高血壓的風(fēng)險。2）靜脈免疫球蛋白（IVIg）：?劑量：1g/kg單次或400mg/kg/d連用3-5天。?適用場景：糖皮質(zhì)激素?zé)o效、需要快速提升血小板（如術(shù)前或分娩前）。3.二線治療?血小板輸注：僅用于嚴(yán)重出血或急診手術(shù)前（目標(biāo)血小板≥50×10^9/L）。?重組人血小板生成素（rhTPO），每天15000u,皮下注射，持續(xù)14天，其他抗D免疫球蛋白、TPO受體激動劑以及利妥昔單抗等的安全性證據(jù)有限。4.特殊人群管理?ITP復(fù)發(fā)或加重者：可以聯(lián)合糖皮質(zhì)激素與IVIg，或者短期使用大劑量地塞米松。?合并子癇前期：優(yōu)先控制高血壓，必要時提前終止妊娠。四、分娩期管理及麻醉選擇1.分娩時機(jī)與方式?自然分娩：血小板≥50×10^9/L且沒有產(chǎn)科禁忌證。?剖宮產(chǎn)：血小板＜50×10^9/L或存在出血高風(fēng)險（如胎盤早剝）。2.麻醉方式?硬膜外麻醉：血小板≥70×10^9/L。?全身麻醉：血小板＜70×10^9/L或存在凝血功能障礙。3.產(chǎn)后管理?監(jiān)測產(chǎn)婦的出血及感染風(fēng)險。?糖皮質(zhì)激素逐漸減量，防止出現(xiàn)反彈。五、新生兒血小板減少癥（NT）的管理1.風(fēng)險與監(jiān)測?約25%的新生兒會出現(xiàn)血小板減少，嚴(yán)重者（＜50×10^9/L）占8.9%-14.7%。?出生后24-48小時血小板達(dá)到最低值，需要密切監(jiān)測出血癥狀。2.干預(yù)措施?無癥狀者：血小板＞50×10^9/L時進(jìn)行觀察。?有癥狀或血小板＜30×10^9/L：IVIg1g/kg/d×1-2天，必要時輸注輻照血小板。六、總結(jié)與多學(xué)科協(xié)作建議1.個體化診療：依據(jù)血小板水平、出血風(fēng)險以及孕周來制定分層治療方案。2.多學(xué)科協(xié)作：血液科、產(chǎn)科以及新生兒科聯(lián)合進(jìn)行管理，以優(yōu)化母兒的結(jié)局。3.長期隨訪：產(chǎn)后6周復(fù)查血小板，評估ITP的活動性。參考文獻(xiàn)?《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》妊娠合并ITP管理指南（2022）?妊娠期血小板減少癥診療共識（2025）?NCCN妊娠血液系統(tǒng)疾病管理指南（2024）（注：治療方案需要結(jié)合患者的具體情況，動態(tài)評估風(fēng)險與獲益。）02月13日147
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高廣輝副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 腫瘤科 抗腫瘤治療后導(dǎo)致的血小板減少，醫(yī)學(xué)上稱為血小板減少癥或thble set, 會增加出血的風(fēng)險。處理血小板減少的方法包括以下幾方面。 第一，藥物治療。 血小板輸注對于嚴(yán)重血小板減少，特別是有出血風(fēng)險或已經(jīng)出現(xiàn)出血癥狀的患者，可能需要進(jìn)行血小板輸注，以迅速提高血小板技術(shù)。促血小板生成藥物，例如重組人血小板生成素或血小板生成素受體激動劑，這些藥物可以促進(jìn)骨髓產(chǎn)生更多的血小板。 第二，預(yù)防措施。 減少或避免使用可能影響血小板功能的藥物，如阿司匹林、非甾體抗炎藥等。避免劇烈運動和可能導(dǎo)致身體碰撞的活動，減少創(chuàng)傷風(fēng)險。使用軟毛牙刷，避免牙齦出血。剃須時使用電動剃須刀而非刀片。 第三，監(jiān)測與評估。 定期監(jiān)測血小板技術(shù)，及時了解血小板減少的程度和變化趨勢，觀察有無出血跡象，如皮膚瘀點、鼻出血、牙齦出血或尿血等，一旦發(fā)現(xiàn)，立即就醫(yī)。 第4，調(diào)整抗腫瘤治療。 如血小板減少與特定的抗腫瘤治療相關(guān)，醫(yī)生可能會考慮暫?；蛘{(diào)整治療方案，待血小板技術(shù)恢復(fù)后再繼續(xù)治療。 第5，營養(yǎng)與支持。 維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，適量增加含鐵、葉酸和維生素B12的食物，有助于血小板的生成，但具體飲2024年06月17日34
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李登舉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 血液內(nèi)科 由于血小板減少癥和抗血栓藥物均會增加出血風(fēng)險，而實體瘤或血液惡性腫瘤患者的血栓栓塞事件風(fēng)險又顯著增加。因此在日常實踐中，伴有血小板計數(shù)低的腫瘤患者的血栓形成管理尤其具有挑戰(zhàn)性。 （一）血小板減少癥的定義及主要病理生理機(jī)制 血小板減少癥定義為血小板計數(shù)低于正常參考范圍下限，即血小板計數(shù)低于150×109/L。由于血小板計數(shù)在100–150×109/L之間時，不具有臨床癥狀體征相關(guān)性，因此，血小板減少癥通常被認(rèn)定為＜100×109/L。 臨床上引起血小板減少的主要病理生理機(jī)制包括：（1）生成減少；如再生障礙性貧血、維生素 B12/葉酸缺乏、化療。（2）消耗增加，如彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC）、血栓性微血管?。═MA）：（3）抗體介導(dǎo)的血小板破壞/清除以及分布異常，如妊娠期間血液稀釋、脾腫大。 還有一點需要強(qiáng)調(diào)的是血小板計數(shù)低也可能同時伴隨血小板功能受損，部分是和疾病自身以及治療有關(guān)；還可能因代償性生成的高反應(yīng)性未成熟血小板比例增加相關(guān)。因此，血小板計數(shù)同樣低的患者之間總體出血風(fēng)險可能不同。 （二）伴隨血小板減少的癌癥患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）管理 血小板減少癥是腫瘤患者的常見現(xiàn)象，可能由惡性腫瘤本身或細(xì)胞毒藥物治療引起。由于循環(huán)血小板的正常平均壽命為8–10天，因此，血小板計數(shù)通常在啟動骨髓抑制治療后第7天開始下降，第14天達(dá)到最低點，并在第28–35天逐漸恢復(fù)至基線水平。 對于血小板計數(shù)≥50×109/L的靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者，可以使用治療劑量的低分子肝素（LMWH）抗凝或直接口服抗凝（DOAC）。 如果是血小板計數(shù)＜50×109/L的急性VTE，即在前4周內(nèi)發(fā)生的VTE，可以通過輸注使血小板計數(shù)增加到40～50×109/L以上，再予以治療劑量抗凝，這種策略尤其適合于血栓負(fù)荷重（例如，廣泛的近端DVT或大面積肺栓塞）和/或有明顯臨床癥狀（例如，非勞力性呼吸困難、心動過速、低血壓、嚴(yán)重下肢水腫）的患者。 對于血小板計數(shù)在25～50×109/L的急性VTE患者，如果無法進(jìn)行血小板輸注或輸注無效，可以選擇半治療劑量的LMWH抗凝。 這同樣也適用于慢性VTE患者，即發(fā)生于4周以上的VTE。對于VTE高風(fēng)險患者，可以予以預(yù)防量LMWH。 對于血小板計數(shù)小于25×109/L的急性或慢性VTE患者，一般建議不抗凝。只有在血栓負(fù)荷重并引起嚴(yán)重癥狀情況下，放置可回收下腔靜脈濾器，并在能耐受的情況下予以LMWH預(yù)防。 由于手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)前應(yīng)在多學(xué)科小組討論基礎(chǔ)上結(jié)合患者具體情況進(jìn)行取舍。 （三）伴隨血小板減少的急性冠脈綜合征 （ACS） 患者的抗血小板治療管理 由于惡性腫瘤的固有高凝狀態(tài)，癌癥相關(guān)性血小板減少癥患者發(fā)生 ACS，也要考慮積極的抗血小板治療。在這類患者中，當(dāng)血小板計數(shù)大于10×109/L時，單用阿司匹林（ASA）治療是一種選擇；當(dāng)血小板計數(shù)在30～50×109/L時，可考慮用ASA和氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）策略。 只有當(dāng)血小板計數(shù)大于50×109/L時，才建議使用替卡格雷、普拉格雷等GPII/IIIA抑制劑。 DAPT的持續(xù)時間應(yīng)在仔細(xì)的風(fēng)險-效益分析和多學(xué)科討論后決定。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對于PCI后高出血風(fēng)險患者，DAPT治療1或3個月 vs. DAPT治療6或12個月缺血性事件風(fēng)險無顯著差異，但大出血事件的發(fā)生風(fēng)險可能會更低，支架內(nèi)血栓形成率也遠(yuǎn)低于預(yù)期。短期DAPT后阿司匹林單藥治療，或稱為PCI后高出血風(fēng)險患者的新治療選擇。 對于有DAPT適應(yīng)癥的伴有血小板減少的癌癥患者，合并動脈粥樣硬化性卒時，也可以采取以上策略。 其余降低ACS患者抗血小板治療管理時的出血風(fēng)險措施如下： 1)避免使用非甾體類抗炎藥、使用質(zhì)子泵抑制劑 （PPI） 2)優(yōu)選橈動脈入路進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （PCI）、 3)優(yōu)選第二代藥物洗脫支架而非金屬裸支架、將PCI后雙聯(lián)抗血小板治療 （DAPT）限制在1個月內(nèi) 4)避免糖蛋白（GP）IIB/IIIA拮抗劑（注：血小板減少癥是使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑的禁忌證，如替羅非班引起的極重度血小板減少總發(fā)生率大約為0.1％～2％ ，發(fā)生時間多在 2～24h 之間 ，緩解時間平均 2.1d（1～6d）；對于 GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑導(dǎo)致血小板減少癥的可能原因是（1）血液中原先有血小板表面抗體，GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑可誘導(dǎo)血小板表面 G P 受體的構(gòu)象產(chǎn)生變化，形成新的抗原決定簇，會在血漿中被原先存在的抗體識別（2）GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑與 GP Ⅱb/Ⅲa 受體結(jié)合后導(dǎo)致血小板 GP Ⅱb/Ⅲa 受體空間構(gòu)象產(chǎn)生變化，形成新的抗原決定簇，被肝臟識別后進(jìn)行攝取和清除血小板。） 5)避免使用三聯(lián)療法（注：對接受PCI且缺血風(fēng)險大于出血風(fēng)險的房顫患者，目前的指南推薦短期使用三聯(lián)療法，包括OAC、阿司匹林和P2Y12抑制劑，接著使用包括一種OAC加一種P2Y12抑制劑聯(lián)合治療最長可達(dá)12個月，之后建議使用OAC進(jìn)行單一治療。）， 6)使用較低劑量阿司匹林（即，75–100 mg/天）。 7)在血小板計數(shù)低于 50×109/L或活動性出血的患者中，建議停用所有抗血小板藥物并避免PCI。在血小板計數(shù)≥ 50×109/L 且無活動性出血的 PCI 患者中，DAPT治療1個月后改用氯吡格雷單藥治療聯(lián)合 PPI 更穩(wěn)妥。 8)如果無法實施PCI，建議使用氯吡格雷單藥治療，輔助使用PPI。 Nat Rev Cardiol 2020. 10.1038/s41569-020-0410-z. Nat Rev Cardiol 2020. 10.1038/s41569-020-0410-z. Nat Rev Cardiol 2020. 10.1038/s41569-020-0410-z. 參考文獻(xiàn)： 1. Hamostaseologie. 2022 Feb;42（1）:19-28. doi: 10.1055/a-1675-7824. Epub 2021 Dec 21. 2. Expert Rev Hematol. 2017 Jan;10（1）:15-22. doi: 10.1080/17474086.2017.1257935. Epub 2016 Nov 21. 3. Cancer Treat Rev. 2021 May;96:102190. doi: 10.1016/j.ctrv.2021.102190. Epub 2021 Mar 23. 4. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組, 等. 冠心病雙聯(lián)抗血小板治療中國專家共識. 中華心血管病雜志, 2021,49（5）:432-454. 5. JACC Cardiovasc Interv. 2021 Sep 13;14（17）:1870-1883. doi: 10.1016/j.jcin.2021.07.016.2022年10月20日1711
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鄧偉副主任醫(yī)師 甘肅省婦幼保健院 小兒血液腫瘤科 中國兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療指南改編工作組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會通信作者：吳潤暉，國家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液病中心100045，Email：wurunhui@bch.com.cn?中國兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療改編指南（2021版）是由中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液組、中華兒科雜志編輯委員會于2020年5月共同發(fā)起，在高質(zhì)量國際循證指南基礎(chǔ)上，采用ADAPTE方法對近十年兒童ITP指南進(jìn)行全面檢索、評價、遴選和整合，增加了中國高質(zhì)量證據(jù)并遵循現(xiàn)有指南改編理論框架形成的改編指南。本指南涵蓋了有關(guān)兒童ITP診斷和治療方面的12個臨床問題，形成24條推薦意見，旨在指導(dǎo)和規(guī)范我國兒童ITP的臨床診療實踐。2022年08月04日1365
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夏效升主治醫(yī)師 西京醫(yī)院 血液內(nèi)科 健康妊娠婦女中有5%~7%可發(fā)生妊娠性血小板減少,大約占孕期血小板減少病例的64%~80%，妊娠性血小板減少癥是一種良性病變,不會增加出血的危險;其血小板計數(shù)通常高于70x109/L,且在分娩后恢復(fù)正常水平。妊娠性血小板減少很難與免疫性血小板減少(immunethrombocytopeniaITP)相鑒別,原因是ITP也好發(fā)生于年輕婦女，且常因妊娠而誘發(fā)或加重。目前的檢查方法無法鑒別這兩種疾病。若患者有與妊娠無關(guān)的ITP病史，或在妊娠早期有重度血小板減少伴有出血,可支持ITP的診斷。對于健康妊娠婦女,其妊娠晚期的血小板計數(shù)高于70x109/L時,孕婦和新生兒出血的危險性很小，不需要嚴(yán)密監(jiān)測。2022年08月04日87
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李琦瑋主治醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 血液科 有些患者朋友在體檢或就診時偶然發(fā)現(xiàn)血小板降低了，為什么會出現(xiàn)血小板減少呢？一提到血小板減少，大家常聯(lián)想到電視劇中的血液系統(tǒng)惡性疾病，或者腫瘤患者化療后骨髓抑制。然而除此之外，還有很多引起血小板減少的原因。首先隆重介紹一下我們的主角—血小板。血小板是由骨髓內(nèi)巨核細(xì)胞多倍體細(xì)胞產(chǎn)生的無核血細(xì)胞，它在血液循環(huán)中與血管內(nèi)皮細(xì)胞不斷密切接觸，監(jiān)視內(nèi)皮的完整性。當(dāng)血管壁發(fā)生損傷，血小板可以與內(nèi)皮下相關(guān)蛋白結(jié)合，啟動止血過程，釋放凝血因子，募集血小板，形成血小板血栓以加速凝血。此外，在破損處活化的血小板，也可為凝血反應(yīng)進(jìn)行提供場所，生成纖維蛋白，穩(wěn)固血栓。血小板數(shù)量和質(zhì)量的缺陷都可能引起出血。血小板還在炎癥反應(yīng)、組織重塑以及創(chuàng)傷修復(fù)方面有重要作用。成年人每天產(chǎn)生的血小板數(shù)量為1×10^11，必要時，這一數(shù)目可以增加20倍或更多，其中三分之一的血小板儲存在脾中，另外三分之二在血液中循環(huán)。引起脾臟增大的疾病，可以導(dǎo)致更多的血小板滯留在脾中，使循環(huán)中血小板數(shù)減少。因此，血小板的分布會影響循環(huán)中血小板數(shù)量。盡管如此，血小板分布異常很少引起顯著的出血。在正常情況下，人血小板在血液循環(huán)中的平均壽命為7-10天。每天，大約有10-12%的循環(huán)血小板被單核巨噬系統(tǒng)所清除，主要是通過脾臟和肝臟的巨噬細(xì)胞。血小板破壞過多，也會導(dǎo)致血小板數(shù)目的減少。血小板破壞過多導(dǎo)致血小板減少的患者，其血小板存活時間顯著縮短。而骨髓衰竭導(dǎo)致血小板減少的患者，其血小板存活時間則輕度降低，主要是因為隨著血小板計數(shù)的降低，身體每天消耗的血小板在減少總量中所占的比例越來越大。在一些健康人群中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)持續(xù)性血小板數(shù)目輕度降低。經(jīng)過長期的隨訪觀察，6.9%發(fā)展為免疫性血小板減少（ITP），12%發(fā)展為非ITP的其他自身免疫性疾病，還有2%發(fā)展為骨髓增生異常綜合征（MDS）。血小板減少可由單一因素造成，例如血小板生成減少、血小板破壞增多或者脾儲存池異常，但臨床上也會有多種其他因素參與，因此需要?？漆t(yī)生的全面判斷。血小板減少的分類I假性血小板減少??A抗體導(dǎo)致的血小板聚集??B血小板衛(wèi)星現(xiàn)象??C抗磷脂抗體??D糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑II血小板生成障礙所致的血小板減少??A先天性因素??B獲得性骨髓疾病????1.營養(yǎng)缺乏和酒精導(dǎo)致的血小板減少????2.克隆性血液學(xué)疾病????3.再生障礙性貧血????4.實體腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移????5.感染性物質(zhì)的骨髓浸潤????6.吞噬血細(xì)胞作用????7.免疫性血小板減少????8.藥物所致的血小板減少????9.妊娠相關(guān)的血小板減少III血小板破壞增多所致的血小板減少??A免疫性血小板減少????1.自身免疫性血小板減少（原發(fā)和繼發(fā)ITP）????2.異體免疫性血小板減少??B血栓性微血管病??C彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）???D妊娠相關(guān)的血小板減少??E血管瘤（Kasabach-Merritt現(xiàn)象）???F藥物所致免疫性血小板減少（奎寧、肝素、阿昔單抗）??G人為因素（血液透析、心肺分流術(shù)、體外膜肺氧合）??H2B型血管性血友病IV血小板分布異常所致的血小板減少??A?脾功能亢進(jìn)??B?低體溫??C?大量輸血??D?大量液體輸注V其他原因???周期性血小板減少，獲得性純巨核細(xì)胞性血小板減少等。發(fā)現(xiàn)了血小板減少，我該怎么辦？建議盡早到專業(yè)的血液門診就診，完善相關(guān)檢查，請醫(yī)生判斷可能的病因并予相應(yīng)的治療。可能需要進(jìn)行的檢查：1、血常規(guī)：最常見的檢查，包括紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、白細(xì)胞（WBC）、白細(xì)胞分類計數(shù)及血小板（PLT）等，觀察血細(xì)胞的數(shù)量變化及形態(tài)分布。2、外周血涂片：本檢查有助于排除由于EDTA依賴性血小板凝聚而導(dǎo)致的假性血小板減少，也可以排除部分其他血液疾?。ㄈ缪ㄐ匝“鍦p少性紫癜等）。3、艾滋病病毒（HIV）、幽門螺桿菌(Hp.)和丙型肝炎病毒（HCV）等檢查：HIV、Hp.及HCV感染也可能會引起血小板減少，因此判斷病因時需要加以鑒別。4、血漿血小板生成素（TPO）：TPO具有調(diào)節(jié)成熟巨核細(xì)胞增殖和分化的作用，對血小板減少癥的診斷具有一定意義。5、抗血小板抗體測定：絕大多數(shù)ITP患者抗血小板抗體水平升高，部分病人可檢查到抗心磷脂抗體、抗核抗體陽性。6、免疫球蛋白定量：包括血清IgG、IgA、IgM等水平。免疫球蛋白含量降低可能提示免疫缺陷或選擇性IgA缺陷癥。7、骨髓涂片：骨髓是血細(xì)胞的生成場所，必要時可進(jìn)行骨髓涂片檢查，排除其他血液系統(tǒng)疾病（如白血病、再障、MDS等）。參考文獻(xiàn)：[1]Kaushanskyetl.?主譯陳竺,陳賽娟.威廉姆斯血液學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2020.2022年07月01日1444
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何瑛副主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 血液風(fēng)濕科 題，那么接下來這位居民朋友的問題是，血小板減少怎樣治療？哦，血小板減少，嗯，血小板減少呢，它只是說臨床的一個病癥，但是它不是一個具體的啊，單一的一個疾病，那么臨床有很多疾病都會造成血小板的減少，那么比如說，呃，特發(fā)性的免疫性的血小板減少，那么還有繼發(fā)性的血小板減少，比如說繼發(fā)一些其他的疾病，比如說結(jié)體組織病啊，啊，或者一些藥物啊，感染啊，啊，這些因素呢，可以引起來血小板的減少，呃，還有呢，是要根據(jù)血小板具體減少的程度，呃，和是否有出血的癥狀來決定他的治療策略，所以呢，我建議呢，是要到門診來診治，然后呢，要明確血小板減少的這個病因啊，然后診斷明確了以后呢，然后呢，再需要進(jìn)一步的治療，嗯，嗯，好，謝謝主任的回復(fù)，呃，那么可以看接下來這位居民朋友的問題，呃。 那么接下來這位居民朋友的問題是？2022年05月20日270
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