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史孟杰主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 血管外科 頸動(dòng)脈斑塊是一種動(dòng)脈內(nèi)膜下局灶性病變結(jié)構(gòu)，定義為局部浸潤(rùn)動(dòng)脈管腔0.5mm以上，或局灶性?xún)?nèi)膜內(nèi)側(cè)增厚大于周?chē)鷧^(qū)域的50%，或頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜層（IMT）大于1.5mm。頸動(dòng)脈斑塊的形成：頸動(dòng)脈斑塊通常是動(dòng)脈粥樣硬化的特征性表現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有多種學(xué)說(shuō)，目前主流學(xué)說(shuō)是「內(nèi)皮損傷-炎癥反應(yīng)」學(xué)說(shuō)。動(dòng)脈硬化早期，在各類(lèi)危險(xiǎn)因素包括內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)代謝異常、血流動(dòng)力學(xué)改變的刺激下，大量低密度脂蛋白被氧化為氧化低密度脂蛋白，單核細(xì)胞分化為巨噬細(xì)胞不斷攝取oxLDL并轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞。在動(dòng)脈粥樣硬化晚期，大量巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞因子浸潤(rùn)血管壁，分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，降解斑塊細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原纖維，導(dǎo)致斑塊破裂、出血、血栓形成，導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生。根據(jù)斑塊穩(wěn)定性主要分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。1.易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類(lèi)斑塊破裂后形成血栓就會(huì)導(dǎo)致急性腦梗死。形成原因：各種原因?qū)е聝?nèi)皮細(xì)胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質(zhì)核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對(duì)于預(yù)防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點(diǎn)就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒(méi)有回聲。2.非易損斑塊穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強(qiáng)回聲。根據(jù)《中國(guó)頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí)2017》，并非所有頸動(dòng)脈斑塊都需要治療。具體如下：1）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素。2）對(duì)于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊狹窄50%以上者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，無(wú)論血脂是否異常，建議使用他汀類(lèi)藥物治療，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下。3）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內(nèi)，可根據(jù)斑塊穩(wěn)定性和用藥風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他汀類(lèi)藥物治療。4）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類(lèi)藥物治療。治療方式主要包括調(diào)整生活方式、控制危險(xiǎn)因素、適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀脱\(yùn)重建術(shù)。1）生活方式干預(yù)不管頸動(dòng)脈斑塊的狹窄程度有沒(méi)有超過(guò)50%，都需要堅(jiān)持長(zhǎng)期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動(dòng)脈斑塊的加重。甚至可以說(shuō)沒(méi)有頸動(dòng)脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預(yù)防的作用，對(duì)于發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的人，更應(yīng)該健康生活。合理飲食多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。戒煙、限酒抽煙會(huì)促使冠狀動(dòng)脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，睡眠要規(guī)律可以進(jìn)行快走、慢跑等溫和的有氧運(yùn)動(dòng)，但要循序漸進(jìn)，因人制宜，不要超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，少熬夜。對(duì)基礎(chǔ)疾病積極進(jìn)行治療糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。定期檢查特別是超過(guò)50歲的男性、絕經(jīng)后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動(dòng)脈超聲。2）控制危險(xiǎn)因素若患者同時(shí)存在高血壓、糖尿病等易導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊形成的疾病，更應(yīng)該積極控制血壓、穩(wěn)定血糖，管控卒中危險(xiǎn)因素。3）藥物治療他汀類(lèi)藥物：他汀是治療頸動(dòng)脈斑塊的基石，主要用于專(zhuān)門(mén)減少膽固醇合成，同時(shí)可以有效降低炎性生物標(biāo)志物如CRP的水平，而不依賴(lài)于降低膽固醇水平。他汀類(lèi)藥物的抗炎作用可能部分是通過(guò)其降脂作用實(shí)現(xiàn)的，但有大量證據(jù)表明他汀類(lèi)藥物對(duì)參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展和破裂的細(xì)胞具有直接的抗炎作用。他汀類(lèi)藥物可降低巨噬細(xì)胞的生長(zhǎng)及其MMP活性，從而穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊。他汀類(lèi)藥物是3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，使細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成減少，減少斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核、增厚纖維帽達(dá)到穩(wěn)定斑塊的作用。臨床常用的降脂藥物主要還包括膽固醇吸收抑制劑及PCSK9抑制劑等。其中PCSK9抑制劑具有強(qiáng)大的降膽固醇作用，可降低LDL-C50%~70%，為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)?？寡“逅幬铮喊⑺酒チ志哂锌寡?、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制平滑肌及細(xì)胞生長(zhǎng)、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集作用。具體根據(jù)患者個(gè)體化情況按需應(yīng)用。①若患者存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥50%），一般均應(yīng)服用阿司匹林（每日75~150mg）；②若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度＜50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險(xiǎn)因素確定是否需要服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。此類(lèi)患者若具有以下≥3種危險(xiǎn)因素，則建議用阿司匹林（每日75~150mg）：?男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；?得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓＜150/90mmHg）；?糖尿?。?高膽固醇血癥；?肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28）；?早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性＜55歲，女性＜65歲發(fā)?。?；?吸煙。此外，高血壓合并慢性腎病者也是應(yīng)用阿司匹林的適應(yīng)證。4）血運(yùn)重建術(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和支架血管成形術(shù)（CSA）能降低癥狀性（狹窄＞50%）和非癥狀性（狹窄＞70%）頸動(dòng)脈狹窄患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）在缺血性卒中和短暫腦缺血發(fā)作指南中指出：對(duì)于臨床表現(xiàn)為一過(guò)性腦缺血、黑矇或腦梗死等其他腦缺血癥狀的患者，無(wú)創(chuàng)性成像證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過(guò)50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于6%，以及頸動(dòng)脈狹窄程度大于70%的無(wú)癥狀患者，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于3%均應(yīng)給予積極的血運(yùn)重建治療。對(duì)于選擇CEA還是CAS進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄病變的治療，臨床醫(yī)生不僅應(yīng)該考慮到對(duì)于兩種治療手段自身操作的熟練程度，而且應(yīng)該依據(jù)兩種治療手段各自對(duì)應(yīng)的適應(yīng)證。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入，人們發(fā)現(xiàn)通過(guò)生活方式的改變，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活方式，接受恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?，部分頸動(dòng)脈斑塊是可以逆轉(zhuǎn)，縮小甚至消失的。通過(guò)比較高強(qiáng)度他汀和低強(qiáng)度他汀藥物治療后斑塊體積大小的變化，發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度他汀可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，甚至逆轉(zhuǎn)斑塊。頸動(dòng)脈斑塊的形成是在諸多危險(xiǎn)因素協(xié)同作用下導(dǎo)致的。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體逐漸出現(xiàn)自我更新能力的降低及功能的紊亂，血管內(nèi)皮細(xì)胞的更新及修復(fù)能力降低，同時(shí)吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等其他危險(xiǎn)因素協(xié)同損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。若要做到預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊，需避免形成頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素，堅(jiān)持健康的生活方式，合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理健康；控制血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平；定期體檢喲~2023年12月16日
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魏衡副主任醫(yī)師 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 前段時(shí)間，門(mén)診看了一位老患者張叔叔的超聲報(bào)告，很驚訝，他的頸動(dòng)脈有點(diǎn)毛糙，頸動(dòng)脈內(nèi)膜稍微厚一點(diǎn)，但沒(méi)有血管斑塊，更沒(méi)有血管狹窄。他以前有高血壓，高血脂，這是最容易導(dǎo)致血管斑塊形成的危險(xiǎn)因素，他是如何做到的呢？????人體最容易長(zhǎng)斑塊的血管，就是頸動(dòng)脈，而30%的腦梗與頸動(dòng)脈病變有關(guān)。國(guó)家數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)中老年人在超聲檢查中的頸動(dòng)脈斑塊檢出率超過(guò)50%，就好比自來(lái)水管時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)沉積水垢一樣。但像張叔叔這樣，年齡超過(guò)70歲竟然沒(méi)有血管斑塊，確實(shí)很少見(jiàn)，而且腦梗的風(fēng)險(xiǎn)大大降低了。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)情況后得知，張叔日常做好4件事，值得大家學(xué)習(xí)第一，嚴(yán)控三高疾病他有高血壓病史5年，每天堅(jiān)持自測(cè)血壓，用電子血壓計(jì)早上測(cè)一次，傍晚再測(cè)一次，自己有專(zhuān)用的血壓記錄本，滿(mǎn)滿(mǎn)的一本，都記錄著他血壓變化的情況，每天堅(jiān)持吃降壓藥氨氯地平，從未間斷。日常清淡飲食，炒菜少放鹽，幾乎不吃調(diào)味劑，血壓控制在130/80mmHg左右。他為了控制血脂，并不是不吃肉，而是只吃瘦肉，魚(yú)肉和雞肉為主，很少吃肥肉，五花肉，動(dòng)物內(nèi)臟，甜食等等。他喜歡吃膳食纖維，比如燕麥、紅薯、豆類(lèi)、玉米、蔬菜、水果，膳食纖維可以與脂質(zhì)成分相結(jié)合，并促進(jìn)排出體外，有助于降低低密度脂蛋白和甘油三酯的水平。每3個(gè)月他會(huì)抽血查血脂和頸動(dòng)脈超聲，控制飲食的同時(shí)，也是服用小劑量的他汀，將低密度脂蛋白（LDL）牢牢的控制在2.6mmol/L，甘油三酯在1.7mmol/L以下。第二，勤鍛煉，心態(tài)好生命在于運(yùn)動(dòng)，健康始于運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)有助于提高基礎(chǔ)代謝，提高脂質(zhì)代謝，促進(jìn)代謝廢物排泄。張叔以前是退伍軍人，身體素質(zhì)還不錯(cuò)，幾乎每天堅(jiān)持長(zhǎng)跑，一次都要跑5~10公里，與一些小伙子同場(chǎng)競(jìng)技也不落下風(fēng)，曾參加過(guò)不同城市舉辦的馬拉松比賽，身材保持的很好，精瘦精瘦的。研究表明，與缺乏運(yùn)動(dòng)的人相比，你經(jīng)常進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)可以降低膽固醇、甘油三酯的水平的25%以上。他心態(tài)特別好，通過(guò)運(yùn)動(dòng)結(jié)交了不同年齡段的運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者，每天樂(lè)呵呵的，笑容滿(mǎn)面，沒(méi)見(jiàn)過(guò)他憂(yōu)郁的時(shí)候，這樣有助于增加免疫力，降低疾病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于大眾來(lái)說(shuō)，建議只要有時(shí)間，要堅(jiān)持快走、慢跑、跳操、打羽毛球等有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少150分鐘以上，每次30分鐘，這樣才能減輕體重，隨之而來(lái)血壓，血脂，血糖都會(huì)降下來(lái)的。第三，愛(ài)喝綠茶張叔年輕的時(shí)候有抽煙喝酒的習(xí)慣，他有位朋友，在年齡50歲的時(shí)候，喝大酒，突發(fā)腦出血，落下癱瘓臥床的結(jié)局。他就下決心不沾煙酒，并堅(jiān)持喝綠茶，研究茶文化。研究證實(shí)，相比紅茶，綠茶中含有大量的茶多酚、維生素C等抗氧化劑，能夠促進(jìn)脂肪消耗，抑制氧自由基（壞東西，會(huì)促進(jìn)脂質(zhì)過(guò)氧化，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化），降低甘油三酯和低密度脂蛋白（LDL）的水平，從而有助于降低腦梗死、冠心病的發(fā)病和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。綠茶中還含有硒元素，臨床研究證實(shí),硒元素能夠有助于脂肪氧化,幫助消化,降脂減肥,提高血管韌性,抑制動(dòng)脈粥樣硬化，從而減少血管斑塊形成的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)針對(duì)4萬(wàn)名成年人的大型研究表明，與不喝綠茶的人相比，堅(jiān)持喝綠茶的人腦梗死和心臟病導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低26％。對(duì)于絕大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，每天喝1~2杯淡綠茶是有益的。第四、好的睡眠睡眠對(duì)健康，尤其是血管健康太重要了。而現(xiàn)在很多年輕人，有熬夜的習(xí)慣，無(wú)論是加班還是娛樂(lè)，經(jīng)常會(huì)在夜深人靜時(shí)，還不休息，還有中老年人因?yàn)槭?，造成普遍睡眠不足，這都會(huì)影響新陳代謝，造成三高，肥胖，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致心腦血管病的發(fā)生。張叔的睡眠習(xí)慣很好，每晚雷打不動(dòng)的10點(diǎn)半上床睡覺(jué)，每天7點(diǎn)起床，他保持了幾十年。這樣對(duì)他的內(nèi)分泌系統(tǒng)穩(wěn)定，控制三高疾病，減輕動(dòng)脈粥樣硬化都非常有幫助的。依據(jù)多項(xiàng)研究表明，每晚睡眠時(shí)間7~9小時(shí)是最為合適的，睡眠過(guò)多或過(guò)少都不好。如果有失眠，可以睡前泡腳，洗熱水澡或者用酸棗仁泡水喝來(lái)改善失眠。結(jié)語(yǔ)像張叔這樣的，年過(guò)70歲，沒(méi)有斑塊的人確實(shí)不多，所以他的健康經(jīng)驗(yàn)是非常值得大家借鑒的，希望本文對(duì)大家有所幫助，我們下期再見(jiàn)。2023年12月11日234
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楊駿主治醫(yī)師 南昌縣人民醫(yī)院 內(nèi)科 近年來(lái)，中國(guó)人頸動(dòng)脈有異常的人數(shù)呈顯著上升趨勢(shì)，最新的中國(guó)慢性前瞻性研究[1]?顯示，有1/3的中國(guó)成年人有不同程度頸動(dòng)脈粥樣斑塊，隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率越來(lái)越高，男性多于女性。頸動(dòng)脈粥樣硬化一般從青春期開(kāi)始逐漸發(fā)生，40歲后變得明顯，到了60歲，幾乎人人都有不同程度的頸動(dòng)脈斑塊。讓我們一起看看頸動(dòng)脈硬化及斑塊究竟是怎么一回事呢？是否有好的方法進(jìn)行預(yù)防及干預(yù)？什么是頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈硬化，其危害是什么？頸動(dòng)脈斑塊是頸部的動(dòng)脈血管動(dòng)脈硬化后，逐漸加重，進(jìn)而形成動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化逐漸加重就會(huì)形成斑塊。頸動(dòng)脈斑塊加重就會(huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管狹窄，血管狹窄就會(huì)導(dǎo)致缺血，引起腦供血不足，甚至缺血性腦梗死。也就是說(shuō)頸動(dòng)脈斑塊只是頸動(dòng)脈粥樣硬化的一部分。頸動(dòng)脈斑塊通過(guò)超聲就能發(fā)現(xiàn)，正常情況下，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）約為?0.8mm~1.0mm。當(dāng)其數(shù)值?>1.0mm就被稱(chēng)之為IMT增厚，當(dāng)其數(shù)值?>1.5mm則稱(chēng)之為頸動(dòng)脈斑塊。大量研究表明，頸動(dòng)脈斑塊更容易發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉及起始段，主要是因?yàn)檫@里血流速度緩慢，脂質(zhì)及炎性物質(zhì)容易發(fā)生沉積，最終形成斑塊。中國(guó)卒中防治報(bào)告（2018）顯示[2]，50%~75%的缺血性卒中由頸動(dòng)脈病變所致，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。2021年發(fā)表在《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）[3]?上的一項(xiàng)研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中斑塊內(nèi)出血的存在是卒中和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？梢?jiàn)，頸動(dòng)脈斑塊和卒中、冠心病有著密切的關(guān)系。所以，有頸動(dòng)脈斑塊的患者應(yīng)積極治療，預(yù)防卒中和冠心病。頸動(dòng)脈斑塊的分類(lèi)有哪些？分類(lèi)一：根據(jù)斑塊穩(wěn)定性1.易損斑塊容易損傷，不穩(wěn)定，容易脫落，這類(lèi)斑塊破裂后形成血栓就會(huì)導(dǎo)致急性腦梗死。形成原因：各種原因?qū)е聝?nèi)皮細(xì)胞脫落伴有表層血小板聚集、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞因子左右、纖維膜破裂、大脂質(zhì)核心等等，都能引起易損斑塊形成，從而誘發(fā)急性腦梗死。所以易損斑塊的篩查、診斷、治療對(duì)于預(yù)防急性腦梗死意義重大。易損斑塊的特點(diǎn)就是表面不光滑、不規(guī)則形狀；超聲檢查提示低回聲或沒(méi)有回聲。2.非易損斑塊?穩(wěn)定的斑塊，不易脫落，表面光滑，外形規(guī)則。超聲檢查示強(qiáng)回聲。分類(lèi)二：根據(jù)血管狹窄程度根據(jù)狹窄程度，可分為<50%的狹窄為輕度狹窄；50~69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄。頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素有哪些？2019年一項(xiàng)薈萃分析[4]?探討了頸動(dòng)脈斑塊的可調(diào)控危險(xiǎn)因素，研究人員納入了1962年~2018年的76項(xiàng)相關(guān)性研究，結(jié)果顯示9種危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈斑塊的存在有顯著相關(guān)性：高脂血癥、高同型半胱血癥、高血壓、高尿酸血癥、吸煙、代謝綜合征、高甘油三酯血癥、糖尿病、高低密度脂蛋白血癥。其中4種危險(xiǎn)因素（高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高血壓和高尿酸血癥）可使頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)提高至少30%。所有的斑塊均需要治療嗎？?狹窄超過(guò)50%的，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下接受藥物治療；?狹窄小于50%的，沒(méi)有合并其他疾病，可以先通過(guò)健康生活來(lái)控制；?狹窄沒(méi)有超過(guò)50%的，但有糖尿病、高血壓、慢性腎病等危險(xiǎn)因素的，同時(shí)經(jīng)過(guò)血脂檢查發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）>2.6mmol/L的，需要服用藥物來(lái)控制；??狹窄程度超過(guò)70%，根據(jù)具體情況考慮手術(shù)治療。無(wú)癥狀易損斑塊：無(wú)論血脂是否異常，建議使用藥物治療，使LDL-C<1.8mmol/L；無(wú)癥狀非易損斑塊：控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素即可。有哪些治療手段？1.藥物治療——他汀類(lèi)及抗血小板類(lèi)藥物1）他汀類(lèi)藥物——最基礎(chǔ)他汀類(lèi)藥物是調(diào)節(jié)血脂藥，可以降低血液中LDL-C。LDL-C是斑塊脂質(zhì)核心的主要成分，在降低之后，就可以抑制斑塊的生長(zhǎng)。且他汀類(lèi)藥物可以改善血管內(nèi)皮的代謝，使斑塊中脂質(zhì)核心的密度變大，體積變小，讓斑塊變得更「硬」更結(jié)實(shí)，從而不容易破潰。2）抗血小板藥物當(dāng)斑塊破潰時(shí)，抗血小板藥物就會(huì)抑制血小板聚集，避免激活纖維蛋白，從而預(yù)防血栓形成。目前來(lái)說(shuō)，若患者存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄≥50%），一般應(yīng)服用阿司匹林（75~150mg/d）；若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度<50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險(xiǎn)因素確定是否需要服用阿司匹林。此類(lèi)患者若具有以下≥3種危險(xiǎn)因素，且無(wú)法有效糾正這些危險(xiǎn)因素時(shí)，則建議用阿司匹林（75~150mg/d）：?男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后；?得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓<150/90mmHg）；?糖尿病；?高膽固醇血癥（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）；?肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28）；?早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性<55歲，女性<65歲發(fā)病）；?吸煙。另外，出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者（如正在使用抗凝藥、消化道出血病史、血小板減少癥等），在未糾正時(shí)應(yīng)避免服用阿司匹林。2.手術(shù)治療——頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）絕大部分頸動(dòng)脈狹窄都不需要手術(shù)治療，當(dāng)狹窄嚴(yán)重到一定程度影響大腦正常血液供應(yīng)，才需要評(píng)估后決定是否手術(shù)。常用的手術(shù)方法有兩種：1）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）適應(yīng)于有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄，無(wú)創(chuàng)檢查狹窄≥70%或血管造影狹窄≥50%；或沒(méi)有癥狀但血管造影狹窄≥70%。2）頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）即在頸部血管放支架，利用支架把狹窄的血管管腔給撐起來(lái)，與心臟冠狀動(dòng)脈放支架是一個(gè)道理。然而，以上的治療方式只是醫(yī)療干預(yù)，生活方式的干預(yù)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的預(yù)防很重要！健康的生活方式調(diào)節(jié)有哪些呢？不管頸動(dòng)脈斑塊的狹窄程度有沒(méi)有超過(guò)50%，都需要堅(jiān)持長(zhǎng)期的健康生活，才能有效的控制和延緩頸動(dòng)脈斑塊的加重。甚至可以說(shuō)沒(méi)有頸動(dòng)脈斑塊也要健康生活，這樣才能真正起到預(yù)防的作用，對(duì)于發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的人，更應(yīng)該健康生活。①合理飲食多吃新鮮的蔬菜和水果，多吃粗糧，多喝水，低鹽、低脂、低糖。②戒煙、限酒抽煙會(huì)促使冠狀動(dòng)脈硬化，抽煙者的斑塊率明顯高于不抽煙者。少飲烈性酒。③適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，睡眠要規(guī)律可以進(jìn)行快走、慢跑等溫和的有氧運(yùn)動(dòng)，但要循序漸進(jìn)，因人制宜，不要超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，少熬夜。④對(duì)基礎(chǔ)疾病積極進(jìn)行治療糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，高血壓、高血脂患者降低血壓、血脂治療。⑤定期檢查特別是超過(guò)50歲的男性、絕經(jīng)后的女性以及「三高」人士，建議每年最好查一次頸動(dòng)脈超聲。經(jīng)上述積極治療后動(dòng)脈斑塊可能縮小或消失嗎？只要在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持合理治療，部分斑塊可以縮小甚至完全消退。ASTEROID的研究[5]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)生活方法干預(yù)及積極治療后LDL-C降低53%，有78%的患者斑塊實(shí)現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)。另一項(xiàng)名為SATURN的研究[6]?也發(fā)現(xiàn)，將LDL-C降到1.6mmol/L，冠狀動(dòng)脈斑塊出現(xiàn)明顯縮小。小結(jié)總之，不健康的生活方式和不重視高血壓、糖尿病、高脂血癥是加速加重動(dòng)脈粥樣硬化引起頸動(dòng)脈斑塊的主要原因，對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊必須是預(yù)防為主。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊，一般建議超過(guò)狹窄50%的時(shí)候需要吃藥，藥物以他汀和抗血小板藥物為主，但應(yīng)視具體而定?？偨Y(jié)：頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈硬化是目前中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是目前的一個(gè)熱點(diǎn)。流行病學(xué)：調(diào)查顯示，我國(guó)有將近2億人患有頸動(dòng)脈斑塊病，40歲以上的成人動(dòng)脈斑塊的檢出率是40%，60歲以上老人頸動(dòng)脈斑塊的檢出率是90%。分類(lèi)：臨床上，常把頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈管腔狹窄的嚴(yán)重程度分為四級(jí)，分別是輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞。輕度狹窄，指頸動(dòng)脈管腔內(nèi)徑縮小不到50%；中度狹窄，指頸動(dòng)脈管腔的內(nèi)徑縮小50%～69%；重度狹窄，頸動(dòng)脈管腔的內(nèi)徑縮小70%～99%；頸動(dòng)脈閉塞，指頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈的血流完全閉塞不通。研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的厚度每增加0.1mm，患心肌梗死的危險(xiǎn)就會(huì)增加10%到15%，患腦卒中的危險(xiǎn)會(huì)增加13%到18%。危害：如果在頸動(dòng)脈上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，那么，全身其他部位的中小動(dòng)脈，如冠狀動(dòng)脈、腦顱動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等，可能都已經(jīng)出現(xiàn)了類(lèi)似的病變——?jiǎng)用}粥樣硬化，或者都離發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化不遠(yuǎn)了。意義：所以，防控頸動(dòng)脈斑塊，不但能阻止腦中風(fēng)的發(fā)病，同樣能降低和阻止冠心病、心肌梗死、腎動(dòng)脈硬化、尿毒癥、下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、截肢的發(fā)生和發(fā)展。治療：頸動(dòng)脈斑塊的防治應(yīng)從病因入手，阻止穩(wěn)定性斑塊向易損斑塊的轉(zhuǎn)化。同時(shí)要控制穩(wěn)定性斑塊的生長(zhǎng)，減輕頸動(dòng)脈的狹窄程度，縮小斑塊。治療要注重個(gè)體化的原則，頸動(dòng)脈支架置入及內(nèi)膜的手術(shù)治療不是常規(guī)的治療措施，要在多學(xué)科會(huì)診的指導(dǎo)下實(shí)施。2023年11月05日82
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高遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 心血管內(nèi)科 答案是頸動(dòng)脈斑塊是可以減小的。部分頸動(dòng)脈斑塊患者通過(guò)長(zhǎng)期生活方式大轉(zhuǎn)變，藥物治療是斑塊是可以減小的。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展與低密度脂蛋白膽固醇的水平及暴露時(shí)間成正相關(guān)。REVERSAL研究是首個(gè)通過(guò)血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)他汀藥物對(duì)斑塊逆轉(zhuǎn)的研究，結(jié)果顯示，低密度脂蛋白膽固醇必須下降至80mg/dl以下才可以減小斑塊。此后多項(xiàng)研究驗(yàn)證了該研究結(jié)果。薈萃分析進(jìn)一步明確低密度脂蛋白膽固醇降低的水平越低，粥樣斑塊減小的百分越大。只要低密度脂蛋白膽固醇<1.8mmol/L，斑塊就有可能逆轉(zhuǎn)，且低密度脂蛋白膽固醇降低得越多，斑塊逆轉(zhuǎn)的幅度越大。同時(shí)，臨床研究和實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀己?，一般需?8個(gè)月以上才能實(shí)現(xiàn)斑塊的逆轉(zhuǎn)。最新的研究利用多種腔內(nèi)影像學(xué)手段顯示，將低密度脂蛋白膽固醇降低至1.4mmol/L以下，還可以增加斑塊的穩(wěn)定性?？傆谢颊邌?wèn)：頸動(dòng)脈斑塊患者當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀妓揭堰_(dá)到了1.8mmol/L或1.4mmol/L以下，能不能不吃藥了。答案是不可以。對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊的患者，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀妓揭堰_(dá)到了1.8mmol/L或1.4mmol/L以下，不能隨意減量，應(yīng)該繼續(xù)長(zhǎng)期用藥，只有長(zhǎng)期將低密度脂蛋白膽固醇水平保持在低水平才可能實(shí)現(xiàn)斑塊的穩(wěn)定與逆轉(zhuǎn)，進(jìn)而改善患者長(zhǎng)期預(yù)后，這是萬(wàn)里長(zhǎng)征。生活方式大轉(zhuǎn)變也是關(guān)鍵因素：管住嘴，邁開(kāi)腿，減重（需要大家控制好飲食，改善飲食結(jié)構(gòu)，增加運(yùn)動(dòng)，減輕體重），戒煙酒，控制血壓，血糖，血脂，避免熬夜，保證充足睡眠，去除精神壓力，避免緊張焦。長(zhǎng)期慢性病門(mén)診復(fù)查管理也很重要，初期診斷后需要每月到門(mén)診查血脂，肝腎功能，肌酸激酶檢查調(diào)整用藥，調(diào)整血脂穩(wěn)定后每3月到6月門(mén)診復(fù)查，頸動(dòng)脈超聲每6月到12月門(mén)診復(fù)查。要想頸動(dòng)脈斑塊減小，趕緊行動(dòng)起來(lái)吧。2023年07月31日206
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 頸動(dòng)脈在我們脖子兩側(cè)，用手就可以摸到它在“跳動(dòng)”，全身的血液都會(huì)流經(jīng)這里。相較于其他大動(dòng)脈，頸動(dòng)脈較窄，靠近頭頸部會(huì)有一個(gè)“Y型”的分叉，分叉處會(huì)承受更多壓力，頸動(dòng)脈更容易產(chǎn)生斑塊。所以，頸動(dòng)脈也被很多醫(yī)生稱(chēng)為“反映全身動(dòng)脈血管情況的‘窗口’”。一項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀》子刊上由北京大學(xué)、帝國(guó)理工學(xué)院及哈佛大學(xué)學(xué)者共同參與的研究，對(duì)全球21個(gè)國(guó)家和地區(qū)人群的頸動(dòng)脈粥樣硬化患病率、患病人數(shù)和危險(xiǎn)因素進(jìn)行了評(píng)估。估算2020年全球有近20億人有頸動(dòng)脈粥樣硬化，估算我國(guó)有2.7億人有頸動(dòng)脈粥樣硬化，2億人有頸動(dòng)脈斑塊！[1]調(diào)查顯示我國(guó)年齡40歲以上的人群中，頸動(dòng)脈斑塊的檢出率超過(guò)40%；45歲以上的中老年人群中確診為卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的病例，頸動(dòng)脈斑塊的檢出率接近80%；60歲以上的人群中無(wú)斑塊的幾乎沒(méi)有。頸動(dòng)脈斑塊就像廚房下水道中的油污，時(shí)間久了會(huì)導(dǎo)致下水道狹窄堵塞。所以當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄堵塞時(shí)，不僅會(huì)影響供血，也可能誘發(fā)缺血性腦卒中。當(dāng)斑塊脫落后形成了血栓，隨血流到達(dá)大腦還會(huì)導(dǎo)致栓塞?！吨袊?guó)腦卒中防治報(bào)告》顯示，50%~75%的缺血性腦卒中由頸動(dòng)脈病變所致，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。[2]雖然說(shuō)隨著年齡的增長(zhǎng)，血管功能逐漸減弱，大部分人的頸動(dòng)脈都會(huì)出現(xiàn)斑塊，但是生活中的一些不良習(xí)慣，都可能催化斑塊的生成。01抽煙喝酒吸煙的人，頸動(dòng)脈更容易長(zhǎng)斑塊。據(jù)這項(xiàng)研究，吸煙者的斑塊患病率為36%，明顯高于不吸煙者的28%。吸煙和大量飲酒是催化斑塊生成的危險(xiǎn)因素之一。香煙中的尼古丁可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的低密度脂蛋白增高，使保護(hù)動(dòng)脈免于發(fā)生粥樣硬化的高密度脂蛋白降低，同時(shí)使血壓升高，并導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。而大量飲酒不但可導(dǎo)致腦血流量減少，還可損害肝臟影響脂質(zhì)代謝。[3]02“三高”飲食高鹽、高糖、高油的“三高”飲食，不僅會(huì)引起肥胖，還會(huì)增加患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，可能引起血糖和胰島素水平增高，導(dǎo)致更多油脂沉積在血管壁上，這些都會(huì)增加動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)。03久坐運(yùn)動(dòng)少運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)血液循環(huán)，幫助身體排出廢物，增加血管彈性。而長(zhǎng)期的久坐不動(dòng)自然會(huì)影響液循環(huán)，導(dǎo)致血管內(nèi)垃圾堆積，易形成粥樣硬化斑塊。北京地壇醫(yī)院骨科主任醫(yī)師張強(qiáng)指出，久坐少動(dòng)者，血液循環(huán)減緩，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)變差，心肌收縮乏力，久而久之，動(dòng)脈硬化、冠心病等都會(huì)伴隨而來(lái)。[4]04經(jīng)常熬夜2019年2月，美國(guó)麻省總醫(yī)院的研究人員發(fā)表在《自然》雜志上的一篇文章指出，睡眠不足會(huì)增加炎癥細(xì)胞，這是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因。研究人員表示，大腦激素可以控制骨髓中炎癥細(xì)胞的產(chǎn)生，從而有助于保護(hù)血管免受損傷。而這種抗炎機(jī)制受到睡眠的調(diào)節(jié)。如果經(jīng)常睡眠不足或者睡眠質(zhì)量不佳的話(huà)，這種機(jī)制就會(huì)失效，增加動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。[5]05肥胖2019年，一項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀》子刊《兒童與青少年健康》上的研究顯示，肥胖青少年的動(dòng)脈血管，在十多歲時(shí)就已經(jīng)開(kāi)始變得僵硬。該研究長(zhǎng)期追蹤3423名兒童的肥胖趨勢(shì)，在受試者17歲時(shí)，研究人員評(píng)估了他們動(dòng)脈血管的僵硬程度。在調(diào)整性別、血壓、血脂、體重等變量后，發(fā)現(xiàn)體脂總量與動(dòng)脈僵硬度呈正相關(guān)；進(jìn)一步分析肥胖趨勢(shì)變化。研究人員還發(fā)現(xiàn)，持續(xù)體脂過(guò)高的人群動(dòng)脈更為僵硬。而動(dòng)脈僵硬度高是動(dòng)脈粥樣硬化一個(gè)明顯的信號(hào)，會(huì)增加心梗、卒中發(fā)生率和心血管疾病死亡率。[6]那如果形成頸動(dòng)脈斑塊，可以縮小或者消除嗎？改善頸動(dòng)脈斑塊，一定要注意五點(diǎn)。[7]第一要改善生活方式?？刂骑嬍?、改善飲食結(jié)構(gòu)、增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重、戒煙限酒，這些措施有助于降低血液中膽固醇水平，防止斑塊進(jìn)一步增長(zhǎng)或增多。第二若患有高血壓或糖尿病，還要積極合理的控制血壓血糖。高血壓和糖尿病都是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的重要因素。第三積極合理的應(yīng)用他汀類(lèi)藥物治療。通過(guò)他汀治療實(shí)現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)的報(bào)道并不少見(jiàn)，并且已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)他汀類(lèi)藥物治療有助于逆轉(zhuǎn)斑塊。第四低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)是實(shí)現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。根據(jù)患者具體情況、特別是整體心血管危險(xiǎn)水平，確定相應(yīng)的低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值，并通過(guò)改善生活方式以及他汀治療使其達(dá)到目標(biāo)值以下。只有如此，才有可能實(shí)現(xiàn)斑塊的逆轉(zhuǎn)。如果僅僅是象征性的服用他汀，則難以達(dá)到理想效果。第五對(duì)于多數(shù)患者而言，應(yīng)該長(zhǎng)期乃至終身服用他汀。長(zhǎng)期服用藥物是抑制斑塊增長(zhǎng)的有效措施，間斷用藥的做法非常不可取。最后提醒大家：如果頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致了≥50%的血管狹窄（特別是伴有腦缺血癥狀者），是使用他汀治療的明確指征，無(wú)論膽固醇高不高，都應(yīng)該予以他汀治療！不要發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊就使用他汀。在我國(guó)成年人中約1/3的人存在頸動(dòng)脈斑塊，如果將發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊作為應(yīng)用他汀治療的依據(jù)，勢(shì)必會(huì)造成他汀的過(guò)度使用甚至濫用。他汀是好藥，但不是神藥！與其他藥物一樣，他汀也有副作用！參考資料：[1]PeigeSong,PhD,ZheFang,MD,HanyuWang,BA,etal.Globalandregionalprevalence,burden,andriskfactorsforcarotidatherosclerosis:asystematicreview,meta-analysis,andmodellingstudy.THELANCETGlobalHealth,2020.[2]《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告（2018）》[3]2015-09-09大河報(bào)《動(dòng)脈粥樣硬化偏愛(ài)這些人》[4]2018-07-12健康時(shí)報(bào)《久坐會(huì)以14種方式殺死一個(gè)人！每天坐超過(guò)這個(gè)時(shí)間要當(dāng)心了》[5]Sleepmodulateshaematopoiesisandprotectsagainstatherosclerosis,Nature,2019.來(lái)源丨健康時(shí)報(bào)2023年07月22日336
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 一、什么是頸動(dòng)脈斑塊？如何形成的？《Lancet》子刊上的一項(xiàng)研究對(duì)全球?21?個(gè)國(guó)家和地區(qū)人群的頸動(dòng)脈粥樣硬化患病率、患病人數(shù)和危險(xiǎn)因素進(jìn)行了評(píng)估，顯示?2020?年全球有近?20?億人頸動(dòng)脈粥樣硬化。我國(guó)?40?歲以上的人群中，頸動(dòng)脈斑塊的檢出率超過(guò)?40%。頸動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈斑塊的破裂和脫落、頸動(dòng)脈狹窄和閉塞均可導(dǎo)致缺血性腦血管事件的發(fā)生。通過(guò)各種手段早期發(fā)現(xiàn)并對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行評(píng)估，可有效降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。圖?1.?正常內(nèi)膜?→?內(nèi)膜增厚?→?斑塊形成圖源：站酷海洛頸動(dòng)脈斑塊是一種動(dòng)脈內(nèi)膜下局灶性病變結(jié)構(gòu)，定義為局部浸潤(rùn)動(dòng)脈管腔?0.5mm?以上，或局灶性?xún)?nèi)膜內(nèi)側(cè)增厚大于周?chē)鷧^(qū)域的?50%，或頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜層（IMT）大于1.5mm[1]。因頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜層（IMT）在頸動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程中最易被累及，臨床上常通過(guò)測(cè)量IMT?厚度作為診斷頸動(dòng)脈硬化的主要標(biāo)準(zhǔn)：IMT?＜?1.0mm?為正常；IMT?在?1.0～1.5mm?為內(nèi)-中膜增厚/動(dòng)脈粥樣硬化；IMT?＞?1.5mm?為斑塊形成[2]。頸動(dòng)脈斑塊的形成：頸動(dòng)脈斑塊通常是動(dòng)脈粥樣硬化的特征性表現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有多種學(xué)說(shuō)，目前主流學(xué)說(shuō)是「內(nèi)皮損傷-炎癥反應(yīng)」學(xué)說(shuō)。動(dòng)脈硬化早期，在各類(lèi)危險(xiǎn)因素包括內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)代謝異常、血流動(dòng)力學(xué)改變的刺激下，大量低密度脂蛋白（LDL）被氧化為氧化低密度脂蛋白（oxLDL），單核細(xì)胞分化為巨噬細(xì)胞不斷攝取?oxLDL?并轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞。大量泡沫細(xì)胞在動(dòng)脈內(nèi)膜聚集形成脂紋，隨著病程進(jìn)展，脂紋逐漸增大形成斑塊，并在斑塊表面出現(xiàn)膠原纖維的沉積，同時(shí)平滑肌細(xì)胞分泌大量的細(xì)胞外基質(zhì)，從而形成厚薄不均的纖維帽。纖維帽下的泡沫細(xì)胞、膽固醇、細(xì)胞外脂質(zhì)等成分，構(gòu)成了頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)核。在動(dòng)脈粥樣硬化晚期，大量巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞因子浸潤(rùn)血管壁，分泌基質(zhì)金屬蛋白酶（matrixmetalloproteinases，MMPs），降解斑塊細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原纖維，導(dǎo)致斑塊破裂、出血、血栓形成，導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生。二、頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素分為可控制和不可控制兩類(lèi)。后者主要指的是年齡、性別、種族、遺傳因素等；而傳統(tǒng)的可控制危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、穩(wěn)定性心絞痛和慢性腎病。還有一些危險(xiǎn)因素包括剪應(yīng)力、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)危險(xiǎn)因素、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和血液中的生化危險(xiǎn)因素、感染危險(xiǎn)因素（如肺炎衣原體）[4]。三、頸動(dòng)脈斑塊的分類(lèi)頸動(dòng)脈斑塊主要分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。2000?年，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）更新斑塊分型為?I～VIII?型，其中富脂質(zhì)核（IV、V?型）和斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂和（或）突入管腔的鈣化結(jié)節(jié)（VI?型）的復(fù)雜斑塊為易損斑塊[5]。易損斑塊，指所有形成血栓傾向較大及容易快速進(jìn)展的斑塊，其病理特點(diǎn)主要包括薄和（或）破裂的纖維帽、大脂質(zhì)壞死核、斑塊表面潰瘍及血栓形成、斑塊內(nèi)出血、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、?新生血管形成等；與此相反，穩(wěn)定的頸動(dòng)脈斑塊的特征是厚的纖維帽，不含豐富的脂質(zhì)核。表?1.?斑塊的分類(lèi)四、頸動(dòng)脈斑塊都需要治療嗎？根據(jù)《中國(guó)頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí)?2017》，并非所有頸動(dòng)脈斑塊都需要治療，通常要考慮整體心血管風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否應(yīng)用降脂等藥物治療，但均需要進(jìn)行生活方式的調(diào)整，盡量減少不良生活習(xí)慣，控制腦血管病危險(xiǎn)因素，預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。具體如下：1）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素。2）對(duì)于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊狹窄?50%?以上者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，無(wú)論血脂是否異常，建議使用他汀類(lèi)藥物治療，使?LDL-C?控制在?1.8mmol/L以下。3）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄?50%?以下的患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內(nèi)，可根據(jù)斑塊穩(wěn)定性和用藥風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他汀類(lèi)藥物治療。4）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類(lèi)藥物治療，參照《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南?2014》。五、頸動(dòng)脈斑塊如何治療？治療方式主要包括調(diào)整生活方式、控制危險(xiǎn)因素、適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀脱\(yùn)重建術(shù)[6]。1）生活方式干預(yù)有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，每周至少?150?分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，或每周至少?75?分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或等量?jī)煞N強(qiáng)度活動(dòng)的組合；健康飲食，結(jié)構(gòu)多樣化，限制游離糖攝入，包括含糖飲料；減少鹽分?jǐn)z入；保持健康體重；戒煙限酒；保持心理健康。2）控制危險(xiǎn)因素若患者同時(shí)存在高血壓、糖尿病等易導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊形成的疾病，更應(yīng)該積極控制血壓、穩(wěn)定血糖，管控卒中危險(xiǎn)因素。·?一般高血壓患者血壓降至?140/90mmHg?以下；能耐受者和部分高?；颊呖蛇M(jìn)一步降至130/80mmHg?以下；80?歲以上患者，血壓應(yīng)控制在?150/80mmHg?以下?！?大多數(shù)?1?型或?2?型糖尿病患者的?HbA1c?目標(biāo)為?＜?7.0%；老年人和體弱者的血糖標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該適當(dāng)放寬?！?對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）預(yù)防，主要包括主要包括缺血性心臟病和缺血性腦卒中，控制血脂水平非常重要，根據(jù)人群個(gè)體化為危險(xiǎn)分層，目標(biāo)值不同。3）藥物治療他汀類(lèi)藥物：他汀是治療頸動(dòng)脈斑塊的基石，主要用于專(zhuān)門(mén)減少膽固醇合成，同時(shí)可以有效降低炎性生物標(biāo)志物如?CRP?的水平，而不依賴(lài)于降低膽固醇水平。他汀類(lèi)藥物的抗炎作用可能部分是通過(guò)其降脂作用實(shí)現(xiàn)的，但有大量證據(jù)表明他汀類(lèi)藥物對(duì)參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展和破裂的細(xì)胞具有直接的抗炎作用。他汀類(lèi)藥物可降低巨噬細(xì)胞的生長(zhǎng)及其?MMP?活性，從而穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊。他汀類(lèi)藥物是?3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶?A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶?HMG-CoA?還原酶，使細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成減少，減少斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核、增厚纖維帽達(dá)到穩(wěn)定斑塊的作用。臨床常用的降脂藥物主要還包括膽固醇吸收抑制劑及?PCSK9?抑制劑等。其中?PCSK9?抑制劑具有強(qiáng)大的降膽固醇作用，可降低?LDL-C50%～70%，為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。抗血小板藥物：阿司匹林具有抗炎、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制平滑肌及細(xì)胞生長(zhǎng)、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集作用。具體根據(jù)患者個(gè)體化情況按需應(yīng)用。①?若患者存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄?≥50%），一般均應(yīng)服用阿司匹林（每日?75～150mg）；②?若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度?<50%，則需要結(jié)合患者所存在的其他心血管危險(xiǎn)因素確定是否需要服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。此類(lèi)患者若具有以下?≥3?種危險(xiǎn)因素，則建議用阿司匹林（每日?75～150mg）：·?男性?≥50?歲或女性絕經(jīng)期后；·?得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓?<150/90mmHg）；·?糖尿??；·?高膽固醇血癥；·?肥胖（體質(zhì)量指數(shù)?≥28）；·?早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性?<55?歲，女性?<65?歲發(fā)?。?；·?吸煙。此外，高血壓合并慢性腎病者也是應(yīng)用阿司匹林的適應(yīng)證。4）血運(yùn)重建術(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和支架血管成形術(shù)（CSA）能降低癥狀性（狹窄?＞?50%）和非癥狀性（狹窄?＞?70%）頸動(dòng)脈狹窄患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。>>?美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）在缺血性卒中和短暫腦缺血發(fā)作指南中指出：對(duì)于臨床表現(xiàn)為一過(guò)性腦缺血、黑矇或腦梗死等其他腦缺血癥狀的患者，無(wú)創(chuàng)性成像證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)?70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過(guò)?50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于?6%，以及頸動(dòng)脈狹窄程度大于?70%?的無(wú)癥狀患者，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于?3%?均應(yīng)給予積極的血運(yùn)重建治療。對(duì)于選擇?CEA?還是?CAS?進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄病變的治療，臨床醫(yī)生不僅應(yīng)該考慮到對(duì)于兩種治療手段自身操作的熟練程度，而且應(yīng)該依據(jù)兩種治療手段各自對(duì)應(yīng)的適應(yīng)證。六、頸動(dòng)脈斑塊可以縮小或消失嗎？隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入，人們發(fā)現(xiàn)通過(guò)生活方式的改變，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活方式，接受恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?，部分頸動(dòng)脈斑塊是可以逆轉(zhuǎn)，縮小甚至消失的[7]。通過(guò)比較高強(qiáng)度他汀和低強(qiáng)度他汀藥物治療后斑塊體積大小的變化，發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度他汀可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，甚至逆轉(zhuǎn)斑塊[8]。FOURIER?和?ODYSSEYOUTCOMES?研究顯示，在使用大劑量他汀的基礎(chǔ)上，加用PCSK9?抑制劑能進(jìn)一步降低?LDL-C?水平達(dá)?60%?左右，且能更明顯的減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積，進(jìn)一步減少主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。七、如何預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊頸動(dòng)脈斑塊的形成是在諸多危險(xiǎn)因素協(xié)同作用下導(dǎo)致的。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體逐漸出現(xiàn)自我更新能力的降低及功能的紊亂，血管內(nèi)皮細(xì)胞的更新及修復(fù)能力降低，同時(shí)吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等其他危險(xiǎn)因素協(xié)同損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。若要做到預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊，需避免形成頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素，堅(jiān)持健康的生活方式，合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理健康；控制血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平；定期體檢。摘自：方琪?周赟?丁香園??2023年07月22日316
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蔣俊豪副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 啊，也是一個(gè)很好的問(wèn)題，大家也平時(shí)很很關(guān)注的，就是發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈的斑塊以后，呃，可以自己消掉嘛，啊這個(gè)是很多的病人都希望的一個(gè)事情啊，也是經(jīng)常會(huì)問(wèn)到我的問(wèn)題的，那么應(yīng)該這樣講，絕大多數(shù)的頸動(dòng)脈斑塊啊，你如果已經(jīng)通過(guò)超聲已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的話(huà)呢，呃，完全的消退其實(shí)是很難的啊，但是呢，呃，斑塊如果不大，他在那里的話(huà)呢。 他一般也不會(huì)脫落啊，那么呃，也不會(huì)造成什么癥狀啊，因?yàn)椤? 因?yàn)槲覀兒芏嗟哪莻€(gè)頸動(dòng)脈斑塊都是病人有的一些不適，包括一個(gè)頸肩部的痛啊，啊，包括頭暈啊，然后再去做檢查，然后查到頸動(dòng)脈斑塊，然后呢，會(huì)自然而然的把癥狀和這個(gè)這個(gè)斑塊啊，把它聯(lián)系起來(lái)，那么應(yīng)該講在絕大多數(shù)的情況下面，頸動(dòng)脈斑塊是不會(huì)有什么癥狀的，也就是說(shuō)你其他的任何的那個(gè)不適啊，不舒服啊什么的都和這個(gè)斑塊沒(méi)有關(guān)系，但是呢，他也不會(huì)自己消掉啊，但是呢，不消掉也沒(méi)問(wèn)題啊，我們只要是不要讓它再進(jìn)一步的發(fā)展。 啊，其實(shí)也就夠了啊，所以呢，只要我們呃，生活當(dāng)中注意啊，飲食控制，戒煙，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)啊，然后呢，把血脂控制好，不管你是飲食控制也好，還是藥物控制也好，只要把血脂控制好啊，可以這么說(shuō)啊，絕大多數(shù)的斑塊啊，都會(huì)保持長(zhǎng)期的穩(wěn)定啊2023年05月19日66
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潘天岳主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 啊，我們看到這個(gè)問(wèn)題啊，頸動(dòng)脈的斑塊需要處理嘛，那么呃，這個(gè)呢，其實(shí)也是我們?cè)陂T(mén)診上平時(shí)碰到也比較多的啊，有的病人的話(huà)呢，他在體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈上面有一個(gè)斑塊內(nèi)膜或者叫內(nèi)膜增厚這樣的情況，呃這種情況下面來(lái)說(shuō)呢，我們首先要看這個(gè)斑塊的呃，引起的血管管腔的狹窄程度，那么如果狹窄程度呢，小于50%，我們判斷是一個(gè)輕度狹窄，因此呢，這個(gè)時(shí)候呢，建議是使用一些穩(wěn)定斑塊的藥物，比方講他汀類(lèi)的這些藥物啊，比方講這種就是呃這個(gè)。 比方講阿托伐他丁啊，瑞舒伐他丁啊，這些藥物它都有穩(wěn)定斑塊的，呃，穩(wěn)定斑塊的這樣一個(gè)治療的效果，那么如果狹窄變重超過(guò)50%-70%之間呢，屬于一個(gè)中度狹窄，這個(gè)時(shí)候呢啊就要看情況呢，有的時(shí)候呢，是需要加用一些啊抗血小板的藥物進(jìn)行治療的，呃血液指標(biāo)的話(huà)呢，目前正常呢，非趁但是呢，我們對(duì)于血脂來(lái)說(shuō)，特別是對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇這個(gè)指標(biāo)來(lái)說(shuō)呢，即使是需要他越低越好，即使在正常的時(shí)候呢，我們?nèi)匀豢梢允褂盟〉乃幬镞M(jìn)行治療，那么可以把這個(gè)呃呃這個(gè)指標(biāo)呢降到很低，這樣的話(huà)呢，他也可能去預(yù)防這個(gè)斑塊繼續(xù)進(jìn)展，呃平時(shí)的話(huà)呢，注意一個(gè)低鹽低脂的飲食，呃，定期的去復(fù)查這個(gè)頸動(dòng)脈的彩超，看看2023年05月19日122
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底愛(ài)英副主任醫(yī)師 黃河中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 頸動(dòng)脈斑塊算是一種常見(jiàn)的疾病，在大多數(shù)人體內(nèi)都是穩(wěn)定性的斑塊，正常的運(yùn)動(dòng)、按摩等都不會(huì)對(duì)斑塊造成影響，也不容易引發(fā)斑塊脫落，但也有一些人體內(nèi)的斑塊是不穩(wěn)定的，這時(shí)就不建議頸部按摩了。首先，如果我們?cè)谧龀暬蚝舜虐l(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定，比如體積比較大，表面纖維素、纖維帽比較薄，有脂質(zhì)沉積，負(fù)荷比較大就容易發(fā)生脫落，盡量避免按摩。另外，其與按摩程度有關(guān)系，比如按摩用力大，整個(gè)血管壁受到影響，即使沒(méi)有高危的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，也要盡量避免按摩，因?yàn)榱α刻?，容易在血管壁?dòng)脈硬化基礎(chǔ)上導(dǎo)致動(dòng)脈夾層，所以也有危險(xiǎn)。因此，若頸動(dòng)脈存在斑塊的情況下盡量避免按摩。另外，存在高血壓、高血脂、高血糖等情況的患者，需根據(jù)每個(gè)人病情程度的不同，及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范的診治。重要的是頸動(dòng)脈斑塊在于預(yù)防，平時(shí)應(yīng)注意調(diào)整飲食，不攝入過(guò)多的鹽分，不吃高脂肪類(lèi)食物，不抽煙，定期檢查頸部動(dòng)脈，減少頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的機(jī)率；可以散步、慢走、打太極拳或者跳廣場(chǎng)舞等，來(lái)強(qiáng)身健體。2023年04月26日284
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趙開(kāi)軍副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)外科 江蘇49歲男性患者，腦梗塞1.5個(gè)月1、發(fā)病的時(shí)候錯(cuò)過(guò)了溶栓、也錯(cuò)過(guò)了取栓，結(jié)果：右側(cè)分水嶺區(qū)腦梗塞，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（閉塞到后交通動(dòng)脈）2、急性期過(guò)后，閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈還能重新開(kāi)通嗎？答案是肯定的，可以開(kāi)通3、盡管患者存在前交通、后交通動(dòng)脈。但是，畢竟患者右側(cè)半卵圓區(qū)存在低灌注新發(fā)腦梗塞。為了預(yù)防開(kāi)通后高灌注出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，決定二期酌情采用支架植入2023年04月11日263
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頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)科普號(hào)
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