頭痛

2個月前，門診來了這樣一位患者，王女士，今年31歲，從15歲開始來例假時出現(xiàn)頭痛，一般都是單側(cè)，跳著痛，比較劇烈，只能休息，會伴有惡心、嘔吐、怕光等癥狀。近幾年發(fā)作頻繁，睡不好、勞累就會發(fā)作，每月可以發(fā)作好幾次。醫(yī)生診斷為“偏頭痛”，吃了很多止痛藥物效果不明顯。3個月前經(jīng)朋友介紹，做了發(fā)泡試驗和經(jīng)食道心臟超聲，證實存在卵圓孔未閉（PFO），做了封堵手術(shù)。手術(shù)以后頭痛奇跡般地好轉(zhuǎn)了，3個月也沒有發(fā)作。她非常高興，認為偏頭痛就此治愈了，又恢復了平時的工作和生活。然而，好景不長，就診的一周內(nèi)再次出現(xiàn)兩次發(fā)作。她又陷入了苦惱，就來到我的門診就診，反復詢問“到底需不需要做卵圓孔封堵術(shù)？偏頭痛怎樣才能治好？”這是一個很經(jīng)典的病例，王女士的問題也是很多偏頭痛患者和臨床醫(yī)生所困惑的。今天就來和大家討論這一有爭議的話題——PFO和偏頭痛的關(guān)系。首先給大家介紹一下什么是卵圓孔。通俗來講，卵圓孔是長在左右心房房間隔上的小孔，是胚胎時期就存在的心臟血管結(jié)構(gòu)（圖1.白色箭頭位置），一般情況下會在1歲以內(nèi)閉合，如果3歲以上仍然沒有閉合就稱為卵圓孔未閉（PFO）。在人群中會有20%~30%的人存在PFO，但大多數(shù)情況下PFO并不會引起臨床癥狀。也就是說，絕大多數(shù)人都不會受到PFO的影響。那么，PFO的存在到底會給心臟帶來什么樣的影響呢？我們都知道，左心房是動脈血，右心房是靜脈血，左心房需要更大的壓力將動脈血輸送到全身各處。如果存在PFO，少部分血液將由左向右分流，也就是左心房的一部分動脈血流向了右心房的靜脈血，但此時一般不會對身體產(chǎn)生影響。在某些情況下，比如打噴嚏、高強度運動、咳嗽、憋氣等動作，右心房的壓力會增大，右心房的靜脈血就會少部分分流到左心房再輸送到各個器官。而靜脈血不含氧氣且可能含有微血栓，混合的血液輸送到大腦可能引起缺血性腦卒中。靜脈血中還含有很多未被代謝的物質(zhì)如5-羥色胺，5-羥色胺在腦組織濃度過高時會可能會促發(fā)偏頭痛。值得注意的是，不明原因卒中合并偏頭痛患者PFO的發(fā)生率高達約80%，偏頭痛患者中發(fā)生PFO的概率比正常人高3倍，但是目前PFO和偏頭痛的關(guān)系仍然是不明確的。有些回顧性和病例對照研究提示PFO和偏頭痛可能存在某種病理生理上的聯(lián)系，特別是有先兆的偏頭痛。如果經(jīng)過臨床嚴謹?shù)脑\斷提示偏頭痛是右向左分流導致，通過PFO封堵可能會帶來潛在的獲益。但是偏頭痛的病因十分復雜，可能PFO只是眾多因素中的一個，解決PFO并不一定能阻止其他因素誘發(fā)偏頭痛。國際上有幾項有關(guān)偏頭痛合并PFO是否需要封堵手術(shù)的大型臨床研究，結(jié)果均顯示，PFO封堵手術(shù)并不能減少偏頭痛的發(fā)作。也有一些研究表明，PFO封堵可能改善有先兆偏頭痛合并腦血管病患者的偏頭痛癥狀，如果經(jīng)過臨床診斷偏頭痛是PFO單一致病因素引起的，那么這部分患者將從PFO封堵術(shù)中獲益?？赡苡行┡笥褧?，我身邊有偏頭痛的病人，做了PFO封堵術(shù)頭痛就好了，這是為什么呢？當然，PFO為偏頭痛發(fā)作主要因素的病人，封堵術(shù)是有效果的。由于偏頭痛和心理因素密切相關(guān)，有些病人堅信PFO手術(shù)可以治療偏頭痛，手術(shù)后緊張焦慮情緒好轉(zhuǎn)，偏頭痛發(fā)作也相應減輕。同時，有很多病人做了手術(shù)之后，生活、飲食都變得比較規(guī)律，引起偏頭痛的誘因自然就減少了，這種情況多見于剛做完手術(shù)的一段時間。就像開頭提到的王女士，手術(shù)前工作壓力大，經(jīng)常熬夜，做了手術(shù)就請假休息了一段時間，自己也比較注意，所以前3個月沒有偏頭痛發(fā)作。但她以為偏頭痛已經(jīng)治愈，又恢復了平時的生活方式，偏頭痛就再次發(fā)作了。我為她詳細講解了偏頭痛和PFO的關(guān)系，告知調(diào)整生活方式，避免可能的誘發(fā)因素，并使用藥物預防，后來她的偏頭痛控制得比較理想。2024年由中華醫(yī)學會心血管病分會，中華心血管病雜志編委會組織發(fā)布的《卵圓孔未閉規(guī)范化診療中國專家共識》、2021年美國AHS《共識聲明：將新型偏頭痛療法納入臨床實踐的更新》、2021年法國FHS《成人偏頭痛的診斷和治療指南》、2023年英國SIGN《偏頭痛藥物治療指南》，均指出偏頭痛患者藥物治療和生活方式干預仍然是主要策略，藥物治療主要分為急性期治療和預防治療。那么，什么時候需要做PFO封堵手術(shù)呢？一般來說，PFO相關(guān)卒中患者，經(jīng)過評估手術(shù)的風險及獲益后，建議行PFO封堵術(shù)。對于既往無PFO相關(guān)卒中的偏頭痛患者，PFO封堵術(shù)不建議作為偏頭痛的常規(guī)治療手段。對于受到偏頭痛嚴重困擾，經(jīng)過規(guī)范化的藥物治療后效果仍然不理想，且經(jīng)過臨床醫(yī)師判斷封堵帶來的獲益大于風險時可以采取PFO封堵治療偏頭痛。

頭痛怎么辦？建議及時就診檢查治療--首先關(guān)于癥狀：反復頭痛多年，需要看看哪個部位，大部分人顳側(cè)，前額，頭頂或后枕部等，少部分人頭痛發(fā)病前有視物模糊，嚴重時伴有惡心，嘔吐癥狀，休息后能夠好轉(zhuǎn)。上述癥狀符合血管緊張性頭痛的特點，而視物模糊是頭痛發(fā)作前的先兆癥狀。--關(guān)于頭痛性質(zhì)：頭痛與血管痙攣、神經(jīng)放電及神經(jīng)遞質(zhì)傳導有關(guān)，大部分為局部血管痙攣導致供血差有關(guān)！關(guān)于頭痛，臨床大多數(shù)人主要表現(xiàn)為頭脹痛、跳痛或刺痛，該病在疲勞、受涼、生理期、心情不好時易發(fā)，休息好轉(zhuǎn)，反復出現(xiàn)，每次持續(xù)幾分鐘、幾個小時或幾天！是神經(jīng)內(nèi)科門診常見的疾病。--關(guān)于檢查建議：反復頭痛，建議到醫(yī)院做頭顱MRI、MRA或者CTA檢查（排除血管問題）、24小時腦電圖檢查（觀察是否腦異常放電）、心臟超聲排除卵圓孔未閉，血常規(guī)，血免疫指標化驗（抗磷脂抗體、抗中性粒細胞抗體等）—-排除腦血管炎等免疫相關(guān)疾??！--關(guān)于預防方面：良好生活習慣可以減輕頭痛發(fā)作，平時多休息、減少劇烈運動，少吃辛辣刺激食物，不適可以醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診看看！--如果頭痛，就診前理一下自己頭痛的6大特點，包括頭痛部位、性質(zhì)、伴隨癥狀、頭痛頻率、誘發(fā)因素及緩解因素等，有助于醫(yī)生幫您一起診斷及治療頭痛。

頭疼和三叉神經(jīng)痛可以這樣區(qū)分：一、疼痛部位?頭疼：疼痛范圍比較大，可以是整個頭部的任何部位，比如前額、頭頂、兩側(cè)、后腦勺等。?三叉神經(jīng)痛：主要在面部特定區(qū)域，如眼眶周圍、上頜、下頜等部位，通常是單側(cè)疼痛。二、疼痛性質(zhì)?頭疼：疼痛感覺多種多樣，可能是脹痛、刺痛、跳痛、緊箍樣疼痛等。例如，偏頭痛一般是單側(cè)搏動性疼痛，緊張性頭痛多為頭部緊箍樣或壓迫感疼痛。?三叉神經(jīng)痛：往往是非常劇烈的電擊樣、刀割樣、撕裂樣疼痛，疼痛程度通常比一般的頭疼要嚴重得多。三、疼痛發(fā)作特點?頭疼：發(fā)作時間可能較長，可持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天。有些頭疼可能有誘因，如壓力、睡眠不足、飲食等，但也可能無明顯誘因發(fā)作。?三叉神經(jīng)痛：通常突然發(fā)作，持續(xù)時間較短，一般為幾秒鐘到幾分鐘。疼痛常由特定的觸發(fā)點引起，比如刷牙、洗臉、說話等動作可能觸發(fā)疼痛。四、伴隨癥狀?頭疼：可能伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀。不同類型的頭疼還可能有其他特定的伴隨癥狀，如偏頭痛可能伴有視覺先兆。?三叉神經(jīng)痛：一般沒有惡心、嘔吐等其他全身性癥狀，主要就是面部疼痛。

什么是“頸源性頭痛”？???“為什么總是反復頭痛，醫(yī)院檢查又沒有什么問題？”總有朋友這么問，那么你可能患上了“頸源性頭痛”。???大約每5個嚴重頭痛的患者中就有1個是“頸源性頭痛”。曾有頸部外傷史、曾患頸部風濕以及頸椎間盤突出患者容易出現(xiàn)“頸源性頭痛”。除此以外，隨著工作和生活習慣的改變，手機、電腦等電子設(shè)備應用的普及，“頸源性頭痛”在學生、白領(lǐng)、“低頭族”等年輕人群中的發(fā)病率有逐年增高的趨勢。頸源性頭痛，又稱頸性頭痛、頸性偏頭痛、頸源性綜合征、枕大神經(jīng)痛、枕部頭痛、第三枕神經(jīng)痛及脊柱源性頭痛、緊張型頭痛，是由頸椎（包括組成頸椎的骨頭、椎間盤和/或軟組織）疾患導致的頭痛?！邦i源性頭痛”的癥狀有哪些？???“頸源性頭痛”的疼痛首先發(fā)生于頸項部，隨之擴散至病變側(cè)的額、顳及眶部，以顳部為多見；多以慢性、單側(cè)頭痛為主；為鈍性、脹痛或牽拉樣痛；頸部活動或勞累及處于不良姿勢時可加重頭痛；間歇性發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日；頸部僵硬，主動和被動活動受限，可伴有同側(cè)肩部及上肢痛；大多數(shù)患者伴有惡心、頭暈、耳鳴等。???體格檢查可能會有以下陽性發(fā)現(xiàn)：頸椎活動受限，壓頂誘發(fā)或加重頭痛；單側(cè)或雙側(cè)的C2橫突壓痛，甚至放射至患者頭部，頭夾肌、斜方肌、胸鎖乳突肌及枕下肌群壓痛；枕頸部、頸椎旁、乳突下后部壓痛，頭面部無壓痛；可有C3橫突的壓痛；單側(cè)或雙側(cè)的枕神經(jīng)壓痛；可伴有單側(cè)或雙側(cè)相應神經(jīng)支配區(qū)痛覺過敏。如何診斷“頸源性頭痛”？臨床上在診斷頸源性頭痛時，主要依據(jù)以下標準：一、存在由頸部疾病引起的一處或多處頭面部疼痛，且滿足第三和四項。二、有臨床、實驗室和/或影像學證據(jù)發(fā)現(xiàn)能導致頭痛的頸椎或頸部軟組織疾患或損害，具體來說就是影像檢查發(fā)現(xiàn)前屈后伸位異常、曲度異常、骨折、先天異常，或者有骨腫瘤、類風濕關(guān)節(jié)炎或其他疾病史。三、至少符合下列4項中的2項，以證明存在因果關(guān)系：1.頭痛的出現(xiàn)與頸部疾患或病變的發(fā)生在時間上密切相關(guān)；2.頭痛隨著頸部疾患或病變的緩解或消失而明顯緩解或消失；3.刺激性動作可導致頸部活動受限和頭痛明顯加重；4.診斷性神經(jīng)阻滯后，頭痛消失。四、頭痛在病因性疾病或病變成功治療后3個月內(nèi)消失?！邦i源性頭痛”需要做哪些檢查？頸椎磁共振（MRI）：可以檢查出頸源性頭痛患者的頸椎退行性變、頸椎間盤突出或膨出，以上端頸椎病變?yōu)橹鳌線：可以檢查出頸源性頭痛患者存在椎體和關(guān)節(jié)位置的改變，特別是寰樞關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)的雙邊影，鉤椎關(guān)節(jié)的不對稱等，可有前屈后伸位異常、曲度異常。頭顱MRI排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變。需要注意的是，X線平片、頸椎MRI和CT等影像學檢查并不能明確診斷頸源性頭痛，但有助于尋找導致頭痛的根本病因。?“頸源性頭痛”如何治療？???物理治療為頸源性頭痛患者的初始療法，即通過按摩、鍛煉等非藥物手段進行初步治療。???藥物治療為基本治療方法，對于病程較短、疼痛較輕、發(fā)作頻率較低的患者，首選藥物是非甾體類抗炎藥，如塞來昔布、布洛芬等；若疼痛仍不緩解，可以選擇中樞性肌肉松弛劑巴氯芬、鹽酸乙哌立松等；合并神經(jīng)病理性疼痛時，可選擇抗癲癇藥物及三環(huán)類等抗抑郁藥物，如加巴噴丁、普瑞巴林、度洛西汀等。???射頻微創(chuàng)治療：當物理治療和藥物治療效果不佳時，可以進一步考慮選擇射頻微創(chuàng)治療。對于目前難治性頸源性頭痛的患者已經(jīng)取得了相當好的療效，而且治療時間短，即刻緩解率高，治療過程基本沒有痛苦。新華醫(yī)院神經(jīng)外科周圍神經(jīng)疾病專業(yè)組在治療“頸源性頭痛”，以及射頻治療方面已經(jīng)具備了豐富的臨床經(jīng)驗，希望能為廣大飽受頭痛困擾的患者解決病痛。周圍神經(jīng)疾病專業(yè)組門診時間：沈霖神經(jīng)外科主治醫(yī)師周一下午神經(jīng)外科普通門診；周二下午手腳麻木疼痛專病門診。楊敏神經(jīng)外科副主任醫(yī)師?周一、二下午專家門診。

一、一般情況72歲，女性患者二、治療前的癥狀：1、年輕時20幾歲開始，經(jīng)常頭痛2、腦鳴2年，如電鉆和知了叫3、迎風流淚，左側(cè)眼睛為重4、左側(cè)眼睛平時看著水汪汪的5、后腦勺脹痛，特別是晚上明顯6、一天到晚腦袋昏昏沉沉7、平時心情差三、治療后的大體情況（見上圖）：1、治療后頭不痛了2、腦鳴緩解了3、眼睛不再流淚了4、眼睛看著不再水汪汪的了5、后腦勺脹痛明顯好轉(zhuǎn)了6、腦袋不再昏昏沉沉的了，變得清晰了7、原來平時心情差，現(xiàn)在很好了四、醫(yī)生簡介趙開軍，神經(jīng)外科副主任，副主任醫(yī)師，研究生導師，主診醫(yī)師（原為長海醫(yī)院腦血管病中心主診醫(yī)師）、血管組組長、東方醫(yī)院國家神經(jīng)介入建設(shè)中心負責人五、專業(yè)特長擅長各種顱內(nèi)外動脈瘤、狹窄、畸形、動靜脈瘺、腦梗塞、眩暈、暈厥、脊髓小腦共濟失調(diào)、認知障礙、走步不穩(wěn)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、串聯(lián)型疼痛性疾病、癥狀性腦萎縮等腦血管病或疑難雜癥的治療。

叢集性頭痛其實是最嚴重的一種頭痛。它的疼痛程度甚至要超過三叉神經(jīng)痛，患者雖然每1-2年才發(fā)作一次，但是發(fā)作期間患者的疼痛是劇烈的，持續(xù)的，致殘性的。那么發(fā)作期的叢集性頭痛患者應該怎么辦呢。1.積極調(diào)整作息時間，避免勞累，調(diào)整心態(tài)，避免過于緊張焦慮。同時要減少食用富含洛氨酸的食物，避免著涼，可以多食用富含維生素的水果蔬菜。2.藥物方面，根據(jù)我多年的經(jīng)驗，口服普瑞巴林，一天2次，疼痛時服用曲普坦類藥物及其他的止疼藥物。3.對于上述方案無效或者患者想嘗試根治的話，可以考慮蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻或者低溫等離子。兩者的區(qū)別在于前者術(shù)后患者麻木，后者基本沒有麻木感。

對于頭痛病人來說，當講述病情時，常常無法準確地將病情說清楚，也經(jīng)常難以在一次就診中得到有用的結(jié)論。因為醫(yī)生需要了解的是病人的主觀感受，并且經(jīng)常根據(jù)這些主觀感受來制定治療方案，所以治療是否有效的關(guān)鍵取決于病人能否提供簡潔、精確的病史。作為頭痛患者，怎么做可以在就診時獲得更有價值的診療方案呢？首先，要了解醫(yī)療系統(tǒng)的現(xiàn)狀。雖然患頭痛病的人非常多，但精通頭痛診斷和治療的醫(yī)生卻相對較少。如果多次在門診看病未能解決頭痛問題，應該找善于看頭痛的醫(yī)生，或者看頭痛專病門診。其次，在看病之前，應該先了解頭痛的基本知識。在門診就診的頭痛病人，大多數(shù)人是偏頭痛，其次是緊張型頭痛，然后才是其他類型的頭痛病。了解這些后，再花些時間學習偏頭痛的常見癥狀，看看您的癥狀是否跟偏頭痛相符。就診時向醫(yī)生提供以下信息，將對評估病情大有幫助。?頭痛從何時開始？?頭痛發(fā)作頻率如何？每月大約幾次頭痛，或者每月出現(xiàn)頭痛的天數(shù)。（簡潔的頭痛日記非常有用。下一篇文章有頭痛日記范本，建議在就診前連續(xù)記錄1個月的頭痛日記。）?頭痛的具體癥狀：頭痛持續(xù)時間、疼痛位置、疼痛性質(zhì)、頭痛程度，是否伴隨惡心、怕光、怕吵、眼紅、流淚、流鼻水、眩暈等。?頭痛時使用的藥物名稱和劑量，每月用藥天數(shù)，療效和副作用。?用過哪些預防頭痛（即，目的是減少頭痛頻率）的藥物，藥物的劑量，療程，療效和副作用。?做過哪些檢查（例如頭CT、頭MRI、腰椎穿刺、腦血管造影等）?就診時應該帶上您的病歷記錄，尤其是因頭痛住院的住院/出院記錄。這樣將會快速得到準確的診斷并獲得合理的治療方案。

在就醫(yī)前，應該對頭痛疾病的分類知識有大體的了解。如果您已經(jīng)了解，請?zhí)^這一部分。幾乎每人都有過頭痛的經(jīng)驗。引起頭痛的原因多種多樣，大概有上百種。頭痛可能是人體器官病變導致的一種癥狀，也可能并不存在器官病變而僅僅是單純的神經(jīng)功能紊亂。因此，醫(yī)學上把頭痛病大體上分成兩大類。第一類頭痛病因明確，叫繼發(fā)性頭痛，例如顱內(nèi)腫瘤、中風、腦膜炎或腦炎、腦外傷、或者眼耳鼻牙疾病導致的頭痛。另一類頭痛找不到具體的病因，做各種檢查要么正常，要么雖然發(fā)現(xiàn)一些異常但與頭痛沒有關(guān)系，這一類頭痛叫原發(fā)性頭痛，俗稱良性頭痛，例如，偏頭痛，緊張型頭痛，叢集性頭痛等。生活中的頭痛，大多數(shù)頭痛屬于原發(fā)性頭痛，只有少數(shù)是繼發(fā)性頭痛。理解這種分類，有助于合理的去應對頭痛。繼發(fā)性頭痛雖然占少數(shù)，但不能麻痹大意，需要及時就醫(yī)，以防止不良后果。即使是原發(fā)性頭痛，如果頭痛嚴重或者頭痛頻繁發(fā)生，也會干擾工作、學習和生活，也應該去看醫(yī)生。應該根據(jù)情況是否緊急，決定看急診還是看門診。1.?以下情況應該看急診。?一生中最嚴重的頭痛，或者突然發(fā)生的嚴重頭痛?除頭痛外，還有以下癥狀?精神障礙，神志不清，或者溝通困難?暈倒?體溫超過39℃?一側(cè)肢體麻木或無力?脖子僵硬?視力下降?說話不流利?不能正常走路?惡心或嘔吐（以往頭痛時未出現(xiàn)過，并且不是感冒、醉酒導致的）2.?以下情況應該看門診?頭痛比平時更頻繁?頭痛比平時更嚴重?頭痛時使用鎮(zhèn)痛藥效果不滿意?頭痛使人無法工作、無法睡覺或無法正?；顒?頭痛使人痛苦，希望更好的控制頭痛，希望更好的治療方案請關(guān)注我的下一篇文章《頭痛病如何得到最好的診療》。