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疾?。? 直腸癌
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直腸癌——勿以保肛論英雄在老百姓看來，直腸癌，尤其是低位甚至極低位直腸癌，能做保留肛門（保肛）手術(shù)的，就是厲害的外科醫(yī)生，說要挖肛門的，那肯定是水平不行。不然為什么這個(gè)醫(yī)生能打包票可以給我保留肛門，而你卻說這個(gè)手術(shù)做不了，得把肛門切了而一輩子“掛袋子”呢？聽起來似乎很有道理，為什么別人能做的手術(shù)，你卻做不了？——然而，在看完這篇文章之后，你或許會(huì)如夢(mèng)初醒——“我可能還是膚淺了，冤枉了那位外科大夫”。人體的結(jié)腸，也就是俗稱的大腸，差不多1.5米，如果中間哪段不幸長了腫瘤，很簡(jiǎn)單，把那段腸子切了不就行了嗎？恭喜你，你學(xué)會(huì)了腸切除手術(shù)。然后把上下兩端給接起來，手術(shù)不就做完了嗎？恭喜你，你又學(xué)會(huì)了腸道重建手術(shù)（腸吻合術(shù)）。是的，我并沒有在調(diào)侃，腸道腫瘤手術(shù)也就是這么做的?，F(xiàn)在，我們把問題再發(fā)散開去（注意前文標(biāo)紅的字體），假如這個(gè)腫瘤不幸長在了大腸的末端——也就是肛門，我們把腫瘤切掉之后，上面的腸子再和誰接起來呢？沒辦法，我們只能在肚皮上給它重新安一個(gè)新家，恭喜你，你又學(xué)會(huì)了腸造口術(shù)。讓我們繼續(xù)思考，假如腫瘤長得再靠上一點(diǎn)，離肛門遠(yuǎn)一點(diǎn)，不就又可以把中間切掉，上下給接起來了嗎，這不就能保留肛門了嗎？是的，你又學(xué)會(huì)了低位直腸切除術(shù)?，F(xiàn)在，請(qǐng)等一等，我們似乎遺漏了至少三個(gè)非常重要的問題：1.接起來的腸子，接口的部位能長好嗎？如果長不好，會(huì)出現(xiàn)什么后果？2.即使長好了，它還能像平時(shí)一樣正常的工作嗎？3.復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，您考慮到了嗎？第一個(gè)問題：接口（吻合口）如果沒長結(jié)實(shí)，也就是說中間有小的縫隙沒完全長牢，腸子里面的大便就會(huì)漏出來，漏到哪里去？肚子里。也就是專業(yè)上說的吻合口瘺，這是胃腸外科醫(yī)生最不愿見到，也難免會(huì)碰到的事。常在河邊走，那有不濕鞋呢？只要干這行，早晚都會(huì)碰到。所謂謀事在人，成事在天。手術(shù)是一門技術(shù)活，醫(yī)生可以做到完美和極致，但術(shù)后恢復(fù)得順利與否，則非醫(yī)生能完全掌控的了。就像農(nóng)民伯伯們?cè)谧钸m宜的季節(jié)在最肥沃的土壤播種下最優(yōu)質(zhì)的種子，難道就能每顆種子都能結(jié)出豐碩的果實(shí)嗎？還要看是否風(fēng)調(diào)雨順、溫度是否適宜、有無蟲害等等。那么吻合口瘺究竟有麻煩在哪呢？它會(huì)造成大便污染腹腔，引起感染，嚴(yán)重的需要二次手術(shù)大便改道（造口），甚至危及生命，而這絕非危言聳聽。第二個(gè)問題：這個(gè)問題主要說的是兩種特殊情況，大腸的頭端（回盲部）和末端（直腸和肛門），前者暫且不表，說說更重要的后者，就是直腸甚至低位超低位直腸腫瘤，切除術(shù)后，接口長好了，并不代表它就能恢復(fù)正常的工作了。因?yàn)橹蹦c是人體非常重要的器官，正是有了它的存在，我們才能精確的感受到直腸里裝的是氣、是水、還是便便，以便于我們能在適宜的場(chǎng)合做出合適的決策，不至于出現(xiàn)以為是個(gè)屁，結(jié)果出來的卻是一泡屎這樣社死的尷尬局面。數(shù)據(jù)顯示，70%～90%的患者在保肛術(shù)后都會(huì)經(jīng)歷不同程度的肛門直腸功能障礙，專業(yè)上稱之為前切除綜合征。相對(duì)于保肛這個(gè)熟為人知的名詞，前切除綜合征在普通百姓中可就鮮為人知了。它意味著大便次數(shù)頻繁、肛門疼痛、排空困難、大便急迫、漏糞甚至失禁等。同樣，它會(huì)降低生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可能影響情緒甚至焦慮抑郁。而這種情況的治療方案手段則捉襟見肘，只能是對(duì)癥治療和功能鍛煉，不存在立竿見影藥到病除的神藥或療法。當(dāng)初保肛成功的喜悅之情，會(huì)慢慢被這種不堪的生活質(zhì)量一點(diǎn)點(diǎn)的蠶食殆盡，轉(zhuǎn)而陷入另一個(gè)極端。而當(dāng)初不幸切除肛門的人，則可能從一開始的沮喪和灰暗中，慢慢調(diào)整心態(tài)重拾信心，并適應(yīng)了新的生活重新融入社會(huì)。好比一扇旋轉(zhuǎn)門，門的這邊是陰天，門的那邊是晴天。最初做出不同選擇的人在這道門相見時(shí)，他們之間會(huì)展開怎樣的對(duì)話呢？第三個(gè)問題，腫瘤位置越低，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)越高。有人費(fèi)勁千辛萬苦保住了肛門，但可能位置太低了，術(shù)后的切緣有可能有癌細(xì)胞殘留，這就導(dǎo)致手術(shù)不徹底，可能數(shù)月之后，接口的地方又長出腫瘤了。這打擊誰受得了哇？最后做一總結(jié)：低位直腸保肛手術(shù)或是極限保肛，從技術(shù)層面來說，都是可以實(shí)現(xiàn)的。能做到低位超低位保肛的醫(yī)生，手術(shù)水平肯定值得信賴。但我們不能因此就認(rèn)定不能保肛的醫(yī)生手術(shù)水平不行。醫(yī)生想不想給你保，或是建不建議保，這才是問題的關(guān)鍵。在醫(yī)生明確不建議的情況下，強(qiáng)行要求保，你必須想清楚上面所說的問題，并能承擔(dān)有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和承受相應(yīng)的后果，那可以值得一試，并祝愿您一切順利！（科普文章，不做治療建議，請(qǐng)勿對(duì)號(hào)入座。）汪長健醫(yī)生的科普號(hào)
超低位直腸癌到底能不能保肛，兩個(gè)案例分享最近遇到兩例位置都特別低的直腸癌患者，很有代表性，和大家分享一下。一個(gè)是男性，腫瘤下緣距肛緣3cm，另外一個(gè)是女性，腫瘤下緣距肛緣2cm，兩位患者都是經(jīng)過了術(shù)前的放化療，而且保肛意愿都很強(qiáng)烈。按照教科書或者說以前的常規(guī)認(rèn)識(shí)，距肛緣位置低于5cm的直腸腫瘤，保肛已經(jīng)很困難，但是隨著新輔助治療的開展和外科腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的距肛緣位置低于5cm的患者，比如3-4cm的很多人實(shí)現(xiàn)了保肛。應(yīng)該說對(duì)于低位的直腸癌保肛，我們團(tuán)隊(duì)越來越有心得。但是這兩位患者來我們來說，肯定是有挑戰(zhàn)性。說有挑戰(zhàn)性，兩層含義：一是技術(shù)層面上確實(shí)很困難；二是患者的保肛意愿強(qiáng)烈，讓我們有種背水一戰(zhàn)的感覺。盡管術(shù)前談話已經(jīng)和病人溝通確認(rèn)，保肛希望渺茫，幾乎不可能。但作為醫(yī)生，又怎么會(huì)放棄哪怕一絲希望，肯定會(huì)拼盡全力去為患者爭(zhēng)取保肛的機(jī)會(huì)。不為別的，只為對(duì)得起自己的醫(yī)者初心。兩臺(tái)手術(shù)都是腹腔鏡操作，如預(yù)計(jì)的一樣，異常困難。第一位男患者，骨盆窄，到了分離低位直腸的時(shí)候，經(jīng)腹操作已經(jīng)到了極限，還是沒有分離到腫瘤遠(yuǎn)端。為了給病人爭(zhēng)取最后一線希望，最后決定嘗試進(jìn)行拖出式離斷，也就是將直腸粘膜面經(jīng)肛拖出外翻，拖出后發(fā)現(xiàn)，腫瘤下緣緊鄰齒狀線，根本不具備安全離斷（切緣陰性）的條件，這種情況下，強(qiáng)行保肛，犧牲的是腫瘤根治度，甚至是手術(shù)的意義。所以術(shù)中再次和病人家屬進(jìn)行了溝通，確實(shí)不適合保肛了，家屬也表示非常理解。第二位女患者，骨盆條件要比男患者好一些，但是無奈腫瘤位置實(shí)在太低，而且還是直腸前壁的腫瘤，與前方陰道后壁分離是最大的困難，要分離“很長”的距離，說很長，是因?yàn)榇绮诫y行，不，寸步難行都不準(zhǔn)確，是毫厘難行。離直腸近了怕切緣陽性，離陰道近了，怕?lián)p傷陰道。就這樣，術(shù)中一點(diǎn)點(diǎn)，一點(diǎn)點(diǎn)地前進(jìn)。最后終于分離到了距離腫瘤遠(yuǎn)端1cm差不多可以離斷標(biāo)本的時(shí)候，手術(shù)室的所有人，都捏了一把汗。當(dāng)直線切割閉合器閉合切過腸壁的時(shí)候，正如“行家一出手，就知有沒有”的諺語所說，心中已然知道，有了。離斷以后，查看標(biāo)本，切緣陰性。當(dāng)然，科學(xué)不能只憑感覺，即便你覺得沒問題，但是畢竟距離很近，還是要送術(shù)中冰凍，確認(rèn)切緣陰性無誤才算成功。此刻心中的欣慰與踏實(shí)，是無法言說也無可比擬的存在，相信所有的外科醫(yī)生都能體會(huì)。北京腫瘤醫(yī)院科普號(hào)
低位直腸癌保肛手術(shù)：以精準(zhǔn)和科學(xué)守護(hù)患者的尊嚴(yán)作為胃腸外科醫(yī)生，我深知低位直腸癌患者對(duì)保留肛門的強(qiáng)烈渴望。肛門不僅是生理功能的“出口”，更是尊嚴(yán)和生活質(zhì)量的重要象征。過去，腫瘤下緣距離肛門≤5cm的低位直腸癌常被視為保肛“禁區(qū)”，但隨著外科技術(shù)的革新和多學(xué)科診療模式的完善，許多過去認(rèn)為無法保肛的患者，如今也能獲得根治腫瘤與保留肛門的雙重機(jī)會(huì)。近年來，通過個(gè)體化治療策略和腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，我已為數(shù)十例腫瘤距肛門僅3-4cm的患者成功保肛。本文將通過兩個(gè)典型病例，帶您了解低位直腸癌保肛手術(shù)的關(guān)鍵要點(diǎn)。病例1：54歲女性患者，腸鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤下緣距肛門僅3cm。她來診時(shí)說的第一句話："醫(yī)生，我想體面地活著。"影像評(píng)估顯示腫瘤侵犯較深（T3），且直腸系膜存在腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。經(jīng)過多學(xué)科（MDT）討論，我為她制定了新輔助放化療聯(lián)合腹腔鏡超低位前切除術(shù)的方案。結(jié)局：成功的實(shí)施了保肛手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)腫瘤顯著退縮，切緣陰性，吻合口順利愈合，肛門功能良好?；颊叱鲈簳r(shí)感嘆："原來3厘米的距離，真的可以創(chuàng)造奇跡。"病例2：59歲男性患者，腫瘤同樣距肛門3cm，但病期較早，經(jīng)肛超聲提示腫瘤局限在直腸肌層（uT2N0）。我為患者實(shí)施了腹腔鏡直腸經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR），在精準(zhǔn)切除腫瘤的同時(shí)，保留了肛門。術(shù)后半年隨訪，患者控便能力已恢復(fù)至術(shù)前80%。關(guān)于保肛手術(shù)的六大核心認(rèn)知1.腹腔鏡技術(shù)：突破解剖限制的"利器"相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡的放大視野可清晰顯露狹窄骨盆內(nèi)的神經(jīng)、血管和筋膜間隙，結(jié)合超聲刀精細(xì)操作，能在根治腫瘤的同時(shí)最大限度保留正常組織，為超低位保肛提供了基礎(chǔ)。2.肛門指診十分關(guān)鍵腸鏡測(cè)量的腫瘤距肛門距離受腸道皺襞、患者體位等因素影響，誤差可達(dá)1-3cm！低位直腸癌患者術(shù)前一定要由主刀醫(yī)生做肛門指診，準(zhǔn)確判斷腫瘤距離，并評(píng)估腫瘤活動(dòng)度以及肛門功能。3.新輔助治療：為保肛創(chuàng)造機(jī)會(huì)對(duì)局部進(jìn)展期（如T3/T4或淋巴結(jié)陽性）的低位直腸癌，術(shù)前新輔助放化療可使腫瘤縮小、降期，甚至達(dá)到病理完全緩解（pCR）。這不僅能提高根治性切除率，還可將原本無法保肛的病例轉(zhuǎn)化為可能，如病例1的成功正是新輔助治療的典范。4.能否保肛？術(shù)中最后一厘米的博弈部分超低位腫瘤的保肛可行性需在術(shù)中最終確認(rèn)。主刀醫(yī)生在完全游離直腸及系膜后，術(shù)中會(huì)再次肛診裁定能否保肛。超低位直腸癌根治術(shù)要求切緣距腫瘤下緣至少1-2cm（必要時(shí)會(huì)將下切緣送術(shù)中快速病理檢測(cè)有無癌殘留）。如果術(shù)中判斷保肛手術(shù)無法達(dá)到腫瘤陰性切緣，仍需以根治切除為首要目標(biāo)，切除肛門。5.多維因素決定保肛可能性腫瘤距離并非唯一決定因素。以下因素需綜合權(quán)衡：解剖因素：女性寬骨盆更易保肛，男性前列腺肥大或狹窄骨盆會(huì)增加保肛難度；腫瘤特征：直腸后壁腫瘤更易保肛，直腸前壁或環(huán)周腫瘤保肛難度增大；全身狀態(tài)：高齡、糖尿病、心肺基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良、肛門松弛等會(huì)影響保肛決策。；患者意愿：患者需知曉保肛后可能出現(xiàn)的排便次數(shù)增多、控便能力差等生活質(zhì)量問題。6.預(yù)防性造口：暫時(shí)的"犧牲"是為了長久的勝利對(duì)于新輔助放化療的患者（如病例1），醫(yī)生會(huì)常規(guī)行回腸預(yù)防性造口。這不是保肛失敗，而是為了降低術(shù)后吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)。3-6個(gè)月后，當(dāng)影像證實(shí)吻合口愈合良好且肛門功能鍛煉達(dá)標(biāo)時(shí)，即可還納造口。給患者的建議1.確診低位直腸癌后，切勿因腫瘤位置低而放棄希望，應(yīng)盡早就診于胃腸腫瘤?？?；2.信任醫(yī)生對(duì)保肛可能性的判斷，避免盲目追求保肛而犧牲根治性原則；3.若需臨時(shí)造口，請(qǐng)以積極心態(tài)面對(duì)，現(xiàn)代造口護(hù)理技術(shù)已能顯著改善生活質(zhì)量。結(jié)語每一次保肛手術(shù)，都是技術(shù)與人文的雙重挑戰(zhàn)。主刀醫(yī)生既要有“毫米級(jí)”操作的精準(zhǔn)，也要有“以患者為中心”的溫度。隨著3D腹腔鏡等技術(shù)的應(yīng)用，低位直腸癌的保肛極限仍在不斷刷新。作為醫(yī)生，只要有一線希望，必將窮盡所有努力，為患者守護(hù)這扇“生命之門”。黃錦宇醫(yī)生的科普號(hào)