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2023年08月01日
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儲慧民主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心咋弄的？經(jīng)常性感冒了，很多患者會有心慌、心悸的癥狀，有時候感覺心跳要從嗓子眼里跳出來了，但是發(fā)作時間又不長，到底如何確診呢？診斷心律失常最常見的就是發(fā)作的時候做心電圖，但是大家會有疑問，我現(xiàn)在沒有發(fā)病，做心電圖有用嗎？心電圖就那么一小會兒，他能知道我昨天發(fā)病的時候是什么樣的嗎？我們都知道心電圖只能記錄十秒內(nèi)的心電信息，所以它所收集到的資料確實是非常有限的，但是它仍然是沿用至今最有效、最便捷的檢查方法。我們通過常規(guī)的心電圖可以觀察到患者有無早搏。 房顫、緩慢性心律失常等，有時候患者到了醫(yī)院癥狀沒有了，這個時候呢，我們醫(yī)生常常會建議病人做一個24小時的動態(tài)心電圖，它可以記錄您一天一夜的心電信息。還有的患者說，我有可能一星期才發(fā)作一次，那我們現(xiàn)在還有長時辰可以攜帶一到兩周的帶有蓄電池的心電監(jiān)測設(shè)備，我們把它稱為長時辰的hotter，就是這樣的一個小儀器，可以捏在身上，不影響您的工作及學(xué)習(xí)?？偟膩碚f，如果你有心慌、心悸，可以通過做心電圖，24小時動態(tài)心電圖來抓住心臟這個小偷，找到他的犯罪證據(jù)，明確你是哪種類型的。 心律失常才能進一步的診斷及治療。有需要的患者可以前往寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)2023年07月25日238
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.據(jù)國家心血管病中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國血脂異常人數(shù)超4億人，患病率高達40.4%。要知道血脂異常高會危害到血管健康，還可能引發(fā)代謝紊亂，甚至危及生命安全。2.血脂是由膽固醇和甘油三酯組成的，而甘油三酯其實就是脂肪，能夠固定和保護內(nèi)臟器官，還能供給與儲存能量。人體內(nèi)的甘油三酯主要有兩種來源，一是食物轉(zhuǎn)化，腸道將食物中的脂肪吸收后轉(zhuǎn)為甘油三酯；二是由人體肝臟及脂肪自主合成。3.甘油三酯異常一般與遺傳、生活環(huán)境、飲食、疾病等因素有關(guān)，高脂肪飲食或胰腺炎、糖尿病等疾病都可能引發(fā)甘油三酯水平異常。（1）一般情況下，0.45-1.69mmol/L是正常的甘油三酯水平；（2）甘油三酯水平1.70-2.25mmol/L，屬于血脂臨界性升高；（3）2.25-5.6mmol/L，屬于血脂升高；（4）超過5.6mmol/L，那血脂水平非常高，可能會有胰臟炎的風(fēng)險。4.研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)甘油三脂水平超過1.66mmol/L時，心梗風(fēng)險明顯增加。一項涉及64574名受試者（男性小于55歲，女性小于65歲）的研究，將受試者按照甘油三酯水平分為三組（低于1.02mmol/L、1.02mmol/L～1.66mmol/L、高于1.66mmol/L），經(jīng)過11年的隨訪發(fā)現(xiàn)，這三組受試者心梗發(fā)病率分別是0.23%、0.40%、0.69%。其中，與甘油三酯＜1.02mmol/L的受試者相比，甘油三酯>1.66mmol/L的受試者發(fā)生心梗的風(fēng)險增加了59%。因此，如果發(fā)現(xiàn)甘油三酯水平超過1.7mmol/L就要開始重視了，最好盡早就醫(yī)，配合醫(yī)生積極進行治療和控制。2023年07月13日309
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2023年07月03日54
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孟繁蘊主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 綜合科 他說，你好，我昨天體檢心電圖查出側(cè)壁心肌梗塞，現(xiàn)在沒有任何癥狀，應(yīng)該怎么辦？ 這個側(cè)壁的心肌梗塞呢，可能比如說是個陳舊性的，首先哈，他這個應(yīng)該不是這個急性的，應(yīng)該是個陳舊性的，陳舊性的呢，有時候呢，病人可能面積比較小啊，這個。 病人呢，就沒有了這種明顯的癥狀啊，就過去了，那么這種情況下，一般情況下要檢查什么呢？檢查血脂的情況啊，病人如果血脂高，血糖高或者血壓高呢，應(yīng)該對這三樣的激素病呢，進行治療啊，一定要重視啊，防止呢，再次發(fā)生心梗，也就是這次的梗塞面積小呢，就表示什么呢，那個堵的那個血管是比較細啊，如果說呢，但是呢，它是是有激素病的，就是由你冠狀動脈的粥樣硬化，如果說呢，血管堵的比較粗。 比較大的時候呢，這位朋友就不會這么幸運了，所以呢，這位朋友呢，一定要對這三種基礎(chǔ)病呢，進行控制啊。 好的，可以聽一下咱們老師的建議哈，然后嗯，后續(xù)也是如果想找咱們的話，也可以左上角哈，左上角點一下老師的頭像，點進去有一個預(yù)約的一個加號哈，或者是也可以掃描一下桌面上的二維碼是吧，可以截圖一下哈，然后咱們接著看一下下一個問題。 你那邊有嗎？2022年11月04日72
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白瑾副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 心血管內(nèi)科 心悸怎么能夠排除心肌梗死，血管狹窄能看出什么，做什么檢查啊，這樣就是你心臟也不舒服呀，不要老自己在這揣著自己瞎琢磨，一會兒看看百度一會，我這是不是這事那事，千萬不要百度看病，你有任何的癥狀，你就掛一個三甲醫(yī)院的心內(nèi)科專家號，跟大夫好好溝通一下，就我們根據(jù)你的臨床情況，到底是出現(xiàn)心律失常了，我這心悸就是心慌了，是心律失常了，還是血壓高了，還是血管堵了，你相信我們這十幾年20幾年的大夫肯定比您的百度看的要準，對不對？所以我覺得這個咱們是要相互有信任的，第二來講的話，血管狹窄通過什么檢查能看出來啊，第一來講，如果出現(xiàn)嚴重的心臟狹窄，或者已經(jīng)出現(xiàn)心梗了，第一癥狀會很嚴重，第二我們說心電圖，哎，就是壞死的心肌在心臟彩超上都會有顯現(xiàn)，但是我們說不希望看到那個狀態(tài)哈，很多人在早期的心臟血管狹窄或者。 心絞痛的階段呢，嗯，可能我們?nèi)绻f想看清楚血管到底改成什么樣，有一種檢查在門診可以做，就是我說我們的冠狀動脈CT，哎，通過CT用一點點的造影劑打到心臟血管，就能夠清晰的把你心臟的這三根供血血管顯示清楚，那么血管到底窄了是二三十啊，還是已經(jīng)到七八十，這個情況都會給你一個明確的答復(fù)，所以說這個時候呢，就2022年09月29日105
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白瑾副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 心血管內(nèi)科 出現(xiàn)心梗癥狀，造影前降之毒90。 回旋值堵塞95%，大夫建議立刻做指甲，想咨詢是不是必須手術(shù)，那我覺得這個病人，你如果說你是在一個相對來講手術(shù)技術(shù)非常成熟的醫(yī)院哈，這種情況你就不要猶豫了，因為咱們的冠脈技術(shù)啊，現(xiàn)在已經(jīng)是幾十年近百年的這種發(fā)展哈，就是現(xiàn)在的這個手術(shù)非常的成熟之后呢，而且血管的狹窄，通過冠狀動脈的這種支架把血管完全撐開，能夠最大程度上改善心臟供血，這也是我們患者一個改善預(yù)后的一個最好的方式，就你放不放支架，首先你都需要好好吃藥，這種抗動脈硬化，防止血栓，防止心梗的藥都是要去吃的。第二講，你都已經(jīng)堵90了，什么意思？咱們100%的這種心臟管腔就只剩一條縫了，家人已經(jīng)有心臟缺血的癥狀，甚至已經(jīng)95%的閉了一下，他可能自己又開了一點，已經(jīng)有心梗了，不要猶豫找。 最靠譜的醫(yī)院，最靠譜的大夫，該手術(shù)就手術(shù)，大夫建議你放支架，你就放支架，好吧，這個不要猶豫，后期該怎么吃藥聽大夫的，一定要相信大夫，因為血管支架第一技術(shù)成熟，第二現(xiàn)有的冠心病二級預(yù)防藥物也很成熟，需要長期用藥，終身用藥，這樣才能保護支架，同時呢，也讓其他沒有出現(xiàn)狹窄的血管不要出現(xiàn)或者延緩出現(xiàn)，好吧，一定要聽話哦。2022年09月29日93
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顧湉荑主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實驗室指標（不同試劑正常值范圍不同，通常＜0.5mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些？一、靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。2018年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦：臨床評估低度可能患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PE；對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的PE疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進行CT肺動脈造影（CTPA）或超聲心動圖檢查。但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時萌生顧慮，2019年來自麥克馬斯特大學(xué)的研究者創(chuàng)造了一個新方法，使D-二聚體的診斷特異性大大提高。該方法利用C-PTP將癥狀、心率、制動、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評分，累加判斷PE風(fēng)險。與既往排除標準不同（低危且D-二聚體＜0.5mg/L），該研究認為，低?；颊逥-二聚體＜1mg/L、中?；颊逥-二聚體＜0.5mg/L可作為排除PE的標準。此外，對于＞50歲的疑似PE患者，推薦增高D-二聚體診斷閾值（年齡0.01mg/L），以提高疾病鑒別有效性。二、主動脈夾層2017年《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動脈夾層（AD）可能性增大。發(fā)病24小時內(nèi)，當(dāng)D-二聚體達0.5mg/L時，其診斷急性主動脈夾層（AAD）的敏感性為100%，特異性為67%，故可作為AAD診斷的排除指標。三、心梗在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的D-二聚體可能預(yù)示著更高的AMI風(fēng)險。但其不是一個獨立的預(yù)測因子，在AMI診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與AMI預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導(dǎo)治療。四、溶栓治療在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足；D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機化的血栓。急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在1～6小時，24小時降至溶栓前水平；DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24小時或以后。五、彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。在DIC早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高10倍甚至100倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標，正常則除外DIC。此外，纖溶標記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達到91%、94%與95%，故兩者在國際血栓與止血協(xié)會的DIC診斷標準中，作為高價值指標計分項。六、惡性腫瘤腫瘤可引起D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預(yù)后等判斷標準。姜烜星等對150例晚期結(jié)直腸癌患者及150例健康體檢者進行了D-二聚體檢測，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后D-二聚體較化療前明顯降低，化療無效者化療后D-二聚體較化療前明顯升高。研究結(jié)果于2019年發(fā)表在《中國肛腸病雜志》，顯示化療前后D-二聚體水平變化可作為初步預(yù)測晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的指標。推測腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)。如急性早幼粒白血病，腫瘤細胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進纖溶，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。七、腎功能不全腎功能異?；颊叨喟橛蠨-二聚體水平的升高，且隨eGFR的下降，升高明顯：估算腎小球濾過率（eGFR）30～60mL/min，有很高比例伴有D-二聚體升高；eGFR15～30mL/min，基本均存在D-二聚體異常；eGFR＜15mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長，水平升高顯著。八、肝病D-二聚體的濃度可作為一個判斷肝臟受損程度的標志：肝功不全時，由于凝血因子合成不足，導(dǎo)致出血和啟動凝血-纖溶的正反饋過程，D-二聚體繼發(fā)升高；肝衰時，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進和D-二聚體明顯升高；肝癌時，通過分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進和D-二聚體升高。九、妊娠在妊娠期各個階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴張，在妊娠3個月后更為明顯。此時很難使用D-二聚體來判斷血栓形成，更多強調(diào)的是超聲等影像學(xué)檢查。此外，某些疾病，也會引起D-二聚體增高。妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內(nèi)皮細胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。先兆子癇：先兆子癇患者D-二聚體可達正常孕婦的4倍，尤以妊娠Ⅲ期變化最為明顯，分娩后D-二聚體不降反升，至4～6周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強，導(dǎo)致微血管血栓與D-二聚體增高。問：掌握了D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到D-二聚體升高，我們該如何分析？目前臨床D-二聚體檢測常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動脈夾層及DIC等的診療。1.排除診斷根據(jù)上文，若D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動脈夾層及DIC等疾病。2.結(jié)合臨床及其他檢測結(jié)果若D-二聚體陽性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測僅適用于急性VTE患者，癥狀超過10天，D-二聚體可逐漸回落。對于血栓時間較長、下肢肌間靜脈血栓、遠端PE患者，D-二聚體可不升高，評估時須結(jié)合血栓形成的危險因素、發(fā)病時長、臨床癥狀以及其他輔助檢查。2）主動脈夾層對于AD臨床評估可能性大的患者來說，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對于疑診AD患者，影像學(xué)檢查必不可少。同樣根據(jù)2017共識，推薦全主動脈CTA作為首選確診手段，因碘過敏、嚴重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動脈CTA時，可行MRI明確診斷。3）DIC根據(jù)2017年DIC診斷中國專家共識，D-二聚體升高不能直接診斷為DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實驗室指標（血小板計數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時間、纖維蛋白原）的動態(tài)評分。4）妊娠通常孕晚期D-二聚體在5mg/L以內(nèi)可被視為無明顯異常，做好出凝血監(jiān)測即可；如果D-二聚體大于5mg/L，且確定無出血風(fēng)險，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。3.不能解釋的D-二聚體升高對于不能解釋的D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮VTE可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。2022年05月24日1835
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 如何確診心肌梗死？當(dāng)患者發(fā)生胸痛的時候，或類似心絞痛的癥狀時，如果胸痛時間超過15分鐘，就要懷疑可能發(fā)生了心肌梗死，但這時候并不能根據(jù)胸痛確診心肌梗死。因為說胸痛只是一種癥狀，背后隱藏著很多疾病。這時候需要做一份心電圖，通過心電圖觀察，如果心電圖有ST段弓背樣抬高，或T波高尖，那么就可以結(jié)合胸痛＋心電圖，進而確診心肌梗死。當(dāng)然還有一種非ST段抬高型心肌梗死，是無法通過心電圖確診的，需要抽血化驗肌鈣蛋白或心肌酶，進而結(jié)合胸痛的癥狀來確診心肌梗死。2022年05月10日697
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宋雷主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 冠心病一病區(qū) 答：絕大部分情況下心肌梗死都可以通過心電圖檢查出來，從心電圖的表現(xiàn)上，醫(yī)生可以判斷心肌梗死的發(fā)生、部位、程度及時期，推測造成心肌梗死的冠狀動脈血管，為臨床觀察病情和判斷預(yù)后提供重要依據(jù)。心肌梗死急性期，在冠狀動脈急性閉塞后，最早出現(xiàn)的變化是缺血性T波改變，通常表現(xiàn)為面向缺血心肌的心電圖導(dǎo)聯(lián)高而直立的T波，若缺血發(fā)生在心外膜下肌層，則面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置；隨著時間延長，缺血程度進一步加重，主要表現(xiàn)為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高；進一步的缺血導(dǎo)致細胞變性壞死，壞死的心肌細胞喪失電活動，主要表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波（時限≥0.03s,振幅≥1/4R）或呈QS波，對于回顧診斷陳舊性心肌梗死具有很大價值。2022年04月07日728
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