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曹長軍副主任醫(yī)師 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 急性腹痛，簡稱“急腹癥”，是小兒急診最常見的臨床癥狀之一，發(fā)病年齡與病因關(guān)系密切，年齡越小，越傾向先天性疾病。由于嬰幼兒不能言語表達(dá)，加之病情急、癥狀重、變化快，病因多樣，極易漏診、誤診。超聲彩色多普勒技術(shù)因?yàn)闊o輻射、方便可重復(fù)的特點(diǎn)，已成為是小兒腹痛首選的影像檢查，在臨床工作中發(fā)揮無可替代的作用。所以焦急的家長完全可以放心，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生會準(zhǔn)確診斷，使臨床醫(yī)生及時(shí)采取正確的治療方案。 1.闌尾炎常由受涼、飲食不當(dāng)引起，在病毒、細(xì)菌感染及體質(zhì)敏感的基礎(chǔ)上發(fā)病。是小兒最常見的急腹癥，約占外科住院患兒的1/3。5-10歲高發(fā)，嬰幼兒少見，但病情急驟，容易穿孔。臨床表現(xiàn)：主要腹痛，為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，周圍膿腫和腸梗阻，小嬰兒則主要以腹脹、嘔吐為主。查體可見壓痛、反跳痛。臨床分為單純性、化膿性及復(fù)雜性，超聲是首選影像檢查，可明確診斷類型并提供更豐富的臨床信息，指導(dǎo)治療選擇，超聲表現(xiàn)為右下腹管狀低回聲、膿腫、積液。單純的闌尾炎可抗生素保守治療，化膿者選擇腹腔鏡手術(shù)治療，復(fù)雜情況包括膿腫、穿孔、梗阻、黏連，合并梗阻是手術(shù)適應(yīng)癥。 2.腸套疊是指某一段腸管全部套進(jìn)前面的腸管里，類似于把劍插進(jìn)劍鞘。是6個(gè)月齡到3歲嬰幼兒常見的急腹癥之一。95%為原發(fā)性，找不到器質(zhì)性病變，5%是繼發(fā)性，常常是臨床觀察的重點(diǎn)，包括需要外科手術(shù)的美克爾憩室、腸重復(fù)、腸息肉以及內(nèi)科治療的過敏性紫癜。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性哭鬧，嘔吐，果醬樣血便，腹部臘腸樣包塊。根據(jù)不同類型，選擇空氣灌腸或手術(shù)復(fù)位。 3.美克爾憩室是指末端回腸與臍之間的卵黃管回腸端未閉合形成的囊袋樣結(jié)構(gòu)，其病理特征是內(nèi)壁常有異位的胃粘膜或胰腺組織，可引起潰瘍、炎癥、出血、穿孔甚至梗阻。臨床表現(xiàn)為反復(fù)無痛性鮮血便，可以出現(xiàn)急劇貧血癥狀如臉色蒼白、頭暈、無力。一經(jīng)診斷，需手術(shù)切除。 4.腸重復(fù)畸形是指附著于消化道系膜緣、與正常腸管伴行的異常囊狀結(jié)構(gòu)。具有腸壁的三層結(jié)構(gòu)。臨床上常無癥狀，也可以出現(xiàn)炎癥、穿孔、套疊等并發(fā)癥。一般需要手術(shù)切除。 5.過敏性紫癜是一種過敏性血管炎，屬變態(tài)反應(yīng)性全身性血管病變。表現(xiàn)為血小板正常的紫癜，主要累及皮膚、胃腸、關(guān)節(jié)及腎臟。臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛，皮膚出血點(diǎn)及皮疹，關(guān)節(jié)周圍痛性血管神經(jīng)性水腫。超聲圖可見腸壁全層增厚，類似“面包圈。治療上以抑制免疫、抗過敏及對癥處理。 6.腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)是指胚胎期中腸正常旋轉(zhuǎn)受阻，導(dǎo)致出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腸扭轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)為腸梗阻、腹痛及嘔吐。超聲表現(xiàn)為腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈旋轉(zhuǎn)，動態(tài)圖像可見明顯旋轉(zhuǎn)感。本病與環(huán)狀胰腺、十二指腸膜式狹窄是新生兒十二指腸梗阻的三大主要原因。需要手術(shù)治療。 7.小腸閉鎖是指消化道空化不全及宮內(nèi)腸扭轉(zhuǎn)、穿孔、壞死、內(nèi)疝、套疊等引起。臨床表現(xiàn)為生后進(jìn)食后嘔吐。超聲表現(xiàn)為腸梗阻，小腸或結(jié)腸管腔細(xì)小。有時(shí)超聲可發(fā)現(xiàn)腸穿孔及扭轉(zhuǎn)的證據(jù)。需要手術(shù)治療。 8.腸梗阻臨床很常見，是許多小兒腹部疾病的共同表現(xiàn)。表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐，肛門停止排便排氣。 超聲表現(xiàn)為腸套疊、斜疝嵌頓、腸粘連、糞石、囊腫型重復(fù)畸形、腸道異物（吸鐵石、生長球）、內(nèi)疝（可見索帶狀低回聲）。治療：經(jīng)保守不緩解，需剖腹探查，尋找病因。 9.腸息肉小腸及結(jié)直腸腔內(nèi)的大小不等的突起。臨床表現(xiàn)為無痛性血便，不與大便混合。通常進(jìn)行腸鏡摘除。 10.嵌頓疝指腹股溝斜疝內(nèi)容物不能回納腹腔，引起的腸壁缺血及梗阻。臨床表現(xiàn)為腹痛，嘔吐，易漏誤診。治療需急癥手術(shù)。 11.睪丸扭轉(zhuǎn)是指睪丸圍繞精索或睪丸門的系帶發(fā)生順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，血供急劇減少或消失，可導(dǎo)致實(shí)質(zhì)壞死。臨床表現(xiàn)為陰囊突然疼痛，可伴惡心、嘔吐。治療需急癥手術(shù)。 11.淋巴瘤是發(fā)生于胃腸壁淋巴組織的一種惡性腫瘤。病變累及腸壁全層，臨床并不少見，發(fā)病率有增加趨勢，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，腹部包塊，腹水。治療以化療為主。 12.緊張性腹痛臨床上找不到器質(zhì)性病變的證據(jù)，呈陣發(fā)性發(fā)作，按摩或熱敷后，能很快緩解，可反復(fù)出現(xiàn)。可能與精神緊張有關(guān)?？梢越o與解痙止痛治療。 綜上所述，超聲波在兒內(nèi)及兒外臨床工作中尤為重要，是小兒各種疾病特別是急慢性腹痛首選的影像檢查手段。某種程度上，超聲已成為兒童疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2017年03月21日
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范衛(wèi)慶主治醫(yī)師 新泰市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染控制分會中國重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理指南（2008版）（意見征求稿）一、 工作人員管理1. 工作服：可穿著普通工作服進(jìn)入ICU，但應(yīng)保持服裝的清潔。不建議常規(guī)穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙。2. 口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時(shí)，或有體液噴濺可能時(shí)，應(yīng)戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等病人，應(yīng)戴N95口罩。當(dāng)口罩潮濕或有污染時(shí)應(yīng)立即更換。3. 鞋套或更鞋：進(jìn)入病室可以不換鞋。但如果所穿鞋子較臟，或ICU室外塵埃明顯時(shí)，應(yīng)穿鞋套或更換不裸露腳背的ICU內(nèi)專用鞋。4. 工作帽：一般性接觸病人時(shí)，不必戴帽子。無菌操作或可能會有體液噴濺時(shí)，須戴帽子。5. 手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無菌操作時(shí)，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時(shí)，建議戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。6. 手衛(wèi)生：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。下列情況應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。建議酒精擦手液（ABHR）消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。7. 人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比必須為0.8~1：1和2.5~3：1以上。8. 患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時(shí)，應(yīng)避免接觸病人。9. 預(yù)防接種：崗前應(yīng)注射乙肝疫苗（乙肝指標(biāo)陰性者），每年注射流感疫苗。10. 每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)，尤其要關(guān)注衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識和技能的培訓(xùn)、監(jiān)督。二、 病人管理1． 應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。2． 對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。3． 對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú)房間，并有醒目的標(biāo)識。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。4． 對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護(hù)理，固定人員。5． 接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于正壓病房。6． 醫(yī)務(wù)人員不可同時(shí)照顧正、負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人。7． 如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°。8． 重視病人的口腔護(hù)理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)一次。三、 訪客管理1. 盡量減少不必要的訪客探視。2. 若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專用的清潔隔離衣。訪客著鞋較臟，或ICU室外塵埃明顯時(shí)，建議穿鞋套或更換ICU內(nèi)專用鞋。3. 探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應(yīng)避免探視。4. 進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時(shí)，應(yīng)洗手或用酒精擦手液消毒雙手；5. 探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。6. 訪客有疑似或證實(shí)呼吸道感染癥狀時(shí)，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入ICU探視。7. 在ICU入口處，建議以宣傳畫廊、小冊子讀物等多種形式，向訪客介紹醫(yī)院感染及其預(yù)防的基本知識。四、 建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理1. 放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等，應(yīng)相對獨(dú)立。2. 每個(gè)ICU管理單元，至少配置2個(gè)單人房間，用于隔離病人。設(shè)正壓病室和負(fù)壓病室各1個(gè)。設(shè)置病床數(shù)量不宜過多，以8到12張床位為宜。盡量多設(shè)為單間或分隔式病房。3. ICU每病床使用面積不得少于9.5M2，建議15～18M2，床間距應(yīng)在1米以上；單人房間的每床使用面積建議為18～25M2。4. 配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)療區(qū)域包括單人房間，必須設(shè)置洗手池。采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式等非手接觸式水龍開關(guān)，并配備擦手紙和手套。每張病床旁須放置手部消毒裝置（酒精擦手液）1套。5. 不主張?jiān)谌肟谔幵O(shè)置風(fēng)淋。五、 醫(yī)療操作流程管理1. 留置深靜脈導(dǎo)管：置管時(shí)遵守最大限度的無菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設(shè)大無菌單、無菌手術(shù)衣、戴無菌手套前洗手或酒精擦手。權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議2％洗必泰消毒穿刺點(diǎn)皮膚。更換穿刺點(diǎn)敷料的間隔時(shí)間，建議無菌紗布為2d，專用貼膜可達(dá)7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時(shí)應(yīng)更換。對無菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。由經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。每天評估能否拔除導(dǎo)管。2. 留置導(dǎo)尿：盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿。插管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔，減少粘膜損傷。對留置導(dǎo)尿病人，采用密閉式引流系統(tǒng)。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防泌尿道感染。懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統(tǒng)的完整性，不要輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評估能否拔除導(dǎo)尿管。3. 氣管插管/機(jī)械通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證。使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。對氣管插管者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。濕化器添加水須使用無菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向病人氣道。每天評估是否可以撤機(jī)和拔管。4. 放置引流管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持整個(gè)引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導(dǎo)致的污染機(jī)會。對于胸腔引流管留置時(shí)間較長的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人協(xié)助及時(shí)報(bào)告發(fā)生的問題。5. 除非緊急狀況或生命體征不穩(wěn)定，氣管切開、大傷口的清創(chuàng)術(shù)等，應(yīng)盡量在手術(shù)室中進(jìn)行。更換傷口敷料時(shí)遵守外科無菌技術(shù)。六、 物品管理1. 呼吸機(jī)及附屬物品：500mg/L含氯消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器，首選洗凈消毒裝置進(jìn)行洗凈、80℃～93℃消毒、烘干自動完成，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。亦可選擇2%戊二醛、氧化電位水、0.1％過氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，無菌水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆?。不必對呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。2. 其他醫(yī)療儀器：診療、護(hù)理病人過程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計(jì)、氧氣流量表、心電圖機(jī)等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天仔細(xì)消毒擦拭，建議用75％酒精消毒。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒。3. 護(hù)理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用75％酒精擦拭消毒。當(dāng)這些物品有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對物品的腐蝕，消毒一定的時(shí)間（通常15min）后，應(yīng)使用清水擦抹。4. 勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時(shí)更換。枕芯、被褥等使用時(shí)應(yīng)防止體液浸濕污染。 5. 便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。七、 環(huán)境管理 1. 空氣：開窗通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)是保持ICU室內(nèi)空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。潔凈ICU，氣體交換每小時(shí)至少12次。普通ICU，建議開窗換氣每日2～3次，每次20～30min。室外塵埃密度較高的ICU，自然通風(fēng)對精密儀器防護(hù)存在隱患。動態(tài)空氣消毒器，可作為替代方法，但要正確估算儀器的數(shù)量和安放位置，并進(jìn)行效果評價(jià)。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。負(fù)壓隔離病室氣體交換每小時(shí)至少6次。2. 墻面和門窗：應(yīng)保持無塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時(shí)，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應(yīng)分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。3. 地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對于多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)的ICU，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括0.2％過氧乙酸和1000mg/L含氯消毒劑，但后者刺激味較大。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65℃10min）或消毒劑浸泡消毒。4. 禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。5. 不宜在室內(nèi)及走廊鋪設(shè)地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。八、 抗菌藥物管理參見衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。九、 廢物與排泄物管理1. 處理廢物與排泄物時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自我防護(hù)，防止體液接觸暴露和銳器傷。2. 擁有ICU的醫(yī)院，應(yīng)有完善的污水處理系統(tǒng)，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道。否則在傾倒之前和之后應(yīng)向下水道加倒含氯消毒劑。3. 生活廢物棄置于黑色垃圾袋內(nèi)密閉運(yùn)送到生活廢物集中處置地點(diǎn)。醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物分類目錄》要求分類收集、密閉運(yùn)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物暫存地，由指定機(jī)構(gòu)集中無害化處理。4. 病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應(yīng)倒入病人的廁所或?qū)ｉT的洗滌池內(nèi)。5. ICU室內(nèi)盛裝廢物的容器應(yīng)保持清潔，但不必加蓋。十、 監(jiān)測與監(jiān)督1. 應(yīng)常規(guī)監(jiān)測ICU醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染。2. 加強(qiáng)醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測，對于疑似感染病人，應(yīng)采集相應(yīng)微生物標(biāo)本做細(xì)菌、真菌等微生物檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。3. 應(yīng)進(jìn)行ICU抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)采取干預(yù)措施。4. 不主張常規(guī)進(jìn)行ICU病室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚微生物監(jiān)測，但懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、ICU新建或改建、病室環(huán)境的消毒方法改變，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的微生物采樣和檢驗(yàn)。5. 醫(yī)院感染管理人員應(yīng)經(jīng)常巡視ICU，監(jiān)督各項(xiàng)感染控制措施的落實(shí)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正解決。6. 早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)和實(shí)施有效的干預(yù)措施：短期內(nèi)同種病原體如MRSA、鮑曼不動桿菌、艱難梭菌等連續(xù)出現(xiàn)3例以上時(shí)，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)。通過收集病例資料、流行病學(xué)調(diào)查、微生物檢驗(yàn)，甚至脈沖場凝膠電泳等工具，分析判斷確定可能的傳播途徑，并據(jù)此制訂相應(yīng)的感染控制措施。例如鮑曼不動桿菌常為ICU環(huán)境污染，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員手導(dǎo)致傳播和暴發(fā)，對其有效的感染控制方法包括嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、增加相關(guān)醫(yī)療物品和ICU環(huán)境的消毒次數(shù)、隔離和積極治療病人，必要時(shí)暫停接收新病人。《中國重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理指南（2008版）》起草：胡必杰，劉榮輝2011年08月15日16535
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張進(jìn)祥主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 急診科 現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，一方面促進(jìn)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的進(jìn)步，另一方面也使普通老百姓的就診需求明顯提高；醫(yī)生感覺患者經(jīng)常掛在嘴邊的一句話：我片子也拍了、B超也照了、甚至CT都做了，怎么連個(gè)肚子疼的原因都找不到呢？的確如此，這是一個(gè)非常常見的現(xiàn)象，因此，為了從一定程度上緩解患者朋友的這種困惑，促進(jìn)你們對急性肚子疼的醫(yī)學(xué)診斷過程有所了解，我想就急腹癥的診斷問題盡可能以比較通俗的語言與廣大的患者朋友聊一聊，并告訴患者朋友醫(yī)生是如何對急腹癥進(jìn)行診斷分析的。急腹癥就是老百姓常說的“肚子疼”，臨床上非常常見，醫(yī)學(xué)定義為“以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的多種疾病的總稱”，發(fā)病率約占腹部外科病人的25%以上。與一般意義的平診病人相比，其顯著的特點(diǎn)是：起病急，變化快，延誤診斷和治療會帶來相當(dāng)嚴(yán)重甚至致命的后果。在醫(yī)學(xué)上，我們常將急腹癥分成多種：1.按原因分成：創(chuàng)傷性急腹癥、非創(chuàng)傷性急腹癥；2.按治療方法可分為：外科急腹癥（多需要手術(shù)治療）、內(nèi)科急腹癥（禁止手術(shù)治療）；3.按專科則分為：外科急腹癥、內(nèi)科急腹癥、婦科急腹癥、兒科急腹癥、其他?？萍备拱Y（如神經(jīng)科、皮膚科、眼科等）；4.按照病因則可分為：感染/炎癥性、急性空腔臟器穿孔、出血性、空腔臟器梗阻性、血管栓塞等。5.還有罕見的急腹癥，如腹主動脈夾層動脈瘤產(chǎn)生的劇烈腹痛，既危險(xiǎn)又難以歸為哪一類。很顯然多個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科以及全身疾病都可以急性腹痛為表象，也就是說急性“肚子疼”的患者其病情也許在“肚子之外”，因此急腹癥的診斷需要全面廣博的臨床知識，同時(shí)需要獲得患者充分的配合與理解。就是講，如果一位醫(yī)生只了解腹腔內(nèi)病變，而對整個(gè)人體系統(tǒng)沒有全面深入的掌握，那么他在急性肚子疼的診斷中很可能會犯錯(cuò)誤；若患者強(qiáng)調(diào)病變在“肚子”而拒絕腹腔以外的檢查，往往也會導(dǎo)致犯錯(cuò)誤。隨著社會進(jìn)步及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)?？苹絹碓缴钊?，雖然急腹癥中的某些疾病如胰腺炎、血管栓塞等的診斷水平有了顯著提高，并取得了良好的效果；但是由于急腹癥涵蓋病種很多，且臨床表現(xiàn)多種多樣，常常缺乏特異性，而且不能完全依賴于現(xiàn)代化的診療設(shè)備，急腹癥的誤診依然常見。我想，這一點(diǎn)患者朋友可能更難理解：現(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)這么發(fā)達(dá)，怎么還會這樣呢？因此，我們將從專業(yè)的角度對急性肚子疼的診斷與鑒別診斷做如下討論。醫(yī)生在急腹癥的診斷中首先會抓住最核心的關(guān)鍵問題：1.首先判斷是否存在危及生命的狀況，如急性心肌梗死、糖尿病高滲性昏迷、造血系統(tǒng)危象、腹主動脈夾層破裂等，如果存在這些情況，其根本原則是保命第一，實(shí)施的方案是救治與診斷同時(shí)進(jìn)行；如果誤診發(fā)生在這個(gè)層面，將會嚴(yán)重危及患者生命安全，甚至發(fā)生意外死亡；2.區(qū)分外科急腹癥或非外科急腹癥；3.如果是外科急腹癥，是否存在急診手術(shù)指征（即盡管還沒有具體的診斷，但是要正確判斷是否需要立即手術(shù)治療）。醫(yī)生進(jìn)行急腹癥的診斷與鑒別診斷的具體過程：急性肚子疼的診斷與鑒別診斷過程開始于病人就診的瞬間，包括三個(gè)基礎(chǔ)和一個(gè)分析?；A(chǔ)1：收集詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史；基礎(chǔ)2：全面和細(xì)致的物理檢查；基礎(chǔ)3：合理且必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查。在此基礎(chǔ)之上進(jìn)行“一元化病因”（所謂一元化是指本次腹痛發(fā)作的所有表現(xiàn)由一種原因引起）的分析解釋。由于導(dǎo)致急腹癥發(fā)生的諸多疾病中，多數(shù)是常見病多發(fā)病，如急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、潰瘍病急性穿孔之類，在外科急診工作中每天都會遇到，因此，醫(yī)生在進(jìn)行急腹癥的診斷與鑒別診斷時(shí)均會按病史、體檢及輔助檢查等三個(gè)方面進(jìn)行，也即完成上述的3個(gè)基礎(chǔ)工作，具體如下：1.醫(yī)生會詢問病史：我們會耐心詢問包括現(xiàn)病史（本次急性肚子痛的發(fā)生發(fā)展過程）、既往病史（以前的疾病狀況，包括與肚子痛有關(guān)或無關(guān)的）、外傷史、近期用藥的情況、家族史等多方面的內(nèi)容，女性病人還包括需詢問月經(jīng)史及婚育史。出于大家可以理解的原因，我們會警惕年輕未婚女性隱瞞性生活史、毒品癮君子隱瞞藥物濫用史等特殊情況，并注意從就診者的言談舉止中發(fā)現(xiàn)端倪，并做出正確判斷。當(dāng)既往史提示有高度危險(xiǎn)的潛在疾病存在時(shí)，醫(yī)生會注意圍繞這點(diǎn)進(jìn)行，如有高血壓主動脈夾層病史者，應(yīng)把這種病人列入高度危險(xiǎn)的急腹癥，予以重點(diǎn)關(guān)注，以盡快肯定或排除。著名外科專家夏穗生教授曾指出“完整的病史是急腹癥正確診斷的一半”?，F(xiàn)病史的采集應(yīng)圍繞急性腹痛為核心，關(guān)注不同年齡層次、不同職業(yè)分布、不同宗教信仰人群對疼痛反應(yīng)/耐受的差別，從疼痛發(fā)生的誘因、緩急，腹痛的部位、程度、性質(zhì)、有無放射或轉(zhuǎn)移，以及伴隨癥狀的種類等幾個(gè)方面進(jìn)行，育齡女性患者還會詢問與月經(jīng)的關(guān)系；不能忽視地方病、流行病等的收集；當(dāng)然從患者的角度，應(yīng)該有義務(wù)主動提供詳細(xì)完整的病史，尤其注意不要自己做判斷、下結(jié)論；2.接著將進(jìn)行細(xì)心的物理體檢：急腹癥患者的診斷實(shí)際上常常是從患者就診的那一刻開始的，醫(yī)生從這時(shí)就開始通過“望診”收集關(guān)于患者步態(tài)、體位、容貌、體型、表情、言談、精神狀態(tài)等多方面信息，這些信息的變化往往可反應(yīng)患者病情的危重，是非常重要的線索；進(jìn)一步還需檢測生命體征，包括體溫、血壓、脈搏、呼吸以及意識、脈搏血氧飽和度等內(nèi)容，在絕大多數(shù)情況下，僅僅通過這些簡單的物理檢查即可確定一個(gè)急腹癥患者是否危重、是否應(yīng)立即啟動搶救程序，還是容許患者進(jìn)行常規(guī)程序的深入檢查，從而避免急腹癥患者在檢查過程中發(fā)生呼吸心跳驟停甚至意外死亡的惡性事件；當(dāng)患者進(jìn)行常規(guī)體檢時(shí)，醫(yī)生會強(qiáng)調(diào)腹部體征的全面收集，在充分暴露整個(gè)腹部的情況下，檢查整個(gè)腹部，甚至擴(kuò)大到胸部、骨盆、腰背部，尤其是可能存在腹股溝或盆底的疝所致的腸梗阻，或腹腔內(nèi)臟疝入胸腔的情況。優(yōu)勢甚至?xí)M(jìn)行直腸指診，女性病人行雙合診等，以充分了解盆腔內(nèi)病變引起急腹痛的原因。當(dāng)然在檢查過程中我們會注意保護(hù)患者隱私，同時(shí)要求患者配合體檢，客觀的反應(yīng)病變的真實(shí)面貌。3.然后選擇常規(guī)的及針對性的各種輔助檢查：三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)及糞常規(guī)）檢查的檢查是不可缺少的、多數(shù)還會選擇淀粉酶檢測等，結(jié)合病史體檢，它們有重要的意義，比如陣發(fā)性腹痛腹脹伴淀粉酶輕度升高，多為腸梗阻；持續(xù)性腹痛腹脹伴淀粉酶顯著升高則多為急性胰腺炎。進(jìn)一步可采用腹部超聲、立位X線平片、甚至CT/MRI掃描等影像學(xué)手段以及內(nèi)鏡、腹腔鏡等技術(shù)。還存在困難時(shí)將采用有創(chuàng)的血管造影、診斷性腹腔穿刺或灌洗以及后穹隆穿刺等手段?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使醫(yī)生的診療手段有了飛躍性的提高，比如CTA（CT血管造影）對腸系膜血管栓塞以及門靜脈系統(tǒng)血栓形成等腸缺血性病變有確定的診斷價(jià)值，彌補(bǔ)了多譜勒彩色血管超聲檢查的不足，同時(shí)無創(chuàng)、無射線暴露及快速檢查等優(yōu)點(diǎn)是血管造影不具備的，有利于腸缺血類急腹癥的早期診斷治療，并大大降低了該類急腹癥的死亡率。談到這里，是值得注意的是，與普通專科疾病對大型綜合性輔助檢查手段的依賴性不同，詢問病史和體檢是診斷急腹癥最重要的基石，一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在對急腹癥患者急性臨床資料（病史及體檢）收集后，在多數(shù)情況下，會形成一個(gè)方向性的初步診斷，而選擇相應(yīng)輔助檢查的價(jià)值多在驗(yàn)證已形成的初步診斷，需要謹(jǐn)記在心的是所有的輔助檢查均是僅供臨床參考。這些話仍然是專業(yè)性較強(qiáng)的說法，對患者朋友而言，需要理解的是急性肚子疼的診斷過程可能簡單，也可能很復(fù)雜。急性腹痛診斷的確立前述的是相關(guān)資料的采集，急腹癥的診斷只有在鑒別診斷完成（即醫(yī)生對各種可能進(jìn)行充分分析、排除）后才能確立，這個(gè)過程要求醫(yī)生專心于醫(yī)學(xué)知識的全面掌握，在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)特別強(qiáng)調(diào)對常見急腹癥，尤其是典型急腹癥的特點(diǎn)必須詳細(xì)了解，對其病變的特點(diǎn)、相關(guān)的病理生理變化等要了如指掌，同時(shí)在肯定和/或排除的過程中遵循一定的步驟和程序，這樣才能做到充分分析、全面考慮，不致遺漏重要的病史和體征以及有意義的線索，我們一般按如下的程序進(jìn)行：1.明確是否腹腔以外疾病引起的腹痛，也即急腹癥僅僅是其他系統(tǒng)疾病的牽涉痛或放射痛，原發(fā)病變不在腹腔，如氣胸/大葉性肺炎、急性心肌梗塞、帶狀皰疹等；或系統(tǒng)性疾病在腹部的表現(xiàn)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；2.是否內(nèi)科急腹癥，一般按照“一元論”的觀點(diǎn)，先有發(fā)熱后逐漸出現(xiàn)的急性肚子疼，多為內(nèi)科急腹痛，不需要手術(shù)治療，但是若肚子疼在先，而發(fā)熱在后，則說明發(fā)熱是肚子疼的一個(gè)伴隨表現(xiàn)，預(yù)示多為外科急腹癥，且往往需要手術(shù)治療；3.是否婦科急腹癥，在女性患者，注意是否存在宮外孕、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、附件炎、盆腔炎、妊娠子宮破裂等婦科情況；4.小兒科急腹癥的鑒別：小兒的急腹痛疾病譜與成人不同，注意腸套疊、急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等急性情況，尤其要注意腹型紫癜的誤診；5.外科急腹癥之間的鑒別：一般遇到的外科急腹癥的約30多種，其中最常見的依次為急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎或膽總管炎、潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎等。這幾種病幾乎占全部外科急腹癥的80％以上。雖然病種繁多，這些外科急性肚子痛大致可歸于以下五大類：①感染和炎癥；②空腔臟器的急性穿孔（自發(fā)性/外傷性）； ③腹腔內(nèi)出血（自發(fā)性/創(chuàng)傷性）；④空腔臟器梗阻；⑤臟器缺血。根據(jù)各自的特點(diǎn)，典型病變不難鑒別，但是疑難病變多為表現(xiàn)不典型、不充分，診斷困難，這時(shí)一方面需要醫(yī)生注意仔細(xì)循證分析，同時(shí)請經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師協(xié)助診治，給予必要的觀察及對證治療，適當(dāng)復(fù)查（包括補(bǔ)充追問病史、再次查體、重復(fù)某些化驗(yàn)或影像檢查等），另一方面請患者朋友及其家屬理解配合，尤其在病情觀察過程中，不要輕易干擾醫(yī)生的診治過程，這樣，經(jīng)過醫(yī)患雙方協(xié)作，達(dá)到正確診斷治療的目的。受限于科學(xué)技術(shù)發(fā)展及醫(yī)學(xué)總體水平，在實(shí)際臨床工作中還存在這樣一大類病人，他們因急性肚子痛而就診，經(jīng)非手術(shù)治療而痊愈或緩解，但其中相當(dāng)一部分最終仍未確診，據(jù)國外大宗病例統(tǒng)計(jì)，這部分病人約占急腹癥病人的1/3，世界胃腸病學(xué)會把這類診斷不明的急腹癥稱之為非特異性急性腹痛（non-spepcific acute abdominal pain，NSAP）。僅從這一點(diǎn)就可以看出，急腹癥的準(zhǔn)確診斷依然會是一個(gè)長期有待解決的問題，依然是醫(yī)學(xué)界的一個(gè)挑戰(zhàn)。最后還有一點(diǎn)應(yīng)注意，從醫(yī)生的角度來講，是否所有的急腹癥都應(yīng)按照“一元論”來分析呢？尤其是對于老年人群，本身就可能存在復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)。也許這次的急腹痛是基礎(chǔ)疾病的腹部表現(xiàn)，勿需特殊處理，但也許情況恰恰相反，本次發(fā)作確屬于外科急腹癥，而且誘發(fā)原有的基礎(chǔ)疾病加重，如空腔臟器急性穿孔，誘發(fā)患者發(fā)生急性心臟意外事件（如心肌梗塞等），若僅僅按照穿孔治療，就一定會進(jìn)一步加重基礎(chǔ)疾病，并會引起嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，在某些非常規(guī)情況下，更應(yīng)該進(jìn)行全面考慮，綜合分析，不能滿足于僅僅得到一個(gè)所謂正確的診斷。綜上所述，患者朋友可能對急腹癥的醫(yī)學(xué)診斷過程有了一定的了解，我們希望患者對此有所了解是希望在整個(gè)診療過程中得到患者的充分配合與理解，并籍此強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的耐心問病史、細(xì)心體檢及專心于醫(yī)學(xué)知識掌握的重要性，通過醫(yī)患雙方的共同努力，使患者朋友得到正確的治療，早日康復(fù)。2009年03月24日41862
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