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董月青副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-天津 線上診療科 腦干出血導致的昏迷昏迷-促醒康復中心 董月青主任腦干出血 昏迷 植物狀態(tài) 意識 昏迷促醒在我們昏迷促醒中心經(jīng)常會碰到腦干出血的病人，表現(xiàn)為大腦皮層并沒有明顯的損傷，也沒有做手術(shù)，但是病人就是不清醒，患者是真的處于昏迷不醒的狀態(tài)碼？有時那些結(jié)構(gòu)的損傷導致病人昏迷不醒呢？腦干出血占臨床腦出血病例的10%左右，發(fā)病率雖然不高，起病急，病情兇險，預后較差。多發(fā)于腦橋，常于基底動脈供應腦橋的穿通動脈破裂所致，這些血管雖然較細，但是破裂的位置發(fā)生在我們所說的“瓶頸”部位，所以多會落下較重的殘疾。病人最長被診斷為閉鎖綜合癥（locked-in syndrome），表現(xiàn)為患者的肢體活動和語言功能喪失，只能眼球上下活動。依據(jù)病情的輕重患者可能眼球功能完全喪失，被稱為“完全閉鎖綜合征”這部分人非常容易被診斷為“植物人”；還有一部分人覺醒系統(tǒng)受損較重，一直處于不睜眼的狀態(tài)，稱為“慢性昏迷”。法國時尚雜志《ELLE》前主編多米尼克·鮑比 寫的暢銷書《潛水鐘與蝴蝶》是其在患此病后通過助手輔助單靠眨眼的方法排列單詞寫就。下面我們看一下腦干損傷的機制。圖1：患者腦干出血導致網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和負責我們運動的神經(jīng)纖維束的斷裂，可以直觀的看到神經(jīng)纖維束幾乎全部離斷。我們的網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)是由乙酰膽堿、谷氨酸、γ-氨基丁酸（GABA）、去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺、組胺和食欲素（Cooper et al., 2003; Saper et al., 2005; Steriade et al., 1997; Steriade and McCarley, 2010）等多個并行的神經(jīng)遞質(zhì)投射系統(tǒng)參與了皮層下的覺醒功能。這些皮層下投射通路也執(zhí)行著不同的功能，但是這些系統(tǒng)共同、平行的活動一起控制著意識的水平。所以病人大部分能夠睜眼，就說明這些并行的通路并非完全損傷。在臨床中如果不是嚴重的破壞了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，一般是不會導致昏迷的。我們來分析一個病例，患者女性，46歲，腦干出血導致昏迷約80天入院，患者表現(xiàn)為偶爾睜眼，無自主活動，疼痛刺激肢體略屈曲，不能視覺定位，不能按指令活動。頭顱影響可見中腦的背側(cè)出血，逐漸形成軟化灶（圖中紅色圓圈所示），經(jīng)“高頸段脊髓電刺激”治療患者清醒。目前患者能夠自主數(shù)數(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)封閉了氣管切開，能夠簡單發(fā)聲，目前存在情感容易激動，經(jīng)常哭鬧，已經(jīng)進入一個恢復階段的精神混亂狀態(tài)。1年后基本生活能夠自理，取出脊髓電刺激昏迷促醒裝置。腦出血后我們怎樣判斷病人的預后和怎樣給患者以相應的治療呢？而不是錯誤的將這些患者誤診為“植物人”呢？臨床檢查：CRS-R評分，從聽覺、視覺、運動、交流、口腔運動和覺醒方面綜合一個評分影像學：核磁共振DWI成像，觀察纖維束的斷裂程度電生理：感覺、運動和聽覺的誘發(fā)電位判斷神經(jīng)通路的完整程度需要提出的是只有部分患者在滿足相應的評估條件后，治療才能取得較好的效果。 本文原創(chuàng)，未經(jīng)董月青主任允許，不得轉(zhuǎn)載，違者必究！2020年12月30日
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牛建星主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 腦干的解剖結(jié)構(gòu)：包括延髓、腦橋和中腦。上端與大腦相連，下端與脊髓相連，大腦組織重要的結(jié)構(gòu)部分。功能主要是維持個體生命，是心血管運動、呼吸、吞咽、嘔吐等一系列重要生理活動的控制中樞，也包含有上行傳導束（支配軀干四肢感覺）和下行傳導束（支配軀干四肢運動），且腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可維持大腦皮質(zhì)的覺醒狀態(tài)。 腦干出血：多為不可逆性損傷，可出現(xiàn)嚴重的后果，出現(xiàn)昏睡或昏迷，肢體功能障礙，引起心跳血壓的嚴重障礙，甚至危及生命。腦干出血一般起病緊急，病情危重，原因較多，多見高血壓性動脈硬化導致，也可見腦血管畸形（腦干海綿狀血管瘤）、腦淀粉樣血管病等。其中，橋腦出血最為常見，中腦少見，延髓罕見。多表現(xiàn)為突然意識不清、四肢癱瘓、四肢肌張力高、針尖樣瞳孔、呼吸循環(huán)障礙，病情常進行惡化，愈合差，病死率高。 保守治療預后:一般來說，腦干出血預后與腦干出血量、出血部位和有無合并癥等因素相關(guān)。如原發(fā)性腦干出血，若量少，癥狀可以較輕或者迅速恢復，僅僅現(xiàn)為單側(cè)肢體癱瘓，預后好；若出血量大，可發(fā)生昏迷，四肢癱瘓，多為不可逆性損傷，預后較差，及時康復鍛煉后效果不佳，且預后較差。 手術(shù)治療：以前腦干出血為手術(shù)禁忌，但隨著顯微外科技術(shù)的進步，對于有自主呼吸的患者早期行腦干血腫清除術(shù)，仍有希望挽救生命。我們團隊自2012年-2019年共對13例腦干出血患者進行了顯微外科手術(shù)清除，有9例存活，6例生活可自理，4例患者預后差，死于術(shù)后并發(fā)癥。2019年11月16日2706
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胡永珍副主任醫(yī)師 惠州市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 丘腦，看上去像鵪鶉蛋那么大——當然，比鵪鶉蛋小得多。誰能想到，這么小小的兩個“蛋”，竟然是大腦信息的中轉(zhuǎn)站和指揮塔。如果放在人類社會，承擔這兩個功能的站點可都是建造得很宏偉的。所以說，大自然造人類是很吝嗇也很經(jīng)濟的，再沒有比生物工程更精密更高效的了。 位于腦干最上方的是丘腦。丘腦中有很多小型的神經(jīng)細胞，并分為左右兩部分。 各種各樣的感覺信息都經(jīng)由丘腦然后再被傳遞給大腦皮層的感覺區(qū)。比方說，視覺信息進入丘腦，然后再進入視覺區(qū)。從四肢傳來的軀體感覺信息也經(jīng)由丘腦進入軀體感覺區(qū)。 但是，丘腦對于感覺信息來說并不是單純的通過點。丘腦不僅將身體中的感覺信息集中到自己的區(qū)域，還會對信息進行適當?shù)奶幚?，再將其傳入大腦皮層等區(qū)域，產(chǎn)生疼痛等各種各樣的感覺。除此之外，丘腦還具有收集經(jīng)大腦皮層處理過的信息，然后將其分配到其他部分的功能。也就是說，丘腦是感覺信息的通過點、中轉(zhuǎn)站，同時還像安全引導飛機的指揮塔那樣，是分配感覺信息的指揮塔。 因此，丘腦和大腦皮層的各個區(qū)域都有很廣泛的關(guān)系。而且，這個關(guān)系不是單方向的，而是雙方向的。正因為是雙方向的，所以丘腦不僅向大腦皮層發(fā)送感覺信息，還能夠從大腦皮層接收、分配信息。 另外，像產(chǎn)生快樂和不快樂，不安和恐懼等感覺那樣，丘腦還會產(chǎn)生默然的感覺。 臨床上由于病變損傷了丘腦出現(xiàn)的患肢疼痛、水腫、皮膚顏色改變等植物神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)稱為丘腦綜合征。 本文系胡永珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年01月11日9749
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方俊杰副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦干出血約占腦出血的5-13.4％，在腦干出血中橋腦出血占80％，中腦出血約15％ 、延髓出血約5％。腦干體積雖小，卻是生命的中樞所在，是各種神經(jīng)傳導束的必經(jīng)之地 ，它幾乎參與了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的所有重要功能。因此腦干出血和顱內(nèi)其他部位出血相比更容易造成腦功能損害，引起較嚴重的后果。因此，對此應該高度警惕，做到早期診斷及時治療，將其危害降至最低。 臨床解剖研究發(fā)現(xiàn)，旁中央支在基底動脈分支中游離段最短，與基底動脈的夾角最大；短旋支次之；長旋支最長，夾角最小。故旁中央支最易受累產(chǎn)生出血，因此橋腦出血發(fā)生率較高，多系旁中央動脈或其分支破裂所敏，其次為混合性出血和中腦出血。 原發(fā)性腦干出血主要原因為高血壓、動脈硬化，其次為腦血管畸形，此外動脈瘤、血液病也是本病的常見病因。伴有病前危險因素的腦干出血病人，有報道認為以抽煙、高血壓、冠心病、飲酒病死率較高，發(fā)病誘因多為情緒激動或活動中發(fā)病，安靜狀態(tài)下發(fā)病少。 腦干出血的臨床特點是起病急、病情重、病情進展迅速，多在 1～2 d內(nèi)死亡，預后不良。腦干出血的臨床表現(xiàn)多種多樣。腦干出血的常見癥狀和體征有：意識障礙、頭痛、嘔吐、高熱、呼吸不規(guī)則、多伴四肢癱、語言障礙、眼部體征、顱神經(jīng)障礙等。 雖然腦干出病死率高，但應積極治療，爭取最大生存機會。急性期患者需要積極控制血壓，控制收縮壓160 mmHg以下，并維持血壓穩(wěn)定。在常規(guī)止血、降顱壓等治療的同時，保持呼吸道通暢、積極預防和治療并發(fā)癥、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡非常重要。對于昏迷患者應早期行氣管切開保持呼吸道通暢，霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等治療肺部感染，纖維支氣管鏡肺泡灌洗徹底清除痰液對重癥肺部感染行非常有效；早期大劑量使用白蛋白對于昏迷、腦干功能障礙等癥狀的病人可有效穩(wěn)定生命體征、減少合并癥及病死率；治療并發(fā)癥的同時可輔助使用鹽酸納洛酮、安宮牛黃丸促進清醒治療，一旦生命體征平穩(wěn)，條件允許下盡早行高壓氧治療。 隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的快速發(fā)展，部分學者開始嘗試腦干出血的手術(shù)治療，對于腦干出血 的手術(shù)適應證，一般認為，病灶位于面神經(jīng)核平面以上，有癥狀的腦于血腫病例，手術(shù)治療效果較好。若血腫位于腦干腹側(cè)面或主要在延髓，其于術(shù)風險明顯增大，術(shù)后效果不佳 。 腦干出血的預后受多因素影響。出血量大小是影響預后的最重要指標，與病死率密切相關(guān)；出血部位也足影響預后的指標之一，橋腦出血病死率相對較高。積極防治病前危險因素能使發(fā)病率和病死率降低。此外，完善急性期治療、預防和治療并發(fā)癥可改善病人存活質(zhì)量。2012年02月05日25245
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