急腹癥

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，一方面促進了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的進步，另一方面也使普通老百姓的就診需求明顯提高；醫(yī)生感覺患者經(jīng)常掛在嘴邊的一句話：我片子也拍了、B超也照了、甚至CT都做了，怎么連個肚子疼的原因都找不到呢？的確如此，這是一個非常常見的現(xiàn)象，因此，為了從一定程度上緩解患者朋友的這種困惑，促進你們對急性肚子疼的醫(yī)學(xué)診斷過程有所了解，我想就急腹癥的診斷問題盡可能以比較通俗的語言與廣大的患者朋友聊一聊，并告訴患者朋友醫(yī)生是如何對急腹癥進行診斷分析的。急腹癥就是老百姓常說的“肚子疼”，臨床上非常常見，醫(yī)學(xué)定義為“以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的多種疾病的總稱”，發(fā)病率約占腹部外科病人的25%以上。與一般意義的平診病人相比，其顯著的特點是：起病急，變化快，延誤診斷和治療會帶來相當(dāng)嚴重甚至致命的后果。在醫(yī)學(xué)上，我們常將急腹癥分成多種：1.按原因分成：創(chuàng)傷性急腹癥、非創(chuàng)傷性急腹癥；2.按治療方法可分為：外科急腹癥（多需要手術(shù)治療）、內(nèi)科急腹癥（禁止手術(shù)治療）；3.按?？苿t分為：外科急腹癥、內(nèi)科急腹癥、婦科急腹癥、兒科急腹癥、其他?？萍备拱Y（如神經(jīng)科、皮膚科、眼科等）；4.按照病因則可分為：感染/炎癥性、急性空腔臟器穿孔、出血性、空腔臟器梗阻性、血管栓塞等。5.還有罕見的急腹癥，如腹主動脈夾層動脈瘤產(chǎn)生的劇烈腹痛，既危險又難以歸為哪一類。很顯然多個醫(yī)學(xué)學(xué)科以及全身疾病都可以急性腹痛為表象，也就是說急性“肚子疼”的患者其病情也許在“肚子之外”，因此急腹癥的診斷需要全面廣博的臨床知識，同時需要獲得患者充分的配合與理解。就是講，如果一位醫(yī)生只了解腹腔內(nèi)病變，而對整個人體系統(tǒng)沒有全面深入的掌握，那么他在急性肚子疼的診斷中很可能會犯錯誤；若患者強調(diào)病變在“肚子”而拒絕腹腔以外的檢查，往往也會導(dǎo)致犯錯誤。隨著社會進步及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)?？苹絹碓缴钊?，雖然急腹癥中的某些疾病如胰腺炎、血管栓塞等的診斷水平有了顯著提高，并取得了良好的效果；但是由于急腹癥涵蓋病種很多，且臨床表現(xiàn)多種多樣，常常缺乏特異性，而且不能完全依賴于現(xiàn)代化的診療設(shè)備，急腹癥的誤診依然常見。我想，這一點患者朋友可能更難理解：現(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)這么發(fā)達，怎么還會這樣呢？因此，我們將從專業(yè)的角度對急性肚子疼的診斷與鑒別診斷做如下討論。醫(yī)生在急腹癥的診斷中首先會抓住最核心的關(guān)鍵問題：1.首先判斷是否存在危及生命的狀況，如急性心肌梗死、糖尿病高滲性昏迷、造血系統(tǒng)危象、腹主動脈夾層破裂等，如果存在這些情況，其根本原則是保命第一，實施的方案是救治與診斷同時進行；如果誤診發(fā)生在這個層面，將會嚴重危及患者生命安全，甚至發(fā)生意外死亡；2.區(qū)分外科急腹癥或非外科急腹癥；3.如果是外科急腹癥，是否存在急診手術(shù)指征（即盡管還沒有具體的診斷，但是要正確判斷是否需要立即手術(shù)治療）。醫(yī)生進行急腹癥的診斷與鑒別診斷的具體過程：急性肚子疼的診斷與鑒別診斷過程開始于病人就診的瞬間，包括三個基礎(chǔ)和一個分析。基礎(chǔ)1：收集詳細而準確的病史；基礎(chǔ)2：全面和細致的物理檢查；基礎(chǔ)3：合理且必要的實驗室檢查和特殊檢查。在此基礎(chǔ)之上進行“一元化病因”（所謂一元化是指本次腹痛發(fā)作的所有表現(xiàn)由一種原因引起）的分析解釋。由于導(dǎo)致急腹癥發(fā)生的諸多疾病中，多數(shù)是常見病多發(fā)病，如急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、潰瘍病急性穿孔之類，在外科急診工作中每天都會遇到，因此，醫(yī)生在進行急腹癥的診斷與鑒別診斷時均會按病史、體檢及輔助檢查等三個方面進行，也即完成上述的3個基礎(chǔ)工作，具體如下：1.醫(yī)生會詢問病史：我們會耐心詢問包括現(xiàn)病史（本次急性肚子痛的發(fā)生發(fā)展過程）、既往病史（以前的疾病狀況，包括與肚子痛有關(guān)或無關(guān)的）、外傷史、近期用藥的情況、家族史等多方面的內(nèi)容，女性病人還包括需詢問月經(jīng)史及婚育史。出于大家可以理解的原因，我們會警惕年輕未婚女性隱瞞性生活史、毒品癮君子隱瞞藥物濫用史等特殊情況，并注意從就診者的言談舉止中發(fā)現(xiàn)端倪，并做出正確判斷。當(dāng)既往史提示有高度危險的潛在疾病存在時，醫(yī)生會注意圍繞這點進行，如有高血壓主動脈夾層病史者，應(yīng)把這種病人列入高度危險的急腹癥，予以重點關(guān)注，以盡快肯定或排除。著名外科專家夏穗生教授曾指出“完整的病史是急腹癥正確診斷的一半”?，F(xiàn)病史的采集應(yīng)圍繞急性腹痛為核心，關(guān)注不同年齡層次、不同職業(yè)分布、不同宗教信仰人群對疼痛反應(yīng)/耐受的差別，從疼痛發(fā)生的誘因、緩急，腹痛的部位、程度、性質(zhì)、有無放射或轉(zhuǎn)移，以及伴隨癥狀的種類等幾個方面進行，育齡女性患者還會詢問與月經(jīng)的關(guān)系；不能忽視地方病、流行病等的收集；當(dāng)然從患者的角度，應(yīng)該有義務(wù)主動提供詳細完整的病史，尤其注意不要自己做判斷、下結(jié)論；2.接著將進行細心的物理體檢：急腹癥患者的診斷實際上常常是從患者就診的那一刻開始的，醫(yī)生從這時就開始通過“望診”收集關(guān)于患者步態(tài)、體位、容貌、體型、表情、言談、精神狀態(tài)等多方面信息，這些信息的變化往往可反應(yīng)患者病情的危重，是非常重要的線索；進一步還需檢測生命體征，包括體溫、血壓、脈搏、呼吸以及意識、脈搏血氧飽和度等內(nèi)容，在絕大多數(shù)情況下，僅僅通過這些簡單的物理檢查即可確定一個急腹癥患者是否危重、是否應(yīng)立即啟動搶救程序，還是容許患者進行常規(guī)程序的深入檢查，從而避免急腹癥患者在檢查過程中發(fā)生呼吸心跳驟停甚至意外死亡的惡性事件；當(dāng)患者進行常規(guī)體檢時，醫(yī)生會強調(diào)腹部體征的全面收集，在充分暴露整個腹部的情況下，檢查整個腹部，甚至擴大到胸部、骨盆、腰背部，尤其是可能存在腹股溝或盆底的疝所致的腸梗阻，或腹腔內(nèi)臟疝入胸腔的情況。優(yōu)勢甚至?xí)M行直腸指診，女性病人行雙合診等，以充分了解盆腔內(nèi)病變引起急腹痛的原因。當(dāng)然在檢查過程中我們會注意保護患者隱私，同時要求患者配合體檢，客觀的反應(yīng)病變的真實面貌。3.然后選擇常規(guī)的及針對性的各種輔助檢查：三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)及糞常規(guī)）檢查的檢查是不可缺少的、多數(shù)還會選擇淀粉酶檢測等，結(jié)合病史體檢，它們有重要的意義，比如陣發(fā)性腹痛腹脹伴淀粉酶輕度升高，多為腸梗阻；持續(xù)性腹痛腹脹伴淀粉酶顯著升高則多為急性胰腺炎。進一步可采用腹部超聲、立位X線平片、甚至CT/MRI掃描等影像學(xué)手段以及內(nèi)鏡、腹腔鏡等技術(shù)。還存在困難時將采用有創(chuàng)的血管造影、診斷性腹腔穿刺或灌洗以及后穹隆穿刺等手段。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使醫(yī)生的診療手段有了飛躍性的提高，比如CTA（CT血管造影）對腸系膜血管栓塞以及門靜脈系統(tǒng)血栓形成等腸缺血性病變有確定的診斷價值，彌補了多譜勒彩色血管超聲檢查的不足，同時無創(chuàng)、無射線暴露及快速檢查等優(yōu)點是血管造影不具備的，有利于腸缺血類急腹癥的早期診斷治療，并大大降低了該類急腹癥的死亡率。談到這里，是值得注意的是，與普通?？萍膊Υ笮途C合性輔助檢查手段的依賴性不同，詢問病史和體檢是診斷急腹癥最重要的基石，一個經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在對急腹癥患者急性臨床資料（病史及體檢）收集后，在多數(shù)情況下，會形成一個方向性的初步診斷，而選擇相應(yīng)輔助檢查的價值多在驗證已形成的初步診斷，需要謹記在心的是所有的輔助檢查均是僅供臨床參考。這些話仍然是專業(yè)性較強的說法，對患者朋友而言，需要理解的是急性肚子疼的診斷過程可能簡單，也可能很復(fù)雜。急性腹痛診斷的確立前述的是相關(guān)資料的采集，急腹癥的診斷只有在鑒別診斷完成（即醫(yī)生對各種可能進行充分分析、排除）后才能確立，這個過程要求醫(yī)生專心于醫(yī)學(xué)知識的全面掌握，在進行鑒別診斷時特別強調(diào)對常見急腹癥，尤其是典型急腹癥的特點必須詳細了解，對其病變的特點、相關(guān)的病理生理變化等要了如指掌，同時在肯定和/或排除的過程中遵循一定的步驟和程序，這樣才能做到充分分析、全面考慮，不致遺漏重要的病史和體征以及有意義的線索，我們一般按如下的程序進行：1.明確是否腹腔以外疾病引起的腹痛，也即急腹癥僅僅是其他系統(tǒng)疾病的牽涉痛或放射痛，原發(fā)病變不在腹腔，如氣胸/大葉性肺炎、急性心肌梗塞、帶狀皰疹等；或系統(tǒng)性疾病在腹部的表現(xiàn)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；2.是否內(nèi)科急腹癥，一般按照“一元論”的觀點，先有發(fā)熱后逐漸出現(xiàn)的急性肚子疼，多為內(nèi)科急腹痛，不需要手術(shù)治療，但是若肚子疼在先，而發(fā)熱在后，則說明發(fā)熱是肚子疼的一個伴隨表現(xiàn)，預(yù)示多為外科急腹癥，且往往需要手術(shù)治療；3.是否婦科急腹癥，在女性患者，注意是否存在宮外孕、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、附件炎、盆腔炎、妊娠子宮破裂等婦科情況；4.小兒科急腹癥的鑒別：小兒的急腹痛疾病譜與成人不同，注意腸套疊、急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等急性情況，尤其要注意腹型紫癜的誤診；5.外科急腹癥之間的鑒別：一般遇到的外科急腹癥的約30多種，其中最常見的依次為急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎或膽總管炎、潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎等。這幾種病幾乎占全部外科急腹癥的80％以上。雖然病種繁多，這些外科急性肚子痛大致可歸于以下五大類：①感染和炎癥；②空腔臟器的急性穿孔（自發(fā)性/外傷性）； ③腹腔內(nèi)出血（自發(fā)性/創(chuàng)傷性）；④空腔臟器梗阻；⑤臟器缺血。根據(jù)各自的特點，典型病變不難鑒別，但是疑難病變多為表現(xiàn)不典型、不充分，診斷困難，這時一方面需要醫(yī)生注意仔細循證分析，同時請經(jīng)驗豐富的醫(yī)師協(xié)助診治，給予必要的觀察及對證治療，適當(dāng)復(fù)查（包括補充追問病史、再次查體、重復(fù)某些化驗或影像檢查等），另一方面請患者朋友及其家屬理解配合，尤其在病情觀察過程中，不要輕易干擾醫(yī)生的診治過程，這樣，經(jīng)過醫(yī)患雙方協(xié)作，達到正確診斷治療的目的。受限于科學(xué)技術(shù)發(fā)展及醫(yī)學(xué)總體水平，在實際臨床工作中還存在這樣一大類病人，他們因急性肚子痛而就診，經(jīng)非手術(shù)治療而痊愈或緩解，但其中相當(dāng)一部分最終仍未確診，據(jù)國外大宗病例統(tǒng)計，這部分病人約占急腹癥病人的1/3，世界胃腸病學(xué)會把這類診斷不明的急腹癥稱之為非特異性急性腹痛（non-spepcific acute abdominal pain，NSAP）。僅從這一點就可以看出，急腹癥的準確診斷依然會是一個長期有待解決的問題，依然是醫(yī)學(xué)界的一個挑戰(zhàn)。最后還有一點應(yīng)注意，從醫(yī)生的角度來講，是否所有的急腹癥都應(yīng)按照“一元論”來分析呢？尤其是對于老年人群，本身就可能存在復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)。也許這次的急腹痛是基礎(chǔ)疾病的腹部表現(xiàn)，勿需特殊處理，但也許情況恰恰相反，本次發(fā)作確屬于外科急腹癥，而且誘發(fā)原有的基礎(chǔ)疾病加重，如空腔臟器急性穿孔，誘發(fā)患者發(fā)生急性心臟意外事件（如心肌梗塞等），若僅僅按照穿孔治療，就一定會進一步加重基礎(chǔ)疾病，并會引起嚴重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，在某些非常規(guī)情況下，更應(yīng)該進行全面考慮，綜合分析，不能滿足于僅僅得到一個所謂正確的診斷。綜上所述，患者朋友可能對急腹癥的醫(yī)學(xué)診斷過程有了一定的了解，我們希望患者對此有所了解是希望在整個診療過程中得到患者的充分配合與理解，并籍此強調(diào)醫(yī)生的耐心問病史、細心體檢及專心于醫(yī)學(xué)知識掌握的重要性，通過醫(yī)患雙方的共同努力，使患者朋友得到正確的治療，早日康復(fù)。