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宋立剛副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 腦血管病中心-介入神經(jīng)病學(xué)科 一、什么是頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄是頸動(dòng)脈管腔內(nèi)有粥樣硬化斑塊形成，導(dǎo)致的動(dòng)脈管腔狹窄，斑塊主要由膽固醇等物質(zhì)組成，多發(fā)生于中老年人。一般50-99%的狹窄會(huì)引起癥狀，表現(xiàn)為同側(cè)眼黑矇、言語(yǔ)不清、肢體笨拙或偏癱、肢體麻木、眩暈、昏迷等。?二、頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后注意事項(xiàng)頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)后，您需要注意以下幾點(diǎn)：1、藥物治療：繼續(xù)按照醫(yī)囑使用藥物，減緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊繼續(xù)生長(zhǎng)，避免支架內(nèi)急性、亞急性血栓形成。2、飲食調(diào)整：保持飲食低鹽低脂，多吃低糖水果、蔬菜，適量攝入蛋白質(zhì)，避免暴飲暴食。3、生活習(xí)慣：戒煙、戒酒，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，勞逸結(jié)合，避免久坐不動(dòng)。4、控制危險(xiǎn)因素：將血壓、血糖和血脂控制在正常范圍內(nèi)，管理好“三高”。其中血糖的管理尤為重要。5、傷口護(hù)理：保護(hù)好手術(shù)切口，保持清潔干燥，3天內(nèi)避免沖洗穿刺部位，避免感染。6、避免劇烈活動(dòng)：臥床24小時(shí)，全休2周到1個(gè)月，在病情穩(wěn)定后，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免影響傷口愈合，或者腦血管意外。7、定期復(fù)查：定期進(jìn)行身體檢查，3-6個(gè)月復(fù)查生化，了解血糖血脂肝功能等，6-12個(gè)月復(fù)查頸動(dòng)脈超聲或CTA，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在問(wèn)題。8、觀察身體變化：注意觀察是否有并發(fā)癥出現(xiàn)，如傷口感染、腦水腫等，并及時(shí)就醫(yī)。請(qǐng)遵循醫(yī)生的指導(dǎo)，并在術(shù)后保持積極的態(tài)度，以促進(jìn)身體的快速恢復(fù)。如果有任何不適，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生。?2024年06月11日
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 國(guó)際上關(guān)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)時(shí)機(jī)的研究與觀點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄是中風(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和認(rèn)知障礙的重要前兆。它常常是全身性動(dòng)脈粥樣硬化的先兆，常與冠狀動(dòng)脈疾病和外周動(dòng)脈疾病共存。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述估計(jì)，全球30-79歲的頸動(dòng)脈狹窄患病率為1.5%，相當(dāng)于5800萬(wàn)人。由于人口老齡化，目前的患病率比2000年增加了59%。事實(shí)上，頸動(dòng)脈狹窄的患病率與年齡高度相關(guān)。中風(fēng)引起的疾病負(fù)擔(dān)仍然是一個(gè)全球流行病學(xué)上的重要問(wèn)題。八分之一的中風(fēng)在30天內(nèi)致命，四分之一的中風(fēng)在一年內(nèi)致命。它是全球第二大死因。同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄引起的血栓栓塞是一個(gè)重要的病因?qū)W過(guò)程，占所有中風(fēng)的20%。動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致斑塊在頸動(dòng)脈內(nèi)積聚，引起頸動(dòng)脈變窄和病變，從而增加腦血管疾病或中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）是一種去除頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊，改善血液流動(dòng)的手術(shù)。20世紀(jì)50年代引入的頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)管理已經(jīng)發(fā)展成為預(yù)防中風(fēng)的有效治療方法。兩項(xiàng)具有里程碑意義的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)（ECST）和北美癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（NASCET），已經(jīng)證明了頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)在最近（6個(gè)月內(nèi)）有癥狀的同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的相對(duì)益處。這些試驗(yàn)的結(jié)果轉(zhuǎn)化為米國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南的A級(jí)建議，即在同側(cè)非致殘性頸動(dòng)脈缺血事件后6個(gè)月內(nèi)對(duì)有癥狀的70-99%的頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行CEA。當(dāng)時(shí)，在腦事件后推遲手術(shù)干預(yù)6-8周被認(rèn)為是有益的，因?yàn)楦兄匠鲅赞D(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)增加，圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)相信延遲CEA會(huì)使頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定下來(lái)。來(lái)自NASCET和ECST的匯總分析的進(jìn)一步證據(jù)證明了相反的證據(jù)。在這些試驗(yàn)中，預(yù)防未來(lái)短暫性缺血發(fā)作（TIA）和中風(fēng)的最大益處在初始缺血事件發(fā)生后的頭2周。2周后，對(duì)于>69%狹窄的男性來(lái)說(shuō)，CEA的益處顯著下降。如果在2周內(nèi)進(jìn)行CEA，5年絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低為30.2%，需要治療（NNT）3人，以防止1次同側(cè)中風(fēng)。如果CEA延遲2-4周，NNT將翻倍至6。在女性中，只有在2周內(nèi)進(jìn)行CEA>69%的狹窄才能看到益處。研究有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄的自然史，復(fù)發(fā)性神經(jīng)事件發(fā)生率在缺血事件后的早期最高。TIA后的中風(fēng)率在2天內(nèi)為6.7%，7天內(nèi)為11.7%。在一項(xiàng)對(duì)163名有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者的研究中，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性中風(fēng)率在3天內(nèi)為20.9%，在3至7天內(nèi)為6.7%，在7至14天內(nèi)為3.7%。在進(jìn)一步的NASCET分析中，早期（<30天）與延遲（>30天）CEA在圍手術(shù)期中風(fēng)或死亡率方面沒(méi)有差異，在2周內(nèi)為執(zhí)行CEA提供進(jìn)一步支持。Naylor通過(guò)對(duì)NASCET,ECST和退伍軍人事務(wù)試驗(yàn)的重新分析，將早期(2周內(nèi))CEA的論點(diǎn)置于背景中。該分析表明，如果在2周內(nèi)進(jìn)行CEA即使圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)為10%，在5年內(nèi)，與將CEA推遲4周以上（圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)為0%）相比，前者可以預(yù)防更多的卒中。歐洲和北美指南為有癥狀的同側(cè)狹窄提供了有利于早期CEA（<2周）的建議。英國(guó)國(guó)家中風(fēng)防治策略主張?jiān)?8小時(shí)內(nèi)（緊急）對(duì)神經(jīng)學(xué)穩(wěn)定的患者進(jìn)行CEA。英國(guó)的測(cè)量實(shí)踐在分析英國(guó)國(guó)家血管登記處（NVR）時(shí)反映了這一指導(dǎo)。2008年，在事件發(fā)生后2周內(nèi)，僅對(duì)10%的患者進(jìn)行了CEA，2009年上升到37%，2014年上升到58%。癥狀到CEA的延遲中位數(shù)從2009年的22天（IQR，10-56天）下降到2014年的12天（IQR，7-26天）。隨著時(shí)間的推移，在研究現(xiàn)實(shí)世界的實(shí)踐中，研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)早期CEA增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的早期擔(dān)憂。隨著英國(guó)CEA的中位時(shí)間在6年內(nèi)減少，沒(méi)有觀察到術(shù)前并發(fā)癥增加的相應(yīng)趨勢(shì)。CEA后的總體術(shù)后30天中風(fēng)率和死亡率為1.85%和0.83%。CEA后的30天中風(fēng)和死亡率合計(jì)為2.31%。隨著時(shí)間的推移，這些比率是穩(wěn)定的。盡管有2周目標(biāo)的明確指導(dǎo)方針，但幾項(xiàng)研究表明，這一目標(biāo)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。高達(dá)40%的患者在癥狀出現(xiàn)后2周內(nèi)沒(méi)有進(jìn)行CEA。造成這種情況的原因是多方面的。它們包括頸動(dòng)脈成像的延遲、到手術(shù)室等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、轉(zhuǎn)介給血管外科醫(yī)生的延遲、合并癥造成的延遲以及患者尋求醫(yī)療幫助的延遲。研究2009-2014年英國(guó)國(guó)家血管登記處報(bào)告的趨勢(shì)發(fā)現(xiàn)，最常見(jiàn)的延遲是轉(zhuǎn)診給血管外科醫(yī)生，其次是患者在癥狀出現(xiàn)后尋求醫(yī)療護(hù)理的延遲和獲得頸動(dòng)脈成像的延遲。在研究期的最后3年里，延遲時(shí)間和延遲原因的排名沒(méi)有變化。最新的NVR2019報(bào)告概述了從癥狀出現(xiàn)到CEA的中位時(shí)間為12天（IQR，7-23天）。只有60%的患者在2周內(nèi)接受治療。延遲時(shí)間中位數(shù)為從癥狀到轉(zhuǎn)診的4天（IQR，1-9天）；從轉(zhuǎn)診到血管外科醫(yī)生復(fù)查的1天（IQR，0-5天）；從血管外科醫(yī)生復(fù)查到CEA的5天（IQR，2-10天）。除了兩個(gè)開(kāi)創(chuàng)性RCT及其子分析外，在幾項(xiàng)研究中，已經(jīng)調(diào)查了早期CEA干預(yù)時(shí)間和安全性的具體問(wèn)題。一項(xiàng)國(guó)際多中心研究分析了145例緊急或早期CEA，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期卒中發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分為緊急組（CEA<48小時(shí)從腦事件開(kāi)始）和早期組（CEA從腦事件開(kāi)始到CEA不到3-14天）的中風(fēng)率相似（10.0%對(duì)4.1%；P=0.260）。在對(duì)761名有癥狀的患者的多變量分析中，從癥狀開(kāi)始的4個(gè)不同時(shí)間段（0-2、3-7、8-14和>14天）進(jìn)行的CEA沒(méi)有影響圍手術(shù)期結(jié)果。這項(xiàng)研究中的大多數(shù)患者都有初始非致殘事件（超過(guò)90%的患者入院排名評(píng)分<2）。在事件（Rankin評(píng)分>1）的嚴(yán)重神經(jīng)殘疾患者中觀察到相同的發(fā)現(xiàn)，在分別為0-2、3-7、8-14和>14天接受CEA的患者中，復(fù)合中風(fēng)和死亡率為4.4%、1.8%、4.4%和2.5%。挪威頸動(dòng)脈全國(guó)研究在2014年4月至2015年3月期間檢查了挪威幾乎所有（99.2%）接受CEA的患者。從事件到手術(shù)，CEA在48小時(shí)、3-7天、8-14天和>14天內(nèi)的30天中風(fēng)/死亡率的綜合結(jié)果分別為0%、3.4%、5.4%和2.8%。在這項(xiàng)前瞻性人群研究中，緊急組與早期CEA組的并發(fā)癥率沒(méi)有觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ferrero等人還發(fā)現(xiàn)，在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CEA的圍手術(shù)期中風(fēng)率相對(duì)可以接受。該研究調(diào)查了5個(gè)治療組的285名患者（CEA在<48小時(shí)、48小時(shí)-2周、2-4周、4-8周、8-24周內(nèi)）。<48小時(shí)組的中風(fēng)率為4.2%，與其他組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（48小時(shí)-2周=3.2%；2-4周=0%；4-8周=3.4%；8-24周=3.8%）。在這項(xiàng)研究中，如果患者出現(xiàn)致殘的神經(jīng)事件（修改后的Rankin評(píng)分>5），腦病變大于3厘米，疑似或確認(rèn)與梗死、中腦動(dòng)脈閉塞或被認(rèn)為不適合手術(shù)相關(guān)的實(shí)質(zhì)出血，則不符合CEA資格（米國(guó)麻醉學(xué)會(huì)分類(lèi)等級(jí)V）。作者得出結(jié)論，在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CEA在適當(dāng)選擇的非致殘性中風(fēng)患者中是安全的。Ferrero等人也在2014年報(bào)道了176例患者的圍手術(shù)期緊急CEA風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查，通過(guò)呈現(xiàn)神經(jīng)學(xué)特征來(lái)區(qū)分:TIA、漸強(qiáng)性TIA(cTIA)和演化性卒中(SIE)。30天時(shí)的中風(fēng)/MI死亡率為1.8%（TIA）、0%（cTIA）和7.6%（SIE）。與本研究中的TIA和cTIA相比，SIE較高的并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在2周內(nèi)進(jìn)行CEA既安全又有益的論點(diǎn)現(xiàn)在已經(jīng)確立。盡管公布了緊急CEA的有利結(jié)果，但與早期CEA（2周內(nèi)）相比，與緊急CEA相關(guān)的圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（<48小時(shí)）有報(bào)道。瑞典血管登記處報(bào)告了2008年5月至2011年5月期間對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的2596個(gè)CEA。根據(jù)神經(jīng)事件發(fā)生至CEA時(shí)間，分4組(0~2天、3~7天、8~14天、15~180天)進(jìn)行調(diào)查。相應(yīng)的合并中風(fēng)/死亡率為11.5%（0-2天）、3.6%（3-7天）、4.0%（8-14天）和5.4%（15-180天）。0-2天組和3-7天組之間中風(fēng)/死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4倍以上。瑞典關(guān)于2017年發(fā)布的頸動(dòng)脈Alarm研究的進(jìn)一步報(bào)告強(qiáng)調(diào)了對(duì)緊急CEA的類(lèi)似擔(dān)憂。前瞻性研究418名患者，多元回歸分析確定緊急CEA（<48小時(shí)）是CEA30天內(nèi)死亡和中風(fēng)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。緊急CEA造成了8.0%的死亡或中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，而2-14天組為2.9%。新英格蘭血管研究小組（VSGNE）研究了數(shù)據(jù)庫(kù)中確定的989名患有癥狀CEA的患者的結(jié)果。根據(jù)手術(shù)時(shí)間確定了四組——第1組<2天；第2組，2-5天；第3組，≥6天；第4組，當(dāng)天CEA。CEA后的中風(fēng)率在第1組中最高。其他不利結(jié)果在各組之間具有可比性。DeRango等人于2015年發(fā)表了對(duì)47項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧和meta分析，調(diào)查頸動(dòng)脈血管重建和干預(yù)時(shí)間。在包含的研究中，35項(xiàng)是CEA，7項(xiàng)是頸動(dòng)脈支架，5項(xiàng)包括兩者。合并估計(jì)TIA亞組患者的圍手術(shù)期中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)為：48小時(shí)內(nèi)CEA的2.7%，0-7天內(nèi)CEA為1.5%，CEA<15天為1.6%。然而，當(dāng)分析最初出現(xiàn)中風(fēng)作為神經(jīng)事件的患者時(shí)，CEA圍手術(shù)期中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)要高得多，特別是對(duì)于緊急組（<48小時(shí)）：8.0%（<48小時(shí)），5.3%（0-7天），5.0%（0-15天）。Villwock等研究了2002年至2011年的全國(guó)住院患者樣本數(shù)據(jù)庫(kù)，包括59327例CEA患者，分析了48小時(shí)內(nèi)或延遲(48小時(shí)-14天)進(jìn)行CEA以及是否存在腦梗死的患者中卒中/TIA的發(fā)生率。在48小時(shí)內(nèi)，梗死組的死亡率和卒中率分別為1.3%和1.7%，而非梗死組分別為0.4%和1.1%。CEA在48小時(shí)至14天內(nèi)的死亡率和中風(fēng)率，有梗死的分別為0.9%和1.3%，而無(wú)梗死的分別為0.8%和1.8%。在這項(xiàng)研究中，死亡率和圍手術(shù)期卒中發(fā)生率非常有利，但是作者注意到，對(duì)梗死患者實(shí)施緊急(<48小時(shí))CEA與死亡率和圍手術(shù)期卒中的小幅增加相關(guān)。緊急CEA圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)必須與現(xiàn)代藥物治療的現(xiàn)狀進(jìn)一步聯(lián)系起來(lái)。與使用雙抗血小板和他汀類(lèi)藥物進(jìn)行強(qiáng)化藥物治療的現(xiàn)代策略相比，早期量化有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄中復(fù)發(fā)性中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的研究可能被高估了。雙重抗血小板和他汀類(lèi)藥物的積極藥物治療降低了在接受CEA之前早期缺血事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)積極的藥物治療，CEA之前的復(fù)發(fā)性神經(jīng)事件減少了5倍。最近的數(shù)據(jù)表明，雙重抗血小板治療和他汀類(lèi)藥物治療的復(fù)發(fā)性早期神經(jīng)事件的風(fēng)險(xiǎn)在2天內(nèi)降低到2.0%，7天內(nèi)降低到4%，30天內(nèi)降低到7.5%。藥物治療在CEA時(shí)機(jī)中的作用仍有爭(zhēng)議，特別是考慮到高?；颊呗冗粮窭字委熝ㄐ纬桑∕ATCH）試驗(yàn)未能證明雙抗血小板與氯吡格雷單一療法的優(yōu)越性。英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所(NICE)建議從癥狀到干預(yù)的時(shí)間為14天。英國(guó)國(guó)家血管登記處報(bào)告，2018年干預(yù)的中位時(shí)間為12天(IQR,7-23天)(45天)。2016年至2018年，英國(guó)國(guó)家手術(shù)(30天內(nèi))死亡率和/或中風(fēng)率為2%。早期CEA(2周內(nèi))能最大限度地提高復(fù)發(fā)性缺血性事件的無(wú)卒中生存率，并且在手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥方面已建立了安全性的證據(jù)。盡管文獻(xiàn)中關(guān)于緊急CEA(48小時(shí)內(nèi))的證據(jù)相對(duì)平衡，但圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)仍然是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題，在報(bào)道時(shí)間對(duì)手術(shù)并發(fā)癥影響的研究中，緊急CEA的并發(fā)癥超過(guò)2%。這似乎尤其適用于以神經(jīng)學(xué)和中風(fēng)為觀察事件的患者。謹(jǐn)慎的患者選擇、神經(jīng)和藥物治療可能是考慮緊急CEA與早期CEA的關(guān)鍵特征?？偠灾?，癥狀性同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)的時(shí)機(jī)在實(shí)踐中隨著時(shí)間的推移而演變。關(guān)鍵里程碑試驗(yàn)概述了在近期癥狀性頸動(dòng)脈狹窄中實(shí)施CEA的好處，確定為神經(jīng)事件后6個(gè)月內(nèi)血運(yùn)重建。進(jìn)一步的證據(jù)和亞分析表明，在癥狀出現(xiàn)的2周內(nèi)進(jìn)行CEA可最大限度地有利于無(wú)卒中生存，并與圍手術(shù)期安全并發(fā)癥相關(guān)。這已轉(zhuǎn)化為指導(dǎo)建議和廣泛的臨床實(shí)踐。提出并研究了早期CEA(2周內(nèi))進(jìn)行緊急CEA(神經(jīng)事件后48小時(shí)內(nèi))的案例。急診CEA圍手術(shù)期并發(fā)癥的資料大多來(lái)自回顧性單系列研究。關(guān)于緊急CEA的安全性和風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)中存在一種適度的平衡。盡管許多研究顯示急診CEA與圍手術(shù)期卒中和死亡率相關(guān)，但仍有證據(jù)表明圍手術(shù)期并發(fā)癥可能并不小。如果神經(jīng)表現(xiàn)為中風(fēng)，而不是短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或黑朦，情況尤其如此。有證據(jù)表明，在手術(shù)干預(yù)前，使用抗血小板藥物和他汀類(lèi)藥物的現(xiàn)代積極藥物治療可減少?gòu)?fù)發(fā)性缺血事件。謹(jǐn)慎的患者選擇、神經(jīng)和藥物治療可能是考慮緊急CEA與早期CEA的關(guān)鍵特征。2024年05月29日43
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 ??????目前對(duì)癥狀性/無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者的治療推薦是對(duì)所有的病人采取藥物治療，對(duì)特定病人采取再血管化治療（CEA和CAS）。藥物治療??????藥物治療方面，所有患者均應(yīng)接受血管疾病的關(guān)鍵治療，包括以下幾點(diǎn)：①抗血小板治療；②血脂異常的干預(yù)；③高血壓患者的血壓水平降至目標(biāo)值；④糖尿病患者的血糖水平降至目標(biāo)值；⑤戒煙；⑥生活方式調(diào)整，包括飲食及鍛煉。??????抗板治療方面，盡管并無(wú)A級(jí)證據(jù)證實(shí)阿司匹林可降低ACS中卒中事件的發(fā)生，但對(duì)ACS患者通常按常規(guī)劑量（81~325mg/d）應(yīng)用阿司匹林。目前并沒(méi)有數(shù)據(jù)比較在ACS中應(yīng)用替代性抗板治療方案（如氯吡格雷或阿司匹林+雙嘧達(dá)莫緩釋片）與單用阿司匹林孰優(yōu)孰劣。而對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，單用阿司匹林、單用氯吡格雷，以及阿司匹林+雙嘧達(dá)莫緩釋片都是推薦的。?再血管化治療指征??????在決策何時(shí)采取何種再血管化治療方面，多學(xué)科討論后給出了如下推薦。??????癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：①對(duì)于在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生TIA或中風(fēng)的患者和同側(cè)嚴(yán)重狹窄（70％至99％）的患者，若圍手術(shù)期中風(fēng)/死亡率估計(jì)為<6％，建議使用CEA（I級(jí)，證據(jù)等級(jí)：A）;②若狹窄程度<50％，CEA和CAS不推薦（III級(jí)，證據(jù)等級(jí)：A）；③有再血管化指征時(shí)，比較合理的是在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，而不是延遲手術(shù)（IIa級(jí)，證據(jù)等級(jí)：B）;④若預(yù)期的圍手術(shù)期中風(fēng)/死亡率<6％，CAS為CEA的替代方案（IIa級(jí)，證據(jù)等級(jí)：B）;⑤在CEA和CAS之間的選擇上，考慮患者年齡選擇是合理的（IIa級(jí)，證據(jù)等級(jí)：B）。??????無(wú)癥狀患者：①無(wú)癥狀患者的再血管化選擇應(yīng)基于合并癥和患者預(yù)期壽命（I級(jí)，證據(jù)等級(jí)：C）;②如果圍手術(shù)期中風(fēng)/死亡率<3％，高度選擇的患者可能受益于CEA（IIa級(jí)，證據(jù)等級(jí)：A）;③如果圍手術(shù)期卒中/死亡率<3％，可能會(huì)在高度選擇的患者中考慮CAS（IIb級(jí)，證據(jù)等級(jí)：B）CAS對(duì)藥物治療的優(yōu)勢(shì)尚未明確;④在CEA高風(fēng)險(xiǎn)患者中使用CAS的有效性尚未明確（IIb級(jí)，證據(jù)等級(jí)：C）。CEA與CAS比較??????頸動(dòng)脈再血管化方面的推薦，經(jīng)典的試驗(yàn)依據(jù)是CREST，全稱(chēng)為“頸動(dòng)脈再血管化之內(nèi)膜切除術(shù)與支架置入術(shù)之對(duì)比試驗(yàn)”（carotidrevascularizationendarterectomyvs.stentingtrialCRES）。在CREST中，2502例病人（包括癥狀性狹窄和ACS）被隨機(jī)分組分別進(jìn)行CEA和CAS。入組的病人部分經(jīng)多普勒超聲提示>70％狹窄，部分經(jīng)血管造影提示有癥狀者>50％狹窄或ACS>60％狹窄。主要終點(diǎn)定義為：30d內(nèi)出現(xiàn)卒中、死亡或心肌梗死（myocardialin－farction，MI），或超過(guò)30d后出現(xiàn)同側(cè)卒中。CEA和CAS在該主要終點(diǎn)上并無(wú)差別（第4年數(shù)據(jù)分別為6.8％和7.2％，P=0.51）。圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)方面，行CEA的患者較CAS明顯偏低（2.3％和4.1％，P=0.01）；圍手術(shù)期MI方面，行CEA的患者較CAS偏高（2.3％和1.1％，P=0.03）。而男性與女性相比，以及有/無(wú)癥狀相比，則無(wú)明顯差異。整個(gè)4年研究期間的總體卒中發(fā)生率亦無(wú)顯著差異（CAS11％，CEA8％，P=0.52）。??????年齡>70歲的患者對(duì)CEA耐受更好，而年齡<70歲的患者往往對(duì)CAS耐受更好（P=0.02）。歐洲的一項(xiàng)meta分析也提出了相似的結(jié)論：CEA術(shù)后，70歲以下組出現(xiàn)卒中/死亡等不良事件的比例是5.7％，而70歲以上組則為5.9％；CAS術(shù)后，70歲以下組出現(xiàn)不良事件的比例為5.8％，而70歲以上組為12％。?????研究表明，癥狀性及無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者行CEA后，圍手術(shù)期及中遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面并無(wú)顯著差異，這也印證了CEA治療的穩(wěn)定性。?另外有幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)僅研究了有癥狀患者中CEA與CAS的比較。這些研究包括EVA－3S、SPACE、ICSS等。與上文提到的類(lèi)似，年齡是主要的影響因素。綜合上述研究，在長(zhǎng)期隨訪中，CEA相較CAS略有優(yōu)勢(shì)。??????Touzé等提出了選擇CEA/CAS的“SCAR”原則，即，性別、對(duì)側(cè)阻塞、年齡、再狹窄。女性、年齡<75歲、對(duì)側(cè)阻塞或CEA后再狹窄的病人（SCAR陰性）屬于CAS相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)，其余情況屬于CAS高風(fēng)險(xiǎn)（SCAR陽(yáng)性）。SCAR陰性患者中CAS比CEA圍手術(shù)期卒中和死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為0.93，SCAR陽(yáng)性患者則為2.41（P<0.0001）。該原則在上述SPACE、EVA－3S、ICSS也部分得到驗(yàn)證，可能是評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)CAS患者的一個(gè)潛在有效的方法。??????經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，CEA已經(jīng)是一項(xiàng)相對(duì)成熟的技術(shù)，其并發(fā)癥已經(jīng)討論得很充分，包括腦部并發(fā)癥、系統(tǒng)性并發(fā)癥和局部損傷等。主要的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是缺血和出血性卒中。癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的病人較ACS患者有更高的卒中風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)性并發(fā)癥面，最嚴(yán)重的是MI。正如上文所提及，CREST試驗(yàn)中統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期MI發(fā)生率為2.3％。局部并發(fā)癥方面，常見(jiàn)問(wèn)題有顱神經(jīng)麻痹、血腫、局灶感染等。在CREST試驗(yàn)中，CAS術(shù)后顱神經(jīng)麻痹的發(fā)生率要低于CEA（0.3％和4.7％；HR：0.07）。??????CAS是相對(duì)新型的再血管化方式，近年來(lái)其應(yīng)用呈越來(lái)越多的趨勢(shì)。除了上文討論過(guò)的對(duì)老年人的影響外，CAS的并發(fā)癥在主動(dòng)脈弓或頸動(dòng)脈分叉解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不良的患者中更多見(jiàn)。主動(dòng)脈迂曲鈣化嚴(yán)重者，或大量動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者，圍手術(shù)期動(dòng)脈栓塞性卒中發(fā)生率更高。頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈成角處的嚴(yán)重鈣化及長(zhǎng)段損傷與圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。另一CAS操作相關(guān)損傷是心動(dòng)過(guò)緩或低血壓。在某些實(shí)例中，心動(dòng)過(guò)緩和低血壓可長(zhǎng)期持續(xù)，導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡率的上升。在CEA中，也有高達(dá)12％~27％的患者出現(xiàn)低血壓。??????隨著近年來(lái)支架和保護(hù)設(shè)備的革新，CAS術(shù)后卒中發(fā)生率有了顯著的下降。最新的雙層網(wǎng)眼頸動(dòng)脈支架就是一項(xiàng)卓有成效的前沿成果。另外，特定患者群體中近端保護(hù)裝置的廣泛使用，及可移動(dòng)的新型遠(yuǎn)端濾網(wǎng)，有希望進(jìn)一步推廣CAS在更多患者中成為首選。2024年05月26日75
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劉愛(ài)華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 近期，不少單位展開(kāi)一年一度的體檢工作。40歲以上的朋友體檢時(shí)，一般需要進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，拿到體檢報(bào)告后，發(fā)現(xiàn)超聲報(bào)告上有頸動(dòng)脈斑塊的診斷，十分擔(dān)心，不知道該怎么辦。斑塊是什么？一、頸動(dòng)脈斑塊是什么怪獸？頸動(dòng)脈斑塊不是外星來(lái)的怪獸，它其實(shí)是血管壁上的“水垢”。想象一下，你的頸動(dòng)脈就像家里的水管，長(zhǎng)時(shí)間水流攜帶的礦物質(zhì)在管道壁上沉積下來(lái)，形成了垢。不過(guò)，血管的水垢是由脂肪、鈣和一些炎癥細(xì)胞組成的，時(shí)間長(zhǎng)了，就可能形成斑塊，讓血管變窄，流動(dòng)的空間就小了，影響血液流動(dòng)。二、斑塊和年紀(jì)的關(guān)系：老了就得有？隨著年齡的增長(zhǎng)，頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率直線上升。40歲以上的人頸動(dòng)脈斑塊檢出率是40%，到了60歲以上，這一數(shù)字跳到了驚人的90%?？磥?lái)，斑塊就像是對(duì)年齡的一種生物積累，跟皺紋一樣，幾乎避無(wú)可避！斑塊可能是歲月在你頸部留下的時(shí)間印記，是一個(gè)自然的過(guò)程。斑塊是血管上的時(shí)間印記三、為何斑塊瞄準(zhǔn)了你的頸動(dòng)脈？頸動(dòng)脈斑塊的形成，和血管內(nèi)皮的損傷有關(guān)。不良的生活方式，比如抽煙、吃得太油、運(yùn)動(dòng)不足、熬夜成癮等，都是推波助瀾的幫兇。此外，頸動(dòng)脈的一些特殊結(jié)構(gòu)，比如血管的分叉處，流速變化大，內(nèi)膜容易受到損傷，斑塊就趁虛而入。當(dāng)然頸動(dòng)脈也成為我們了解全身血管斑塊的一個(gè)窗口。四、斑塊會(huì)導(dǎo)致腦梗塞嗎？不一定。雖然頸動(dòng)脈斑塊與腦梗塞有一定關(guān)系，但并不是說(shuō)有斑塊就一定會(huì)中風(fēng)。大多數(shù)斑塊是安全的，除非它們生長(zhǎng)到嚴(yán)重狹窄或表面潰瘍、出現(xiàn)損傷（不穩(wěn)定），才有可能引發(fā)腦梗塞。事實(shí)上，超過(guò)60％的腦梗塞是頸動(dòng)脈狹窄造成的。所以，全面了解斑塊的具體情質(zhì)非常重要。因果中的斑塊與卒中五、頸動(dòng)脈斑塊的檢查與評(píng)估如何做？想知道你的頸動(dòng)脈里的“沉積物”怎么樣了嗎？首先，用超聲波做快速偵察，看看有無(wú)堵車(chē)，有無(wú)大礙。如果超聲發(fā)現(xiàn)異常，CTA、MRA和DSA三劍客將深入揭秘，精確地定位和評(píng)估斑塊及血管狹窄程度。還有頸動(dòng)脈斑塊MR分析專(zhuān)家，專(zhuān)門(mén)分析斑塊穩(wěn)定性。這就是我們?nèi)绾螌?duì)付頸動(dòng)脈斑塊的檢查全過(guò)程——從初步探索到深入勘察，再到持續(xù)監(jiān)控，保證你的頸動(dòng)脈通暢無(wú)阻，讓血液暢快淋漓地流動(dòng)！六、斑塊的自我修復(fù)能力如何？好消息是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，不是所有斑塊都會(huì)繼續(xù)惡化。有的斑塊在一定的生長(zhǎng)后會(huì)進(jìn)入一種纖維斑塊期，穩(wěn)定下來(lái)，不再對(duì)健康構(gòu)成直接威脅。只有極少數(shù)斑塊在變得不穩(wěn)定后，出現(xiàn)脫落，導(dǎo)致血栓形成，血管閉塞，可能會(huì)導(dǎo)致腦梗塞或其他嚴(yán)重問(wèn)題。有的不穩(wěn)定斑塊經(jīng)有效管理甚至可以實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，血管逆生長(zhǎng)。CAS頸動(dòng)脈支架成形術(shù)七、如何管理你的頸動(dòng)脈斑塊？如果體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈斑塊，首先不要驚慌。你需要按照醫(yī)生的建議，控制血壓、血糖和血脂，戒煙戒酒，保持健康的生活方式，必要時(shí)行他汀藥物治療，或手術(shù)治療。定期的復(fù)查和監(jiān)測(cè)斑塊的大小及其穩(wěn)定性，是非常必要的。八、特別情況下的治療選項(xiàng)對(duì)于斑塊嚴(yán)重的情況，可能需要考慮藥物治療，比如使用他汀類(lèi)藥物來(lái)降低血脂，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防斑塊進(jìn)一步惡化。在特定情況下，還可能需要通過(guò)手術(shù)（比如頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)）來(lái)解決問(wèn)題。斑塊的AB面九、復(fù)查是關(guān)鍵對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊，每年至少?gòu)?fù)查一次頸動(dòng)脈斑塊，監(jiān)測(cè)其是否有增長(zhǎng)，頸動(dòng)脈中膜厚度，斑塊的易損性變化。通常，頸動(dòng)脈斑塊每年的增長(zhǎng)不會(huì)超過(guò)1毫米，所以不必過(guò)于頻繁的檢查，但定期檢查是必不可少的。就像定期檢查車(chē)一樣，確保一切正常運(yùn)行，保持血路暢通。十、頸動(dòng)脈斑塊，恐怖如斯嗎？盡管聽(tīng)起來(lái)頸動(dòng)脈斑塊似乎是個(gè)大威脅，實(shí)際上，它更像是一種提醒，一聲警鐘：我們需要更加注意自己的生活方式和健康狀況。頸動(dòng)脈斑塊不是死刑判決，而是一個(gè)可以管理和控制的狀況。發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊后，我們?nèi)绾蝿?dòng)脈斑塊和平共處？就像處理生活中的任何挑戰(zhàn)一樣，與頸動(dòng)脈斑塊的共處需要理智和科學(xué)的態(tài)度。健康的生活習(xí)慣、定期的醫(yī)學(xué)檢查，加上積極的預(yù)防措施，能讓你和你的頸動(dòng)脈斑塊和平相處，迎接每一個(gè)美好的日子！2024年04月24日611
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韓蕓峰副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 神經(jīng)外科 就越缺血，那這邊藍(lán)特別冷，右邊缺血就右側(cè)狹窄，不比左邊稍微還是差一點(diǎn)，但是已經(jīng)明顯點(diǎn)了，暖和勁已經(jīng)上來(lái)，日常生活當(dāng)中愈比如說(shuō)抽煙，這個(gè)就別盡量別勁，這個(gè)你看這邊手術(shù)已經(jīng)做完了，這邊的血管還有斑塊，如果是你這個(gè)煙不戒的話，對(duì)這個(gè)血管的損傷很大的。 呃，那個(gè)我爸是因?yàn)轭^暈，呃暈倒了一次，呃，然后就到醫(yī)院來(lái)檢查，做了加強(qiáng)CT，然后是右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，80%~90%，呃已經(jīng)到了那種嗯，不處理就非常危險(xiǎn)的那種程度，然后經(jīng)過(guò)咱們這個(gè)北醫(yī)三院秦皇島分院這邊的專(zhuān)家組進(jìn)行了會(huì)診，又決定呢采取這個(gè)手術(shù)啊，來(lái)進(jìn)行治療，手術(shù)完了之后呢，呃，大夫說(shuō)的非常成功啊，取出來(lái)的東西呢，也都給我們看了，這質(zhì)地就跟那個(gè)骨骨頭一樣，就在血管里邊啊，那個(gè)相當(dāng)難受，現(xiàn)在我看我爸這個(gè)狀態(tài)比以前也是強(qiáng)了特別多啊，以前就是，呃，看著就是人，就是精神都是恍惚的，呃現(xiàn)在這個(gè)腦子，這個(gè)血液流通也好了，人也清醒了啊，呃在這里非常感謝我們，呃，北醫(yī)三院情王的飛燕的這個(gè)專(zhuān)家組。2024年04月14日83
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 77歲，男性。因“頭暈伴行走不穩(wěn)、視物模糊1年”入院。既往腦梗、糖尿病病史。檢查發(fā)現(xiàn)左頸動(dòng)脈重度狹窄。術(shù)前CTA局麻下行左頸動(dòng)脈支架術(shù)“牛角弓”，花費(fèi)一點(diǎn)時(shí)間選入左頸總動(dòng)脈造影見(jiàn)左頸內(nèi)動(dòng)脈“一線天”，大腦前動(dòng)脈未顯影保護(hù)傘下球囊預(yù)擴(kuò)張放置8mm-6mm40mm支架（Xact，雅培），狹窄解除大腦前動(dòng)脈恢復(fù)顯影術(shù)后患者癥狀明顯改善，兩天后出院。?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整2024年04月13日153
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一個(gè)朋友體檢發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈斑塊，問(wèn)我要不要吃藥？斑塊還能不能縮回去？今天告訴您，哪些情況最好吃藥，哪些情況可以觀察看，告訴您讓斑塊不發(fā)展的好辦法。首先，血管斑塊的出現(xiàn)是年齡發(fā)展的必然，只是有的人出現(xiàn)早，有人出現(xiàn)比較晚。根據(jù)尸體解剖的結(jié)論，人在幾歲的時(shí)候，血管壁就有脂質(zhì)細(xì)胞的沉積，到了十幾歲，就會(huì)有脂質(zhì)條紋的出現(xiàn)，等到20-30歲，就會(huì)進(jìn)一步加重，血管內(nèi)膜可能會(huì)增厚，到了40歲以上，有的人斑塊就很明顯了。讓斑塊增長(zhǎng)的原因，除了年齡因素和遺傳因素外，主要和以下的因素有關(guān)：排在前幾位的分別是吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、經(jīng)常不運(yùn)動(dòng)等。大家有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，這一切都是生活方式的問(wèn)題。當(dāng)一個(gè)人如果不注意生活方式，經(jīng)常抽煙喝酒應(yīng)酬，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生就會(huì)明顯增加。因此，預(yù)防血管斑塊的發(fā)生，最根本的做法就是要“管住嘴、邁開(kāi)腿”，養(yǎng)成良好的生活方式。發(fā)現(xiàn)了血管斑塊，哪些人需要吃藥呢？其實(shí)，我國(guó)成年人中，有近三分之一有頸動(dòng)脈斑塊，目前我國(guó)大約有2億人有頸動(dòng)脈斑塊。對(duì)于以下的人群，建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下藥物治療：一是合并高血壓的人群，建議把血壓控制在130/80mmHg以下，但不能太低，否則會(huì)引起腦供血不足，甚至誘發(fā)中風(fēng)的可能。二是合并糖尿病的人，建議采取飲食控制，加上降糖藥選擇，把血糖控制好，尤其是糖化血紅蛋白指標(biāo)控制在7%以下。三是合并高血脂的人。是否需要吃他汀類(lèi)藥物要根據(jù)情況，當(dāng)頸動(dòng)脈斑塊造成血管狹窄超過(guò)50%，最好在醫(yī)生的指導(dǎo)下，接受他汀類(lèi)治療，將低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。四是如果狹窄較輕，沒(méi)有超過(guò)50%，那么要進(jìn)一步評(píng)估一下，如果合并高血壓糖尿病，或者心血管病的存在，建議吃他汀類(lèi)治療。五是對(duì)于單純的血管斑塊，血管輕度狹窄，沒(méi)有嚴(yán)重的心血管病，還是認(rèn)真控制飲食，加強(qiáng)鍛煉，暫時(shí)不要吃藥，定期復(fù)查吧！研究表明，當(dāng)您的低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下時(shí)，斑塊可能會(huì)停止發(fā)展，當(dāng)小于1.4mmol/L時(shí)，斑塊有可能會(huì)縮小，所以看看控制低密度脂蛋白膽固醇對(duì)您來(lái)說(shuō)有多重要！關(guān)于阿司匹林到底該不該用，如果血管狹窄嚴(yán)重，同時(shí)也合并有冠心病等心血管病，那么，使用阿司匹林是一舉多得，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況指導(dǎo)您使用，如果沒(méi)有冠心病、腦梗塞等，只是輕度的頸動(dòng)脈斑塊，不建議使用阿司匹林預(yù)防血管堵塞。除了藥物治療外，戒煙是很關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，對(duì)于斑塊的進(jìn)展有很好的預(yù)防作用。飲食上減少脂肪的攝入，多吃點(diǎn)蔬菜水果，少吃肥肉豬油、骨髓、奶油，把食用油換成橄欖油、亞麻籽油，對(duì)降低血脂、抑制動(dòng)脈粥樣硬化有一定的幫助。2024年04月08日410
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胡二堯主治醫(yī)師 南京市溧水區(qū)第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 頸動(dòng)脈斑塊，可防可控！頸動(dòng)脈在我們脖子兩側(cè)，用手就可以摸到它在“跳動(dòng)”，全身的血液都會(huì)流經(jīng)這里。相較于其他大動(dòng)脈，頸動(dòng)脈較窄，靠近頭頸部會(huì)有一個(gè)“Y型”的分叉，分叉處會(huì)承受更多壓力，頸動(dòng)脈更容易產(chǎn)生斑塊。所以，頸動(dòng)脈也被很多醫(yī)生稱(chēng)為“反映全身動(dòng)脈血管情況的‘窗口’”。一項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀》子刊上由北京大學(xué)、帝國(guó)理工學(xué)院及哈佛大學(xué)學(xué)者共同參與的研究，對(duì)全球21個(gè)國(guó)家和地區(qū)人群的頸動(dòng)脈粥樣硬化患病率、患病人數(shù)和危險(xiǎn)因素進(jìn)行了評(píng)估。估算2020年全球有近20億人有頸動(dòng)脈粥樣硬化，估算我國(guó)有2.7億人有頸動(dòng)脈粥樣硬化，2億人有頸動(dòng)脈斑塊！調(diào)查顯示我國(guó)年齡40歲以上的人群中，頸動(dòng)脈斑塊的檢出率超過(guò)40%；45歲以上的中老年人群中確診為卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的病例，頸動(dòng)脈斑塊的檢出率接近80%；60歲以上的人群中無(wú)斑塊的幾乎沒(méi)有。頸動(dòng)脈斑塊就像廚房下水道中的油污，時(shí)間久了會(huì)導(dǎo)致下水道狹窄堵塞。所以當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄堵塞時(shí)，不僅會(huì)影響供血，也可能誘發(fā)缺血性腦卒中。當(dāng)斑塊脫落后形成了血栓，隨血流到達(dá)大腦還會(huì)導(dǎo)致栓塞。《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告》顯示，50%~75%的缺血性腦卒中由頸動(dòng)脈病變所致，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。生活中的5件事，加速斑塊生產(chǎn)雖然說(shuō)隨著年齡的增長(zhǎng)，血管功能逐漸減弱，大部分人的頸動(dòng)脈都會(huì)出現(xiàn)斑塊，但是生活中的一些不良習(xí)慣，都可能催化斑塊的生成。01抽煙喝酒吸煙的人，頸動(dòng)脈更容易長(zhǎng)斑塊。據(jù)這項(xiàng)研究，吸煙者的斑塊患病率為36%，明顯高于不吸煙者的28%。吸煙和大量飲酒是催化斑塊生成的危險(xiǎn)因素之一。香煙中的尼古丁可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的低密度脂蛋白增高，使保護(hù)動(dòng)脈免于發(fā)生粥樣硬化的高密度脂蛋白降低，同時(shí)使血壓升高，并導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。而大量飲酒不但可導(dǎo)致腦血流量減少，還可損害肝臟影響脂質(zhì)代謝。02“三高”飲食高鹽、高糖、高油的“三高”飲食，不僅會(huì)引起肥胖，還會(huì)增加患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，可能引起血糖和胰島素水平增高，導(dǎo)致更多油脂沉積在血管壁上，這些都會(huì)增加動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)。03久坐運(yùn)動(dòng)少運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)血液循環(huán)，幫助身體排出廢物，增加血管彈性。而長(zhǎng)期的久坐不動(dòng)自然會(huì)影響液循環(huán)，導(dǎo)致血管內(nèi)垃圾堆積，易形成粥樣硬化斑塊。久坐少動(dòng)者，血液循環(huán)減緩，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)變差，心肌收縮乏力，久而久之，動(dòng)脈硬化、冠心病等都會(huì)伴隨而來(lái)。04經(jīng)常熬夜2019年2月，美國(guó)麻省總醫(yī)院的研究人員發(fā)表在《自然》雜志上的一篇文章指出，睡眠不足會(huì)增加炎癥細(xì)胞，這是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因。研究人員表示，大腦激素可以控制骨髓中炎癥細(xì)胞的產(chǎn)生，從而有助于保護(hù)血管免受損傷。而這種抗炎機(jī)制受到睡眠的調(diào)節(jié)。如果經(jīng)常睡眠不足或者睡眠質(zhì)量不佳的話，這種機(jī)制就會(huì)失效，增加動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。05肥胖2019年，一項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀》子刊《兒童與青少年健康》上的研究顯示，肥胖青少年的動(dòng)脈血管，在十多歲時(shí)就已經(jīng)開(kāi)始變得僵硬。該研究長(zhǎng)期追蹤3423名兒童的肥胖趨勢(shì)，在受試者17歲時(shí)，研究人員評(píng)估了他們動(dòng)脈血管的僵硬程度。在調(diào)整性別、血壓、血脂、體重等變量后，發(fā)現(xiàn)體脂總量與動(dòng)脈僵硬度呈正相關(guān)；進(jìn)一步分析肥胖趨勢(shì)變化。研究人員還發(fā)現(xiàn)，持續(xù)體脂過(guò)高的人群動(dòng)脈更為僵硬。而動(dòng)脈僵硬度高是動(dòng)脈粥樣硬化一個(gè)明顯的信號(hào)，會(huì)增加心梗、卒中發(fā)生率和心血管疾病死亡率。改善動(dòng)脈斑塊，記住這5點(diǎn)那如果形成頸動(dòng)脈斑塊，可以縮小或者消除嗎？只要在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持合理治療，部分患者發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊后，是可以縮小甚至完全消退的。改善頸動(dòng)脈斑塊，一定要注意五點(diǎn)。第一，要改善生活方式控制飲食、改善飲食結(jié)構(gòu)、增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重、戒煙限酒，這些措施有助于降低血液中膽固醇水平，防止斑塊進(jìn)一步增長(zhǎng)或增多。第二，若患有高血壓或糖尿病，還要積極合理的控制血壓血糖高血壓和糖尿病都是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的重要因素。第三，積極合理的應(yīng)用他汀類(lèi)藥物治療通過(guò)他汀治療實(shí)現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)的報(bào)道并不少見(jiàn)，并且已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)他汀類(lèi)藥物治療有助于逆轉(zhuǎn)斑塊。第四，低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)是實(shí)現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵根據(jù)患者具體情況、特別是整體心血管危險(xiǎn)水平，確定相應(yīng)的低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值，并通過(guò)改善生活方式以及他汀治療使其達(dá)到目標(biāo)值以下。只有如此，才有可能實(shí)現(xiàn)斑塊的逆轉(zhuǎn)。如果僅僅是象征性的服用他汀，則難以達(dá)到理想效果。第五，對(duì)于多數(shù)患者而言，應(yīng)該長(zhǎng)期乃至終身服用他汀長(zhǎng)期服用藥物是抑制斑塊增長(zhǎng)的有效措施，間斷用藥的做法非常不可取。最后提醒大家：如果頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致了≥50%的血管狹窄（特別是伴有腦缺血癥狀者），是使用他汀治療的明確指征，無(wú)論膽固醇高不高，都應(yīng)該予以他汀治療！不要發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊就使用他汀。在我國(guó)成年人中約1/3的人存在頸動(dòng)脈斑塊，如果將發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊作為應(yīng)用他汀治療的依據(jù)，勢(shì)必會(huì)造成他汀的過(guò)度使用甚至濫用。他汀是好藥，但不是神藥！與其他藥物一樣，他汀也有副作用，如肝腎功能損害、肌酶升高等！因此不能盲目自行服藥，需要在專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，才能獲得最大效益。2024年04月08日374
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一位好朋友體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部血管有了斑塊，于是非常緊張，問(wèn)我要不要吃藥？怎樣不讓斑塊進(jìn)展？怎樣才能讓斑塊消失？斑塊會(huì)不會(huì)脫落引起中風(fēng)等，這里和大家講清楚，您最關(guān)心的斑塊的話題。首先，咱們要明確斑塊是怎樣形成的？有兩個(gè)重要因素：一是年齡因素。隨著年齡的增加，血管斑塊會(huì)逐漸形成，年齡越大，斑塊長(zhǎng)得就越大。起初呢還是一個(gè)很小的軟斑塊，一個(gè)趴在血管壁上的小東西，不容易被發(fā)現(xiàn)，更不會(huì)影響血流，因此也不會(huì)出現(xiàn)腦供血不足，沒(méi)有頭昏等表現(xiàn)。隨著斑塊的長(zhǎng)大，軟斑塊就會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，變成成硬斑塊，出現(xiàn)鈣化，表面可能會(huì)有潰瘍，軟斑塊與硬斑塊共同存在，我們稱(chēng)為混合斑塊。第二個(gè)影響因素就是生活方式的問(wèn)題。長(zhǎng)期高脂肪飲食，喜歡喝酒、吃甜食、吃燒烤、油膩食物等，就會(huì)讓血脂升高，化驗(yàn)單上有一個(gè)指標(biāo)叫“LDL”，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為低密度脂蛋白膽固醇，正常值一般小于3.1毫摩爾每升，如果不注意飲食，這個(gè)指標(biāo)就會(huì)往上跑，它是一個(gè)非?！皦牡哪懝檀肌?，能夠把血脂轉(zhuǎn)移到血管壁上沉積，形成動(dòng)脈粥樣硬化，那些不注意飲食的人，血管有斑塊的人，這個(gè)指標(biāo)一般都比較高。知道了斑塊形成的原因，那么斑塊會(huì)有哪些危害呢？對(duì)于新形成的軟斑塊或者混合斑塊，斑塊的表面不穩(wěn)定，容易破裂，形成炎癥反應(yīng)甚至潰瘍等，容易形成血栓，把血管堵塞，造成腦梗塞的發(fā)生。斑塊破裂和斑塊的大小關(guān)系并不是很大，但和斑塊的穩(wěn)定性關(guān)系密切。對(duì)于面積大于50%以上的斑塊，可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，引起腦供血不足，堵塞面積越大，癥狀就越明顯。關(guān)于斑塊的治療也就明確了：一是盡量控制血脂水平，讓斑塊縮小，新形成的軟斑塊甚至可以消失。二是讓斑塊穩(wěn)定，防止斑塊破裂。三是通過(guò)介入支架或者外科手術(shù)的方法，把斑塊解決掉，讓血管再通暢。所以頸動(dòng)脈斑塊的治療要遵循以下的方法：1、對(duì)于很小的斑塊并沒(méi)有造成嚴(yán)重狹窄，血流通暢，并且斑塊比較穩(wěn)定，那么這時(shí)可以嚴(yán)格控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，改善生活方式，不用藥物治療，定期復(fù)查即可。當(dāng)然，對(duì)于合并高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病的患者，只要發(fā)現(xiàn)血管斑塊，建議還是用藥治療，防止斑塊增大。2、如果斑塊很大，造成頸動(dòng)脈狹窄至少50%以上，建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下，接受他汀類(lèi)等藥物治療。如果狹窄超過(guò)70%以上，并且有明確的腦供血不足的證據(jù)，甚至引起腦梗塞的發(fā)生，可以進(jìn)行血管支架或者手術(shù)治療。關(guān)于血管斑塊到底能不能縮小甚至消失的問(wèn)題，專(zhuān)家給出了明確的結(jié)論：那就是有這種可能性。咱們一定要做好3個(gè)方面：一是積極控制低密度脂蛋白膽固醇。根據(jù)國(guó)外的一項(xiàng)研究結(jié)論，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀冀档?3%時(shí)，78%的患者斑塊出現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)。另一項(xiàng)研究也指出，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀冀档偷?.6mmol/L以下時(shí)，冠狀動(dòng)脈斑塊出現(xiàn)明顯縮小。只有通過(guò)嚴(yán)格的飲食調(diào)整、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，配合他汀類(lèi)藥物來(lái)實(shí)現(xiàn)。二是積極控制高血壓或者糖尿病。要把血壓控制在140/90mmHg以下，甚至130/80mmHg以下，空腹血糖至少控制在7.0mmol/L以下。三是接受他汀類(lèi)藥物治療。他汀類(lèi)藥物能夠抑制膽固醇的合成，降低低密度脂蛋白膽固醇水平，這個(gè)指標(biāo)越低，斑塊就越不容易形成。他汀類(lèi)藥物除了降低血脂外，還能夠穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊，防止斑塊破裂形成血栓，減少心血管事件的發(fā)生。2024年03月29日1109
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高亦深主治醫(yī)師 威海市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 血管里的斑塊是有一部分能取下來(lái)的，但是也有很多情況下是沒(méi)有辦法取出來(lái)的，這個(gè)一定要根據(jù)自身的實(shí)際情況去判斷下面分析一下。一般來(lái)講，現(xiàn)在的外科技術(shù)手段很多時(shí)候血管里的斑塊是能夠取出來(lái)的，但是這些只是限于一些特殊位置下的斑塊。比如說(shuō)在神經(jīng)外科領(lǐng)域，頸動(dòng)脈的斑塊是可以通過(guò)手術(shù)取出來(lái)的，但是也只是限于頸動(dòng)脈分叉處的斑塊。其次有的時(shí)候一些介入手術(shù)取栓手術(shù)也可以取出一部分斑塊，但是這個(gè)往往是新鮮形成的斑塊，而不是陳舊性斑塊。所以說(shuō)整體來(lái)講有一部分斑塊是可以取出來(lái)的，但是絕大多數(shù)是無(wú)法取出來(lái)的。其實(shí)大家可以試想一下，就明白了，為什么大部分取不出來(lái)。首先斑塊一般來(lái)講，就像廚房里的油污一樣，它不是一天兩天形成的，而且它的附著力是非常強(qiáng)的，強(qiáng)行取出斑塊，沒(méi)有任何技巧的情況下，很容易造成血管的損傷，這樣得不償失。其次斑塊取出很多時(shí)候它并不是一個(gè)整體的過(guò)程，有很多時(shí)候它會(huì)掉落一些小的斑塊或者是小的沉渣，那么堵塞到末梢的血管里邊，同樣也會(huì)使得末梢的血管堵塞，甚至有的時(shí)候還可能加速缺血情況的發(fā)生。再次因?yàn)榘邏K的形成是一個(gè)全身性的結(jié)果只有在關(guān)鍵部位才有取出的價(jià)值，否則手術(shù)一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，很多時(shí)候是普通人難以承受的。因此一定要根據(jù)自身的實(shí)際情況去判斷，才能更好的治療疾病，如果有相應(yīng)的疑問(wèn)，可以進(jìn)行1對(duì)1的咨詢(xún)。2024年03月26日113
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頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)科普號(hào)
徐保鋒醫(yī)生的科普號(hào)
徐保鋒 主任醫(yī)師
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