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03月03日
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內分泌科 頸動脈比較表淺，它除了外面有一層皮膚外，沒有其他遮擋，所以可以直接通過頸動脈超聲檢查來檢測頸動脈有沒有動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化是全身性疾病，大腦因為動脈粥樣硬化可形成腦卒中，心臟因為動脈粥樣硬化可形成心肌梗死。那么，我們能不能提前知道動脈粥樣硬化呢？美國弗洛明翰的一項研究顯示，頸總動脈的斑塊和心血管疾病的發(fā)生率關系十分密切，頸內動脈的斑塊和腦卒中的發(fā)生率也有關系。簡單來說，頸動脈如果查出斑塊了，心腦血管可能也有斑塊了。斑塊形成的過程和進展如下第一步，由于高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、肥胖、家族史、年齡等因素的影響，慢慢地血管壁上有一些條紋的脂質沉著，即脂紋。第二步是形成一些纖維的斑塊。第三步稱為粥樣斑塊，也就是里面的血脂越來越多，逐漸隆起，從內膜突入管腔，慢慢地血管就狹窄了。第四步就是斑塊可能會破裂或出血，從而把血管堵住。從整個過程來看，剛開始的時候僅僅是血管內膜有點厚，后來凸出來了才叫斑塊，所以超聲檢查首先要看內膜厚度怎么樣。正常頸動脈的平均內膜厚度是0.68mm，如果超過0.8mm，可能有點厚；超過1.0mm，那就是內膜增厚；而超過了1.5mm，就有可能是斑塊了。有時候體檢報告上提示內膜厚度為1.4mm，但還是打上了“斑塊”的診斷，說明突出的部分比旁邊至少高了0.5mm，或大于周圍正常值的50%以上，它非常突兀地凸出來了。研究顯示，內膜厚度和斑塊的檢出率與年齡相關，一般50歲以下的人檢出率在6%～7%；但如果超過了50歲，可能有30%～40%的檢出率；如果是70歲以上的人，可能有70%～80%的檢出率。檢出斑塊并不代表血管馬上就會被堵塞，因為斑塊還有穩(wěn)定和不穩(wěn)定兩種情況。穩(wěn)定斑塊雖然是斑塊，但它不會出現(xiàn)問題，也就是它不容易堵住血管；而不穩(wěn)定斑塊很容易出現(xiàn)上面提到的斑塊內出血、潰瘍破裂，從而引起血管堵塞。所以在做超聲檢查的時候，要看一看斑塊是不是穩(wěn)定的。不穩(wěn)定斑塊的主要特點有以下兩個方面：1.回聲簡單來說，就是超聲波觸及斑塊后反彈回來的聲波，有低回聲、等回聲、高回聲，還有抑制回聲幾種情況。高回聲說明這個斑塊已經硬了、鈣化了，所以超聲波打上去全彈回來了。高回聲的斑塊基本不會破，因為它已經硬得像塊石頭，只要不太大，可以不必在意，這是衰老的一種表現(xiàn)。低回聲則說明這個斑塊里有很多血脂，很軟、容易破，所以低回聲是一種相對高危的表現(xiàn)。抑制回聲就是整個斑塊有點“糊里糊涂的”，好像不止一種東西，可能里面已經出血了，所以也是不穩(wěn)定的。不穩(wěn)定的是低回聲和抑制回聲，最穩(wěn)定的是高回聲。2.連續(xù)性整個纖維帽很連續(xù)的斑塊可能是穩(wěn)定的，但如果當中有個潰瘍，那也是不穩(wěn)定的。單從超聲檢查一方面看還不能確診，可以做超聲造影、磁共振成像等檢查，來檢出不穩(wěn)定斑塊，這也是預防腦卒中非常重要的一個方面。經常聽到醫(yī)學名詞硬斑還是軟斑，兩者怎樣區(qū)分？頸動脈斑塊中的硬斑和軟斑存在多方面區(qū)別，以下是具體分析：1.形成原因硬斑：主要是血管內皮細胞損傷后，膽固醇、脂質等物質在血管壁內沉積，逐漸形成纖維組織增生的硬化斑塊。軟斑：多由于血管內皮細胞損傷后，血小板聚集形成的血栓，以及局部脂質沉積、炎癥細胞浸潤等形成的較松散的斑塊。2.成分構成硬斑：成分主要包括膽固醇結晶、鈣鹽沉積、纖維組織等，使得斑塊質地較硬。軟斑：成分則以血小板、脂質、炎癥細胞等為主，使得斑塊質地較軟。3.穩(wěn)定性硬斑：相對穩(wěn)定，不易破裂，但可能導致血管狹窄，影響腦部供血。軟斑：穩(wěn)定性較差，容易破裂，導致血栓形成，引發(fā)腦梗死等嚴重后果。4.形態(tài)學特征硬斑：通常呈不規(guī)則形狀，表面較光滑，邊緣清晰。軟斑：多呈圓形或橢圓形，表面粗糙，邊緣模糊5.形成時間硬斑：形成時間較長。軟斑：形成時間較短。那么，怎么預防和治療頸動脈斑塊呢？以下是預防和治療頸動脈斑塊的方法：1.預防健康飲食：多食低鹽低脂、高纖維的食物，減少高熱量、高膽固醇、高鹽、高糖的食物，減少飽和脂肪和反式脂肪的攝入，多吃水果、蔬菜和全谷物等。規(guī)律運動、控制體重：堅持日常身體活動，每周至少進行5天中等強度身體活動，累計150分鐘以上；每天活動最好不低于6000步。鼓勵適當進行高強度有氧運動，每周2-3天，減少久坐時間，每小時都要起來活動。戒煙：吸煙會損害動脈內壁，促使斑塊形成。控制慢性疾?。汗芾砗酶哐獕?、糖尿病和高血脂等慢性疾病。2.藥物治療他汀類藥物治療：他汀類藥物可以降低低密度脂蛋白，抑制斑塊生長，并且讓斑塊變得更穩(wěn)定。無癥狀性頸動脈斑塊若斑塊穩(wěn)定，僅造成血管輕度狹窄，血脂正常，則可不服用他汀；若血脂異常，則建議服用他汀。若頸動脈無狹窄或輕度狹窄，但有糖尿病、高血壓、慢性腎病等危險因素，且低密度脂蛋白＞2.6mmol/L，建議服用他汀。若斑塊不穩(wěn)定，或血管狹窄超過50%，無論是否有缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，均需服用他汀，將低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下。癥狀性頸動脈斑塊建議強化降脂治療?？寡“逯委煟簾o癥狀性頸動脈斑塊患者，若斑塊較小，僅造成血管輕度狹窄，且不合并冠心病或下肢動脈嚴重狹窄等情況，可暫不予抗血小板治療。若合并高血壓或糖尿病或下肢動脈狹窄等情況，需醫(yī)生綜合判斷患者發(fā)生心腦血管疾病的風險，個體化考慮是否使用抗血小板藥物。若斑塊不穩(wěn)定，引起中度以上血管狹窄者，推薦抗血小板治療。癥狀性頸動脈斑塊患者，建議常規(guī)抗血小板治療。3.手術治療：當頸動脈斑塊引起一定的血管狹窄時，除了藥物治療，還可以進行頸動脈血管重建，包括頸動脈內膜切除術和頸動脈支架植入術。無癥狀性頸動脈斑塊引起血管輕度或中度狹窄的患者，可不需要進行手術治療；當血管狹窄程度≥70%時，需醫(yī)生充分評估手術獲益和風險之后再考慮是否手術治療。4.定期檢查：建議40歲以上人群，有明顯高危因素如高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、肥胖、吸煙、冠心病或其他部位動脈粥樣硬化疾病如股動脈斑塊的患者，建議每半年到一年查一次頸動脈超聲，以便及時發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊。03月02日608
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 你說要給我們醫(yī)院付多少錢嗎？你那天那個斑塊很硬啊，你那一個斑塊那個我們切開以后剪不動，給我們剪壞好幾把剪刀，你說要給我們醫(yī)院付多少錢的，那一把剪刀都是上萬塊錢的血管的剪刀剪起來就是嘎啦嘎啦響，就跟剪石頭差不多，斑塊有這么長，而且比較碎，有的我們剪開以后可以整個斑塊拿出來，你這個一剪就碎，就像碎的那巖石一樣，我這個里面給你搞得很干凈，你原來狹窄應該是九十幾，現(xiàn)在狹窄的0%了，完全給你做平了，你自己感覺跟手術前也是不一樣，還不花了，頭不暈，眼不發(fā)，頭不暈，那那很好，以前發(fā)過腦腫嗎？沒有感，媽家在醫(yī)院問下了嗎？這會難受，前兩天脖子難受，現(xiàn)在不難受了，不難受，眼液輕楚了所你看。 這個脖子難受，頸動脈狹窄的病人，他也給以脖子難受，就在一般上臨床上我們就覺得他這個時候是不是頸椎病，有們這種肌肉韌帶的一些牽拉，年老了以后脖子痛的很痛，那塌現(xiàn)在證明跟頸動脈狹窄也是有關系的，對對吧，狹窄沒了以后，你脖子也不痛痛，因為我們血管哪里堵什么的，不會放在局部里，它是導致遠端的，它供應的放氣出位，脖子的各種不舒服，我們先在證明也是和頸部脈血再休整一兩天可以回家了啊好吧，后面認真吃好藥，關注我，關注血管健康。02月27日29
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張國建主治醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 神經內科 近期，我科收治一名70歲男性患者，反復出現(xiàn)左側肢體無力，嚴重時存在意識障礙，持續(xù)幾分鐘后癥狀逐漸緩解。入院后完善相關檢查提示右側頸內動脈局部管腔重度狹窄，給予相關藥物治療效果不佳，仍存在肢體無力癥狀發(fā)作。在完善相關術前檢查，充分評估手術風險，詳細制定手術方案后，我科介入團隊給予患者行右側頸動脈支架植入術，術后患者未在出現(xiàn)肢體無力癥狀，療效顯著。一、什么是頸動脈狹窄？頸動脈是向大腦供血的主要血管，若因動脈粥樣硬化導致血管狹窄（＞50%），可能引發(fā)腦缺血甚至中風。支架植入術是一種微創(chuàng)介入手術，通過植入金屬支架撐開狹窄處，恢復血流，預防腦梗死。二、哪些人需要做這個手術？1.癥狀性狹窄：已出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或腦梗死，如言語不利、視物模糊、口角歪斜、肢體無力或麻木、頭暈伴行走不穩(wěn)等癥狀，且狹窄程度＞50%。?2.無癥狀但高危：狹窄＞70%，且斑塊不穩(wěn)定（易脫落導致中風）。?3.無法耐受血管內膜剝脫手術：高齡、心肺功能差的患者更適合微創(chuàng)支架。?三、手術如何操作？1.穿刺入路：大腿根部股動脈或手腕橈動脈插入細導管。?2.放置保護傘：在狹窄處遠端張開“保護網”，防止斑塊脫落進入腦部。?3.球囊擴張+支架植入：用球囊撐開血管后，植入網狀金屬支架保持通暢。?4.特點：微創(chuàng)、局麻，手術時間1-2小時四、術后注意事項1.嚴格用藥：????-抗血小板藥（如阿司匹林+氯吡格雷）服用至少3-6個月，預防支架內血栓。?????-控制“三高”：他汀類藥物終身服用，保持低密度脂蛋白＜1.8mmol/L。?2.定期復查：????-術后1個月、3個月、6個月頸動脈超聲檢查支架通暢性。????-每年一次CT血管成像（CTA）評估術后血管狀態(tài)。?3.生活方式干預：戒煙、低鹽低脂低糖飲食、適度運動。?頸動脈支架植入術以“微創(chuàng)、精準、恢復快”的優(yōu)勢，成為預防中風的重要選擇。但術后需堅持藥物治療和健康管理，才能最大程度保護血管健康。若體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，建議盡早到神經內科評估干預方案。02月23日132
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 經頸動脈血運重建(TCAR)頸動脈血運重建適用于頸內動脈或頸動脈分叉部閉塞性疾病患者，以預防卒中。有三種最常用的頸動脈血運重建手術的考慮因素和工具：頸動脈內膜剝脫術(CEA)、經股頸動脈支架置入術(TFCAS)和經頸動脈血運重建(TCAR)。經頸動脈血運重建（TCAR），是一種新的頸動脈介入治療方法，將頸動脈切開術與血流逆轉相結合（導管技術+血流重建技術），以最大程度地減少栓塞（中風）的可能性，進行頸動脈狹窄病變的治療。該術式由米國血管外科專家EnriqueCriado教授（MidMichiganHealth）和DavidChang教授（O'ConnorHospital）共同發(fā)明并推廣。EnriqueCriadoDavidChang?(大衛(wèi)·張，音譯)術中醫(yī)生從病人的頸部做小切口介入，之后用途中神經保護系統(tǒng)產品接通動脈的血液流動，這實際上是逆轉血液從大腦經頸動脈流出，用導管將血液引出身體。接著通過可以收集松散脫落斑塊的篩網過濾血液。最后，血液通過病人腿根部的股靜脈重新返回病人的身體。TCARTCAR于2015年獲得米國FDA批準，是用于頸動脈血運重建的一種相對新穎的雜交方法，通過以下幾方面提供了腦栓塞的三重保護：避免主動脈弓內的導絲操作，在近端CCA夾閉時啟動血流逆轉，以及在采用栓塞保護之前消除病變穿過。研究表明，圍手術期卒中發(fā)生率與CEA相似，但手術時間和顱神經損傷較低。然而，這些數據僅來自觀察性研究，尚未進行直接的頭對頭比較。因此，迫切需要更多的隨機試驗數據。與TFCAS相似，TCAR最初用于有高內科、外科或解剖學風險的患者。然而，在2022年，TCAR的應用范圍擴大到包括有標準手術風險的患者。一般而言，如果患者的解剖結構不符合解剖標準、有環(huán)周鈣化病變或血栓性斑塊，且通過支架尖進行栓塞的風險高，則應避免TCAR。對于TCAR解剖不良的患者，特別是鎖骨-頸動脈分叉距離較短(<5cm)的患者，可以將6mm的人工血管(通常為滌綸)端側縫合到CCA，以延長到頸動脈分叉的工作距離。輸送支架后，導管結扎。在有其他可行的頸動脈血運重建方案的情況下，這很少是必要的，但如果CEA和TFCAS不是理想方案，這可能是一種有價值的工具。此外，一些外科醫(yī)生使用TCAR(即經頸動脈或頸動脈途徑置入支架)，但使用遠端濾器來保護栓塞，而不是使用動態(tài)血流逆轉系統(tǒng)(Enroute經頸動脈神經保護系統(tǒng)，SilkRoadMedical)。在經頸動脈支架置入術中，將動態(tài)血流逆轉與遠端濾器保護相結合的新裝置正在出現(xiàn)，但這些仍是臨床試驗的一部分。與TFCAS類似，TCAR應提供多種單軌設計的球囊直徑和0.014英寸導絲兼容性。還應提供各種長度和直徑的自膨頸動脈支架。TCAR:1.經頸動脈通路；2.血管控制；3.鞘插入；4.實現(xiàn)血流逆轉；5.預擴病變；6.支架置入；7.閉合傷口。2024年12月01日546
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 頸動脈斑塊者何時需要吃他汀、阿司匹林？斑塊能否逆轉？近年來，中國人頸動脈有異常的人數呈顯著上升趨勢，最新的中國慢性前瞻性研究[1]顯示，有1/3的中國成年人有不同程度頸動脈粥樣斑塊，隨著年齡增長，發(fā)病率越來越高，男性多于女性。頸動脈粥樣硬化一般從青春期開始逐漸發(fā)生，40歲后變得明顯，到了60歲，幾乎人人都有不同程度的頸動脈斑塊。讓我們一起看看頸動脈硬化及斑塊究竟是怎么一回事呢？是否有好的方法進行預防及干預？什么是頸動脈斑塊、頸動脈狹窄、頸動脈硬化，其危害是什么？頸動脈斑塊是頸部的動脈血管動脈硬化后，逐漸加重，進而形成動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化逐漸加重就會形成斑塊。頸動脈斑塊加重就會導致頸動脈血管狹窄，血管狹窄就會導致缺血，引起腦供血不足，甚至缺血性腦梗死。也就是說頸動脈斑塊只是頸動脈粥樣硬化的一部分。頸動脈斑塊通過超聲就能發(fā)現(xiàn)，正常情況下，頸動脈內-中膜厚度（IMT）約為0.8mm~1.0mm。頸動脈IMT≥1.0mm或分叉處IMT≥1.2mm為內中膜增厚；當IMT局限性?≥1.5mm，大于周圍正常IMT值至少?0.5mm，或大于周圍正常IMT值50%?以上，且凸向管腔的局部結構變化，可定義為動脈粥樣硬化斑塊形成。大量研究表明，頸動脈斑塊更容易發(fā)生在頸動脈分叉及起始段，主要是因為這里血流速度緩慢，脂質及炎性物質容易發(fā)生沉積，最終形成斑塊。中國卒中防治報告（2018）顯示[2]，50%~75%的缺血性卒中由頸動脈病變所致，嚴重時可危及生命。2021年發(fā)表在《美國心臟病學會雜志》（JACC）[3]上的一項研究顯示，頸動脈粥樣硬化斑塊中斑塊內出血的存在是卒中和冠心病的獨立危險因素?？梢姡i動脈斑塊和卒中、冠心病有著密切的關系。所以，有頸動脈斑塊的患者應積極治療，預防卒中和冠心病。頸動脈斑塊的分類有哪些？分類一：根據斑塊穩(wěn)定性1.易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類斑塊破裂后形成血栓就會導致急性腦梗死。形成原因：各種原因導致內皮細胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細胞浸潤、細胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對于預防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒有回聲。2.非易損斑塊?穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強回聲。分類二：根據血管狹窄程度根據狹窄程度，可分為<50%的狹窄為輕度狹窄；50~69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄。頸動脈斑塊的危險因素有哪些？2019年一項薈萃分析[4]探討了頸動脈斑塊的可調控危險因素，研究人員納入了1962年~2018年的76項相關性研究，結果顯示9種危險因素與頸動脈斑塊的存在有顯著相關性：高脂血癥、高同型半胱血癥、高血壓、高尿酸血癥、吸煙、代謝綜合征、高甘油三酯血癥、糖尿病、高低密度脂蛋白血癥。其中4種危險因素（高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高血壓和高尿酸血癥）可使頸動脈斑塊的風險提高至少30%。所有的斑塊均需要治療嗎？狹窄超過50%的，應在醫(yī)生指導下接受藥物治療；狹窄小于50%的，沒有合并其他疾病，可以先通過健康生活來控制；狹窄沒有超過50%的，但有糖尿病、高血壓、慢性腎病等危險因素的，同時經過血脂檢查發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）>2.6mmol/L的，需要服用藥物來控制；狹窄程度超過70%，而且有出現(xiàn)腦根據具體情況考慮手術治療。無癥狀易損斑塊：無論血脂是否異常，建議使用藥物治療，使LDL-C<1.8mmol/L；無癥狀非易損斑塊：控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關危險因素即可。有哪些治療手段？1.藥物治療——他汀類及抗血小板類藥物（1）他汀類藥物——最基礎他汀類藥物是調節(jié)血脂藥，可以降低血液中LDL-C。LDL-C是斑塊脂質核心的主要成分，在降低之后，就可以抑制斑塊的生長。且他汀類藥物可以改善血管內皮的代謝，使斑塊中脂質核心的密度變大，體積變小，讓斑塊變得更「硬」更結實，從而不容易破潰。（2）抗血小板藥物當斑塊破潰時，抗血小板藥物就會抑制血小板聚集，避免激活纖維蛋白，從而預防血栓形成。目前來說，若患者存在明顯的頸動脈狹窄（狹窄≥50%），一般應服用阿司匹林（75~150mg/d）；若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度<50%，則需要結合患者所存在的其他心血管危險因素確定是否需要服用阿司匹林。此類患者若具有以下≥3種危險因素，且無法有效糾正這些危險因素時，則建議用阿司匹林（75~150mg/d）：男性≥50歲或女性絕經期后；得到初步控制的高血壓（高血壓患者經治療后血壓<150/90mmHg）；糖尿?。桓吣懝檀佳Y（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）；肥胖（體質量指數≥28）；早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性<55歲，女性<65歲發(fā)病）；吸煙。另外，出血風險增加的患者（如正在使用抗凝藥、消化道出血病史、血小板減少癥等），在未糾正時應避免服用阿司匹林。2.手術治療——頸動脈內膜切除術（CEA）和頸動脈支架成形術（CAS）絕大部分頸動脈狹窄都不需要手術治療，當狹窄嚴重到一定程度影響大腦正常血液供應，才需要評估后決定是否手術。常用的手術方法有兩種：（1）頸動脈內膜切除術（CEA）適應于有癥狀的頸動脈狹窄，無創(chuàng)檢查狹窄≥70%或血管造影狹窄≥50%；或沒有癥狀但血管造影狹窄≥70%。（2）頸動脈支架成形術（CAS）即在頸部血管放支架，利用支架把狹窄的血管管腔給撐起來，與心臟冠狀動脈放支架是一個道理。然而，以上的治療方式只是醫(yī)療干預，生活方式的干預對頸動脈斑塊的預防很重要！健康的生活方式調節(jié)有哪些呢？不管頸動脈斑塊的狹窄程度有沒有超過50%，都需要堅持長期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動脈斑塊的加重。甚至可以說沒有頸動脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預防的作用，對于發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊的人，更應該健康生活。①合理飲食多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。②戒煙、限酒抽煙會促使冠狀動脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。③適當進行運動鍛煉，睡眠要規(guī)律可以進行快走、慢跑等溫和的有氧運動，但要循序漸進，因人制宜，不要超負荷運動，少熬夜。④對基礎疾病積極進行治療糖尿病患者嚴格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。⑤定期檢查特別是超過50歲的男性、絕經后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動脈超聲。經上述積極治療后動脈斑塊可能縮小或消失嗎？只要在醫(yī)生指導下堅持合理治療，部分斑塊可以縮小甚至完全消退。ASTEROID的研究[5]，結果發(fā)現(xiàn)，經生活方法干預及積極治療后LDL-C降低53%，有78%的患者斑塊實現(xiàn)了逆轉。另一項名為SATURN的研究[6]也發(fā)現(xiàn)，將LDL-C降到1.6mmol/L，冠狀動脈斑塊出現(xiàn)明顯縮小。小結總之，不健康的生活方式和不重視高血壓、糖尿病、高脂血癥是加速加重動脈粥樣硬化引起頸動脈斑塊的主要原因，對于頸動脈斑塊必須是預防為主。已經發(fā)現(xiàn)的頸動脈斑塊，一般建議超過狹窄50%的時候需要吃藥，藥物以他汀和抗血小板藥物為主，但應視具體而定。頸動脈斑塊及頸動脈硬化是目前中老年人的常見病、多發(fā)病，也是目前的一個熱點。流行病學：調查顯示，我國有將近2億人患有頸動脈斑塊病，40歲以上的成人動脈斑塊的檢出率是40%，60歲以上老人頸動脈斑塊的檢出率是90%。分類：臨床上，常把頸動脈斑塊導致頸動脈管腔狹窄的嚴重程度分為四級，分別是輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞。輕度狹窄，指頸動脈管腔內徑縮小不到50%；中度狹窄，指頸動脈管腔的內徑縮小50%～69%；重度狹窄，頸動脈管腔的內徑縮小70%～99%；頸動脈閉塞，指頸動脈斑塊導致頸動脈的血流完全閉塞不通。研究表明，頸動脈內中膜的厚度每增加0.1mm，患心肌梗死的危險就會增加10%到15%，患腦卒中的危險會增加13%到18%。危害：如果在頸動脈上發(fā)現(xiàn)了一個動脈粥樣硬化斑塊，那么，全身其他部位的中小動脈，如冠狀動脈、腦顱動脈、腎動脈、下肢動脈等，可能都已經出現(xiàn)了類似的病變——動脈粥樣硬化，或者都離發(fā)生動脈粥樣硬化不遠了。意義：所以，防控頸動脈斑塊，不但能阻止腦中風的發(fā)病，同樣能降低和阻止冠心病、心肌梗死、腎動脈硬化、尿毒癥、下肢動脈粥樣硬化閉塞癥、截肢的發(fā)生和發(fā)展。治療：頸動脈斑塊的防治應從病因入手，阻止穩(wěn)定性斑塊向易損斑塊的轉化。同時要控制穩(wěn)定性斑塊的生長，減輕頸動脈的狹窄程度，縮小斑塊。治療要注重個體化的原則，頸動脈支架置入及內膜的手術治療不是常規(guī)的治療措施，要在多學科會診的指導下實施。來源：丁香園用藥指南2024年11月29日388
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內科 頸動脈斑塊是頸部的動脈血管動脈硬化后，逐漸加重，進而形成動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化逐漸加重就會形成斑塊。頸動脈斑塊加重就會導致頸動脈血管狹窄，血管狹窄就會導致缺血，引起腦供血不足，甚至缺血性腦梗死。也就是說頸動脈斑塊只是頸動脈粥樣硬化的一部分。頸動脈斑塊通過超聲就能發(fā)現(xiàn)，正常情況下，頸動脈內-中膜厚度（IMT）約為0.8mm~1.0mm。頸動脈IMT≥1.0mm或分叉處IMT≥1.2mm為內中膜增厚；當IMT局限性≥1.5mm，大于周圍正常IMT值至少0.5mm，或大于周圍正常IMT值50%以上，且凸向管腔的局部結構變化，可定義為動脈粥樣硬化斑塊形成。頸動脈斑塊更容易發(fā)生在頸動脈分叉及起始段，主要是因為這里血流速度緩慢，脂質及炎性物質容易發(fā)生沉積，最終形成斑塊。本病好發(fā)于中老年人，大部分早期頸動脈狹窄/斑塊患者沒有臨床癥狀。?1、根據斑塊穩(wěn)定性，頸動脈斑塊分為：⑴易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類斑塊破裂后形成血栓就會導致急性腦梗死。形成原因：各種原因導致內皮細胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細胞浸潤、細胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對于預防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒有回聲。⑵非易損斑塊穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強回聲。?2、頸動脈斑塊形成的危險因素有哪些？危險因素：高脂血癥、高同型半胱血癥、高血壓、高尿酸血癥、吸煙、代謝綜合征、高甘油三酯血癥、糖尿病、高低密度脂蛋白血癥。其中4種危險因素（高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高血壓和高尿酸血癥）可使頸動脈斑塊的風險提高至少30%。?3、頸動脈斑塊的臨床表現(xiàn)⑴無癥狀性頸動脈狹窄既往6個月內無頸動脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、卒中或其他相關神經癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)視為無癥狀性頸動脈狹窄。⑵有癥狀性頸動脈狹窄既往6個月內有TIA、一過性黑矇、患側顱內血管導致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項或多項（如思維模糊、體位性眩暈、雙眼失明、共濟失調、頭暈、眩暈等）的頸動脈狹窄稱為有癥狀性頸動脈狹窄。?4、所有的斑塊均需要治療嗎？①狹窄超過50%的，應在醫(yī)生指導下接受藥物治療；②狹窄小于50%的，沒有合并其他疾病，可以先通過健康生活來控制；③狹窄沒有超過50%的，但有糖尿病、高血壓、慢性腎病等危險因素的，同時經過血脂檢查發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＞2.6mmol/L的，需要服用藥物來控制；④狹窄程度超過70%，而且患者出現(xiàn)明顯的腦缺血癥狀，可根據具體情況考慮手術治療。無癥狀易損斑塊：無論血脂是否異常，建議使用藥物治療，使LDL-C＜1.8mmol/L；無癥狀非易損斑塊：控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關危險因素即可。?5、頸動脈斑塊的防治⑴健康的生活方式不管頸動脈斑塊的狹窄程度有沒有超過50%，都需要堅持長期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動脈斑塊的加重。甚至可以說沒有頸動脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預防的作用，對于發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊的人，更應該健康生活。健康的生活方式調節(jié)有哪些呢？①合理飲食：多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。②戒煙、限酒：抽煙會促使冠狀動脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。③適當進行運動鍛煉，睡眠要規(guī)律：可以進行快走、慢跑等溫和的有氧運動，但要循序漸進，因人制宜，不要超負荷運動，少熬夜。④對基礎疾病積極進行治療：糖尿病患者嚴格控制血糖，非空腹血糖控制于11.1mmol/L以下，治療期間糖化血紅蛋白＜7%。高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。⑤定期檢查：特別是超過50歲的男性、絕經后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動脈超聲。⑵藥物治療對無癥狀性和癥狀性頸動脈狹窄均應進行藥物治療，其中抗血小板治療、降壓治療和他汀類藥物治療為其三大基石。1）抗血小板治療針對頸動脈中度及以上狹窄患者均推薦行抗血小板治療，常用藥物為阿司匹林，阿司匹林不耐受者，可選用氯吡格雷等其他藥物。針對斑塊很小，沒有形成明顯狹窄（狹窄＜50%），且不合并冠心病、腦梗和下肢動脈嚴重狹窄等情況，可暫不予阿司匹林治療。當斑塊破潰時，抗血小板藥物就會抑制血小板聚集，避免激活纖維蛋白，從而預防血栓形成。目前來說，若患者存在明顯的頸動脈狹窄（狹窄≥50%），一般應服用阿司匹林（75~150mg/d）；若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度＜50%，則需要結合患者所存在的其他心血管危險因素確定是否需要服用阿司匹林。此類患者若具有以下≥3種危險因素，且無法有效糾正這些危險因素時，則建議用阿司匹林（75~150mg/d）：①男性≥50歲或女性絕經期后；②得到初步控制的高血壓（高血壓患者經治療后血壓＜150/90mmHg）；③糖尿病；④高膽固醇血癥（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L）；⑤肥胖（體質量指數≥28）；⑥早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性＜55歲，女性＜65歲發(fā)?。虎呶鼰?。另外，出血風險增加的患者（如正在使用抗凝藥、消化道出血病史、血小板減少癥等），在未糾正時應避免服用阿司匹林。2）降壓治療高血壓是腦卒中最重要的危險因素，降壓治療能有效降低卒中風險。普通高血壓患者控制目標為＜140/90mmHg，合并糖尿病者應將血壓進一步降低至＜130/80mmHg。各類降壓藥物都可使用，鈣離子拮抗劑對預防卒中有一定優(yōu)勢。3）他汀類藥物治療①對于單純頸動脈內中膜增厚患者，如果血脂在正常范圍內，且無冠心病、腦梗、糖尿病等情況，不建議使用他汀類藥物治療；②對于頸動脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊伴狹窄50%以上者，無論是否有缺血性腦卒中癥狀及血脂是否異常，均建議使用他汀類藥物治療，控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L；③對于頸動脈斑塊伴狹窄50%以下者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍以內，可根據斑塊的穩(wěn)定性和用藥風險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物。④對于頸動脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議強化他汀類藥物治療，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≤1.8mmol/L。他汀類藥物單藥治療不能達標時，可聯(lián)用依折麥布等其他降脂藥物。當患者為高甘油三脂血癥時，可考慮給予煙酸類或者貝特類降脂藥。?6、血管重建頸動脈血管重建包括頸動脈內膜切除術（CEA）和頸動脈支架術（CAS）。指南推薦：⑴對癥狀性頸動脈狹窄70～99%的患者，可考慮行CEA或CAS；⑵對癥狀性頸動脈狹窄50～69%的患者，同樣可考慮行CEA或CAS；⑶對非癥狀性頸動脈狹窄≥70%的患者，在充分評估患者手術風險和獲益比的情況下，且在圍術期致殘或致死率能夠控制在3%以下時，可考慮行CEA或CAS；行CAS治療的患者，術前應給予阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療，術后兩者聯(lián)用至少3個月。綜上所述，頸動脈粥樣硬化斑塊是全身性動脈硬化在頸動脈的表現(xiàn)，因此對高危人群應定期篩查，及時治療，以降低心腦血管事件的發(fā)病率。2024年11月23日828
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經外科 為什么要關注頸動脈健康？?頸動脈是將血液運送到腦部的2根主要的動脈血管，在我們的頸部兩側，一左一右，當這些動脈內形成斑塊時，可導致頸動脈管腔狹窄。頸動脈狹窄會明顯增加患者腦卒中風險，而頸動脈狹窄通常并不引起癥狀，容易被忽視，見下圖。頸動脈狹窄的手術方式有哪些？頸動脈狹窄的手術方式目前在國內主要有兩種：頸動脈內膜剝脫術（carotidendarterectomy，又稱CEA）頸動脈支架術（carotidarterystenting，又稱CAS）哪種方法適合自己？很多人會問醫(yī)生，哪種手術方式更好？目前大量的研究顯示，頸動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架術（CAS）這兩種手術方式都是安全可靠的。醫(yī)生會根據您的具體情況來決定選擇某一種手術方式。頸動脈支架手術原來是這么做頸動脈支架術（CAS）通過穿刺大腿根部的股總動脈，沿著動脈送入頸動脈一根導管，然后再從這根導管里在頸動脈狹窄的部位植入支架，撐開狹窄的地方，從而達到微創(chuàng)治療的目的。一般會選擇患者的左側或者右側的股總動脈進行穿刺。如下圖。然后從股總動脈送入一根長鞘或者指引導管，就是一根長長的細管子，這跟細管子就是手術操作的通路，手術中需要用到的東西都是通過在這根管子里輸送，通過導絲導引將長鞘跟進通過主動脈，到達病變部位。見下圖。當長鞘或者指引導管到達病變部位后，會對腦動脈進行選擇性造影，進一步明確顱內血管情況，這樣還可以在頸動脈支架手術前后做對比，從而評估有無遠端栓子碎片。造影結束后，根據術前測量的角度，將頸動脈分叉部位展開，從而進行下一步頸動脈支架手術。見下圖。從長鞘里進入遠端栓塞保護裝置（EPD），因為形狀和作用，平時俗稱“保護傘”，見下圖。保護傘需要沿著導絲進入，通過病變部位，放置在頸內動脈的遠端，也就是我們看到的病變的上方。這是因為在用球囊和支架擴張狹窄的部位，有可能會造成斑塊破裂脫落，從而造成遠端栓塞，也就是腦卒中，我們如果首先在病變的上方，送入一個防栓塞的保護裝置，也就是“保護傘”，在手術操作的過程中，就可以攔截破裂脫落的斑塊，而不影響正常的血流。破裂脫落的斑塊被攔截在“保護傘”的里面，最后在放完支架后，再通過專門的器械進行回收，撤出體外，從而盡可能的保證了手術的安全。然后，醫(yī)生會造影確認“保護傘”和病變的位置，觀察患者的心率、血壓等情況，然后沿著“保護傘”的導絲送入合適長度和直徑的球囊，在頸動脈狹窄的地方進行預擴張。見下圖。在使用球囊擴張結束后，撤出球囊，再次造影定位，并觀察病變情況，然后根據病變的長度和性質選擇合適尺寸和結構的支架，在病變處植入頸動脈支架，支架要完整覆蓋病變段，有的時候病變長度比較長，會使用兩枚支架相接植入。見下圖。再次造影確認情況，再用一根特殊的回收導管，將栓塞保護裝置也就是“保護傘”收回，并撤出體外。見下圖。“保護傘”撤出后，再次行頸動脈造影及腦動脈造影，觀察頸動脈支架情況，以及與腦動脈手術前的造影做對比，評估有無遠端栓子碎片。見下圖。最后撤出血管長鞘，對股總動脈穿刺點進行血管閉合裝置處理或者是直接壓迫止血。然后就是對病人進行圍手術期觀察，手術患者通常在術后幾天就可以出院。這就是頸動脈支架手術（CAS）的基本過程。再次提醒大家：???頸動脈狹窄會明顯增加患者腦卒中風險，而頸動脈狹窄通常并不引起癥狀，很容易被忽視，所以要重視體檢篩查。如果體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈有斑塊了，也不要過分害怕，可以根據具體情況選擇合適的方式來對待或者治療。2024年11月19日101
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魏建輝副主任醫(yī)師 衡水市人民醫(yī)院 神經外科 一、什么是頸動脈狹窄？人體供應腦部的血管包括一對頸動脈和一對椎動脈，其中兩條頸動脈供應大腦約2/3的血液。一旦頸動脈狹窄，不言而喻，大腦的血供就會受到影響。動脈粥樣硬化是頸動脈狹窄的主要病因，約占90%以上，如同交通要道開始出現(xiàn)堵車的現(xiàn)象，狹窄的血管壁會變得越來越窄，而血管作為這些人體的“高速公路”，面臨著越來越嚴重的交通擁堵，甚至完全阻礙血流通過，這就稱為“閉塞”。此時容易誘發(fā)腦卒中。腦卒中的發(fā)生，源于大腦失去了正常的血液供氧。雖然只有短短的幾分鐘，但腦細胞很快就會開始死亡。所以，腦卒中是死亡率和致殘率非常高的疾病之一。二、頸動脈狹窄會出現(xiàn)什么樣的癥狀呢？頸動脈狹窄分為無癥狀性頸動脈狹窄和有癥狀性頸動脈狹窄。無癥狀性頸動脈狹窄患者只有輕微頭痛或頭暈的情況，這些癥狀大多很快就會消失，大部分患者在數分鐘內即可恢復，因此比較不容易引起注意。有癥狀性頸動脈狹窄，是指既往6個月內發(fā)生如下一種或幾種癥狀：①短暫性腦缺血發(fā)作；②一過性黑矇：指突發(fā)性視力喪失，時間持續(xù)幾秒至數小時不等，這是頸動脈狹窄的特征性癥狀；③由患側顱內血管導致的輕度卒中、非致殘性卒中。三、怎么知道自己是否有頸動脈狹窄呢？超聲檢查：目前在臨床上作為篩查首選的檢查方法。?CTA（CT血管成像）：是常用的無創(chuàng)性診斷方式。DSA（腦血管造影）：有助觀察頸動脈狹窄病變性質（如狹窄部位、狹窄程度、斑塊整體形態(tài)、斑塊有無潰瘍）等。四、頸動脈狹窄怎么治療？即便不幸患上了頸動脈狹窄也不用著急，在醫(yī)生的詳細評估下進行藥物或者手術治療，非手術治療包括戒煙等生活方式治療，降脂藥物治療與抗血小板和抗凝治療等。??頸動脈狹窄的有創(chuàng)治療包括頸動脈內膜切除術（CEA）和頸動脈支架成形術（CAS），應根據患者自身疾病情況結合循證醫(yī)學證據選擇合理的治療方式。CEA是通過顯微外科手段將頸動脈管腔內粥樣硬化斑塊連同內膜取出，使管腔重新通暢。CEA至今已被證明為治療顱外頸動脈狹窄的金標準。???頸動脈支架術（CAS）通過穿刺大腿根部股總動脈，沿著動脈送入頸動脈一根導管，然后再從這根導管里在頸動脈狹窄部位植入支架，撐開狹窄的地方，從而達到微創(chuàng)治療目的。?五、頸動脈狹窄的預防？??對于疾病來講，雖然手術和藥物能夠有效治療以及預防嚴重并發(fā)癥發(fā)生，但是減少頸動脈狹窄發(fā)生才是更需要我們從生活做起，從日常做起。做到4點，預防頸動脈狹窄。1、積極控制三高：導致粥樣動脈硬化原因最常見的就是高血壓，它是影響我們內皮損傷，造成局部血管硬化的主要因素；還有高血脂，經常吃一些油膩食物，膽固醇高就會造成血脂升高；血糖也很關鍵，不單單會引起小血管病變，還會影響周圍大血管。2、調整飲食，適量運動：注意飲食結構，避免高鹽飲食，少吃肥肉、豬油、骨髓、奶油。多吃富含維生素C、高纖維水果蔬菜。堅持運動，保證每周運動4～6次，建議每次30分鐘以上有氧運動。3、堅決戒煙：除三高外，影響最大的就是吸煙，吸煙對血管內皮損傷非常嚴重，它會造成內皮過度損傷修復，反復不斷地增生，造成狹窄。要預防頸動脈狹窄，最好戒煙，而且也要盡量避免二手煙。4、定期體檢：即使身體健康，隨著年齡增長也可能出現(xiàn)頸動脈狹窄，只是狹窄程度可能比較輕。在改善生活習慣的同時，也不能忽視定期體檢、了解頸動脈的健康情況。2024年11月17日177
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