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趙付雅主治醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科 1.對化療藥物過敏。2. 骨髓造血功能抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞 < 4.0X109/L、血小板 < 50X109/L、中度/重度/極重度貧血（Hb < 90 g/L）或有出血傾向者。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科趙付雅3. 粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（感染，嚴(yán)重者可危及生命。4. 病人的重要器官功能障礙，如心臟、肝臟、腎臟等有較嚴(yán)重的功能障礙或嚴(yán)重心血管疾病者。5. 機(jī)體處于感染、過敏、自身免疫疾病急性期，化療可加重病情。6. 妊娠及哺乳期婦女。7. 年老，體衰，營養(yǎng)狀況差及惡病質(zhì)者。8. 體能狀況評分（卡氏評分，KPS）2021年05月15日
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申龍海副主任醫(yī)師 盤錦遼油寶石花醫(yī)院 腫瘤中心 其實(shí)腫瘤治療是需要多種治療手段綜合的，我們最終的目的，盡可能的保證生活質(zhì)量的前提下去延長生存期！其實(shí)無論是在論壇帖子里回答問題，還是在現(xiàn)實(shí)我接診患者的過程中，我經(jīng)常會(huì)遇到這個(gè)問題，有患者或者是家屬就非常堅(jiān)決的跟我說，大夫：聽說化療特別遭罪，所以我明確拒絕，只要不是化療，你用別的方案保守治療都行。。。誠然，目前腫瘤治療呢已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)精準(zhǔn)醫(yī)療的時(shí)代：靶向pd1免疫治療層出不窮，這些治療療效好，副反應(yīng)輕，有漸漸取代化療的趨勢，但是并不是所有的患者，都適合這種精準(zhǔn)的醫(yī)療，即使適合精準(zhǔn)醫(yī)療的患者，在某些特定的情況下，接受化療，依然可以獲得超出想象的效果。今天借著直播的機(jī)會(huì)，我和大家分享一下化療相關(guān)的一個(gè)基礎(chǔ)知識(shí)，讓我們更加客觀冷靜的認(rèn)識(shí)和理解化療，更好的利用化療這個(gè)雙刃劍，獲得更大的治療效果。想了解化療，我們需要先了解，什么是腫瘤？我們每個(gè)人都是由數(shù)千億級別的細(xì)胞構(gòu)成，時(shí)時(shí)刻刻都有新的細(xì)胞產(chǎn)生，也有到壽命的細(xì)胞凋亡。這么大體量的更新過程中，一定會(huì)有惡性的不受控制的細(xì)胞產(chǎn)生，我們的免疫監(jiān)視系統(tǒng)會(huì)發(fā)現(xiàn)，識(shí)別，把新發(fā)的腫瘤細(xì)胞消滅在萌芽狀態(tài)，當(dāng)我們的自身免疫系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷的時(shí)候，腫瘤細(xì)胞會(huì)逃脫監(jiān)視并開始不受我們控制，成指數(shù)增長。1變2,2變4，逐漸100億變成200億。看這個(gè)指數(shù)的圖表，可能前8月從1漲到200，基數(shù)積累到一定量，后2個(gè)月卻能暴漲到1000.所以腫瘤的治療一定要早發(fā)現(xiàn)，早治療，趁著腫瘤細(xì)胞形成規(guī)模之前盡最大努力殺傷他。我們正常的細(xì)胞受控，分化成熟后不再生長，惡性細(xì)胞不受控制，無限增值，會(huì)和正常的細(xì)胞爭奪營養(yǎng)，生存資源，最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果。什么人容易得腫瘤？情緒不好：憤怒、暴躁、抑郁都會(huì)改變我們的免疫狀態(tài)，我發(fā)現(xiàn)很多腫瘤患者不是脾氣大的就是愛郁悶的，有的因?yàn)榧冶?，有的投資失敗，有的朋友欠錢不還，有的脾氣特別暴躁，家庭關(guān)系不好。環(huán)境污染：也是重要原因，污染的化工企業(yè)附近的居民，腫瘤發(fā)生率明顯升高生活習(xí)慣：暴飲暴食，經(jīng)常透支身體也是腫瘤高發(fā)人群。遺傳：重要因素：在我上學(xué)的時(shí)候，聽我的老師講過這么一個(gè)例子，他在當(dāng)小大夫的時(shí)候，有一個(gè)40歲的男性，在橫結(jié)腸的中間長了一個(gè)腫瘤，而等他成長為教授很多年后，這個(gè)患者的兒子也在40歲的那年，也在橫結(jié)腸同樣的中間的位置發(fā)現(xiàn)了相同類型的腸癌。什么是化療藥？，所謂化療藥： 其實(shí)就是毒藥，比如砒霜是常見的化療藥，可以治療白血病，很多化療藥就是從有毒的植物中提取的。雖然是毒藥，但是這個(gè)毒藥的劑量是我們可以控制的，腫瘤細(xì)胞無序生長，正常細(xì)胞緩慢生長甚至不生長，同時(shí)給相同劑量的毒藥的時(shí)候，一定是那個(gè)生長迅速的細(xì)胞受到的打擊更大。這是一種傷敵一千，自損五百的一種玉石俱焚的一個(gè)治療策略。理論上化療一周期殺傷90%的敏感腫瘤細(xì)胞。舉例：小細(xì)胞肺癌化療敏感，是因?yàn)樗俏捶只?，生長更迅速，幾乎肉眼可見，化療毒藥的打擊殺傷作用就更大。由于生長迅速，所以短期療效好，治療后會(huì)出現(xiàn)出現(xiàn)2個(gè)極端，極個(gè)別部分直接治愈，大部分無法治愈，少量殘留的耐藥細(xì)胞迅速生長，快速復(fù)發(fā)。腫瘤越大，基數(shù)多，就更容易出現(xiàn)耐藥的細(xì)胞株，在化療藥作用的艱苦環(huán)境下茁壯成長，所以越是早期的腫瘤因?yàn)榛鶖?shù)小，不容易出現(xiàn)耐藥細(xì)胞，治療效果越好治。所以腫瘤的治療是越早發(fā)現(xiàn)、越早治療效果越好。如何判斷腫瘤生長速度：看免疫組化：ki-67:它是腫瘤增值指數(shù)，越高越快。比如說淋巴瘤的生長速度肉眼可見，的它的ki-67，可以達(dá)到99%?；煹男Ч绾?？：這是一張晚期腫瘤單純化療和化療聯(lián)合PD1治療的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)匯總，可見晚期肺癌化療的控制時(shí)間大多在4-7月之間。由于副反應(yīng)大，在晚期腫瘤治療中不是一個(gè)最好的治療手段，但是可以作為很多治療手段的補(bǔ)充，增加療效?；熉?lián)合PD1免疫治療后所有的控制時(shí)間和生存期都有極大的延長。論壇里很多患者通過聯(lián)合治療或者序貫治療的方法獲得了數(shù)年的帶瘤生存。我自己管理的一個(gè)患者通過不斷的靶向治療穿插化療，生存期接近6年，而且每年都出國旅游，生活質(zhì)量很高。幾個(gè)月前她靶向藥再次耐藥，我推薦化療，她說擔(dān)心生活質(zhì)量下降，拒絕化療，在我的反復(fù)勸說，溝通下同意吉西他濱單藥聯(lián)合貝伐化療，效果非常好，所有轉(zhuǎn)移灶全部縮小，部分空洞化，而且化療過程感覺不到不良反應(yīng)。如果當(dāng)時(shí)她沒有選擇化療，那就會(huì)喪失了一個(gè)療效非常好，副反應(yīng)非常輕的的治療方案！罕見突變化療效果＞靶向治療20插入突變化療pfs：6月，波齊替尼：5.5月，無突變晚期患者只能選擇化療或者聯(lián)合免疫治療。在很多罕見突變的靶向治療實(shí)驗(yàn)中，靶向治療的效果是趕不上化療的。比如說我們常聽說的EGFR20插入突變，它的臨床數(shù)據(jù)化療的控制時(shí)間是6個(gè)月，而靶向藥的控制時(shí)間只有5.5個(gè)月，但并不是說靶向藥就不能用，有可能我們聯(lián)合或者是序貫治療，患者能獲得更長的疾病控制時(shí)間，或者是更長的生存期。而沒有發(fā)現(xiàn)基因突變的晚期患者，主要的治療方案，還是化療為主?；蛘呤腔?、聯(lián)合免疫治療、聯(lián)合抗血管靶向治療等等?；煹牟涣挤磻?yīng)刺激血管：這個(gè)圖是化療藥外滲導(dǎo)致的皮下軟組織壞死，避免的方法是下管到大血管，化療藥迅速在大血管內(nèi)稀釋被送到全身，避免上肢末梢血管被高濃度的化療藥腐蝕損傷，引起化學(xué)性靜脈炎。可選下管方式：PICC：從上肢靜脈下，需要每周在醫(yī)院維護(hù)一次，有效期1年。 下一次可以保證整個(gè)化療周期都能對血管有一個(gè)良好的保護(hù)。 靜脈崗植入：每月一次維護(hù)，終生攜帶，缺點(diǎn)，自費(fèi) 頸靜脈股靜脈鎖骨下靜脈置管：隔日一次維護(hù)，保質(zhì)期1月，需要每化療一次 下一次管。股靜脈及其容易 出現(xiàn)血栓，不 是必要不建議下。脫發(fā)：頭發(fā)我們的生長速度也是相對其他細(xì)胞比較快的，可能一個(gè)月頭發(fā)就能長幾厘米。所以他對化療藥這種毒藥的反應(yīng)就是受損、脫落。其實(shí)我們應(yīng)該正確的面對脫發(fā)，不是所有的化療藥物都可以引起脫發(fā)，但是即使是脫發(fā)了，它也是一種可逆的。當(dāng)我們化療停止3~6個(gè)月以后，我們的頭皮細(xì)胞會(huì)再度的活躍，可以讓頭發(fā)再生。目前我聽說了一種方案是可以緩解化療的脫發(fā)的，就是在我們化療期間，讓患者戴上冰帽，它可以封閉頭皮周圍的一些毛細(xì)血管，讓化療藥無法達(dá)到頭皮的根部，這樣的話有可能能保住頭發(fā)?；熀罂裳杆倜摪l(fā)，建議提前剃光頭戴假發(fā)，化療停止半年后會(huì)長出新的頭發(fā)。胃腸炎：胃腸細(xì)胞以黏膜為主，細(xì)胞代謝快，化療毒性損傷大，出現(xiàn)惡心。腹瀉。處理1、化療期間大量飲水2、攝取油膩少、易消化、刺激小、維生素含量豐富的飲食3、保持口腔衛(wèi)生4、惡心、嘔吐嚴(yán)重者，并適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止吐藥 苯海拉明配合胃復(fù)安同時(shí)用有效。 可用 安定肌肉注射，化療難受的時(shí)候直接鎮(zhèn)靜安眠睡覺，減輕痛苦。最強(qiáng)止吐藥：阿瑞匹坦膠囊注射用福沙匹坦化療期間食欲不好：促進(jìn)食欲：甲地孕酮，什么是甲地孕酮？其實(shí)它就是我們正常人體內(nèi)的一種孕激素。為什么孕婦特別能吃飯?zhí)貏e多，并不是因?yàn)槎亲永锒嗔艘粋€(gè)孩子，而是因?yàn)樗脑屑に睾砍^了正常人，導(dǎo)致食欲增加。所以我們把孕激素做成了藥片，讓患者吃下去，可以大大增加食欲。而且由于這是一個(gè)生理性的激素，它的副反應(yīng)很小。甲地孕酮的用量，我個(gè)人建議是從大到小用，任何激素沖擊的療法都是大劑量沖擊，以后逐漸減量才能獲得更好的療效。假定同說明書建議是160毫克日一次口服。我的臨床經(jīng)驗(yàn)首先是一天吃4倍的劑量，320毫克日兩次口服，一天吃4粒，絕大多數(shù)患者一天左右食欲就能明顯提升。當(dāng)食欲提升上來以后，我們改成一天320毫克，當(dāng)時(shí)域還沒有下降的時(shí)候，可以使用一天160毫克，維持治療，這樣可以保證患者在化療期間有一個(gè)很好的食欲，可以讓自己的營養(yǎng)狀態(tài)變得更好，能有一個(gè)更好的身體狀態(tài)去耐受化療。骨髓抑制：化療最常見的副反應(yīng)為什么會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制？因?yàn)槲覀兊陌准?xì)胞它的壽命只有7~14小時(shí)，而血小板的壽命是7~14天，我們的紅細(xì)胞的壽命是120天。所以當(dāng)化療藥進(jìn)入到我們身體以后，我們更新速度最快的，白細(xì)胞是最先降低的，它的殺傷是最明顯的。因此在化療期間，我們需要每周查一回血常規(guī)。血小板可能它因?yàn)閴勖容^長，所以它下降的會(huì)很慢，當(dāng)然它回升的也相對比較慢，所以生血小板治療不像升白細(xì)胞治療那樣立竿見影，因?yàn)檠“宓纳L它需要一個(gè)周期，升血小板藥一般是7~14天見效，而且血小板的降低和白細(xì)胞不一樣，它是一個(gè)尖型的V型的底，當(dāng)它降到最低了以后它就會(huì)反彈，這個(gè)上升是很少反復(fù)的。口服藥物有艾曲波帕，混合核苷效果好。針劑：特比奧、白細(xì)胞介素11紅細(xì)胞它的壽命最長有120天，所以化療對他的影響是最晚，并不是最小。當(dāng)然當(dāng)紅細(xì)胞降下來以后，可能我們?nèi)ドt細(xì)胞也是最難的。在必要的時(shí)候，如果紅細(xì)胞升不上來，我們又不能耽誤化療周期的情況下，有極少的一部分患者可能需要輸血，去撐住紅細(xì)胞，然后來堅(jiān)持把化療周期完成。至于升白治療我也有一些經(jīng)驗(yàn)跟大家分享，如果是普通的白細(xì)胞低的不明顯，在3~4之間，我們可以口服升白藥，當(dāng)白細(xì)胞低得過于明顯的時(shí)候，我們就要使用升白針了。生白針?biāo)鞘裁丛砟?？它可以將我們骨髓?dāng)中幼稚的白細(xì)胞強(qiáng)迫成熟，把它釋放到我們的外周血當(dāng)中，可以讓我們的外周血的白細(xì)胞有一個(gè)短暫的劇烈的上升。但是短期應(yīng)用短效升白針，它并不能真正的刺激我們的骨髓，去大量的生產(chǎn)新的白細(xì)胞，只有短效的針使用3~5天以后，我們的骨髓才能開始大量的動(dòng)員，產(chǎn)生源源不斷的白細(xì)胞，提供給我們的外周血，這才是真的把白細(xì)胞升上來了。所以應(yīng)用短效升白針的時(shí)候，我們有一個(gè)指標(biāo)，就是一定要把白細(xì)胞升到10以上，而不是只是升到4以上正常就停。目前有一些長效的升白針已經(jīng)上市了，長效的升白針和短效是什么區(qū)別呢？它其實(shí)就是一種特殊的緩釋制劑，他你扎一針長效的升白針，相當(dāng)于75微克的短效升白針，連續(xù)10天應(yīng)用，可以避免患者天天往醫(yī)院跑，天天扎針的這種痛苦。生白針有一部分患者是有不良反應(yīng)的，主要是發(fā)熱以及造血部位的一個(gè)疼痛。人的造血的部位主要是骨盆和脊柱。這些地方當(dāng)被動(dòng)員以后，部分人可能會(huì)出現(xiàn)造血部位疼痛加重或者是發(fā)熱。我們只要口服一些普通的去痛片或者是退燒藥，癥狀就可以明顯緩解。腹瀉：化療期間出現(xiàn)了腹瀉，則要少吃過冷的食物或水，不吃油膩不消化食物，多喝溫開水，吃白米稀飯等。思密達(dá)、易蒙停便秘很多患者在化療的過程中，它會(huì)應(yīng)用托烷、司瓊這類的止吐藥物。而這類止痛藥物他們作用機(jī)制，抑制胃腸蠕動(dòng)，通過這種方式防止你胃內(nèi)的胃溶物嘔吐出來。所以它的副反應(yīng)也是有便秘的。我們可以適當(dāng)?shù)某砸恍┖w維素高的食物，如果實(shí)在是便秘嚴(yán)重，可以考慮口服乳果糖。乏力是腫瘤患者本身就可以乏力，當(dāng)你應(yīng)用化療以后，畢竟全身的細(xì)胞也都會(huì)被化療藥所損傷，它一定也會(huì)加重乏力。這是一個(gè)化療以后常見的一個(gè)不良反應(yīng)，我們應(yīng)該注意多休息，而且一定要適當(dāng)?shù)拇才曰顒?dòng)?？诜藚ⅫS芪類的藥物是可以改善人的乏力癥狀的。如果出現(xiàn)了營養(yǎng)缺乏，我個(gè)人建議，口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉治療。腸內(nèi)營養(yǎng)粉目前咱們常用的應(yīng)該是有氨素、有速愈素等等。他們可以不經(jīng)過消化的過程直接被人體吸收?？茖W(xué)配比，你人缺什么營養(yǎng)，它里面其實(shí)就含有什么營養(yǎng)，比喝肉湯、雞湯或者吃純?nèi)庋a(bǔ)充營養(yǎng)補(bǔ)充的都更快，讓身體有一個(gè)更快的恢復(fù)?；煹膽?yīng)用時(shí)機(jī)輔助化療：術(shù)后早期腫瘤直接切干凈治愈，不排除有少量肉眼不可見腫瘤，潛伏，化療可以消滅潛在微轉(zhuǎn)移腫瘤新輔助化療：又叫術(shù)前化療：把不能手術(shù)的腫瘤化療后縮小變成可以手術(shù)的腫瘤，降低手術(shù)難度，提升療效。乳腺癌，腸癌多見。直腸癌腸癌放化療效可以提高保肛門的機(jī)會(huì)，提高生活質(zhì)量。有40%的患者可以出現(xiàn)病理上的完全緩解。（當(dāng)你完整的放化療結(jié)束以后，你在病理下是沒有找到找不到任何的腫瘤細(xì)胞），這一類的患者甚至可以避免手術(shù)，長期觀察甚至避免手術(shù)。維持化療：而晚期的全身播散的腫瘤，局部治療是很難緩解的，我們只能靠全身治療。而化療是全身治療的一個(gè)基礎(chǔ)。晚期腫瘤化療主要目前有兩種方式，一種就是停停打打，我們打一段時(shí)間化療，腫瘤細(xì)胞縮小打不動(dòng)了，控制挺好了，但患者可能耐受不了化療，我們會(huì)選擇停止化療。等腫瘤再一次生長了，我們在選擇繼續(xù)化療，這叫間斷的停停打打式的化療。還有一種就是我們選擇化療方案的中一種比較有效的單獨(dú)的藥物，適當(dāng)?shù)慕档蛣┝?，或者是延長周期，長期化療直到腫瘤進(jìn)展或者是身體不耐受，目前看可能連續(xù)治療，它的療效可能略微要好于間斷化療，當(dāng)然它的不良反應(yīng)也更重。我們需要根據(jù)患者的身體狀況，主動(dòng)的去選擇更適合自己的一個(gè)治療方案。靶向藥耐藥間歇期化療或耐藥后化療，部分患者把耐靶向藥的腫瘤殺死后出現(xiàn)的新的化療耐藥的腫瘤可能對原有靶向藥繼續(xù)有效?；熍浜峡寡馨邢蛩?、PD1增加療效抗血管可以讓腫瘤內(nèi)卷曲的血管正?；?，增加化療藥或者驅(qū)動(dòng)靶向藥在腫瘤細(xì)胞中的濃度，增加療效，貝伐單抗聯(lián)合化療，可以讓穩(wěn)定的腫瘤化療不動(dòng)的轉(zhuǎn)移瘤迅速壞死縮小，空腔化，聯(lián)合特羅凱，可以大大延長耐藥的時(shí)間，抗血管可選擇貝伐，也可以選擇各種小分子TKI（各種替尼），靶點(diǎn)更多，理論上療效更好。中腫有個(gè)小樣本實(shí)驗(yàn)貝伐+化療 啊帕＋化療對比 阿帕替尼組的療效更好，副反應(yīng)更大，但是可耐受。特殊途徑化療(肝轉(zhuǎn)移介入、胸腹水灌注、腦膜轉(zhuǎn)移鞘內(nèi)，皮膚癌直接外用)我們常規(guī)的化療都是靜脈應(yīng)用，讓化療在血液當(dāng)中分散，而局部治療可以把高濃度的化療藥直接撒到腫瘤的臉上，這樣通過測算局部應(yīng)用，化療的濃度應(yīng)該是靜脈擴(kuò)散以后，稀釋以后化療濃度的上百倍，所以它的療效一定是好的。比如說有一些腦膜轉(zhuǎn)移的患者，他用培美曲賽已經(jīng)耐藥了，但是出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移，我們竅內(nèi)灌注培美曲賽，依然可以取得良好的療效。因?yàn)槲覀児嘧⒌膭┝?，局部的濃度一定是超過靜脈內(nèi)的濃度的。所以有培美化療后耐藥的患者腰穿鞘內(nèi)灌注培美曲塞仍然有效，就是因?yàn)樗幬餄舛却?，療效更高。局部用藥的全身不良反?yīng)相對較少?；熐拔覀冎饕獧z查的是血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功等等。血常規(guī)就是看你的血液的指標(biāo)是不是能夠耐受化療。肝腎功能也是一樣，肝功能一般超過80，有的地方可能超過120是不建議化療的。我要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)一下，凝血功能是必須要查的！因?yàn)槲覀兡[瘤目前統(tǒng)計(jì)最主要死亡率排名第一的并發(fā)癥，其實(shí)就是腫瘤轉(zhuǎn)移。而死亡率排名第二的并發(fā)癥，其實(shí)是肺栓塞。晚期腫瘤的患者長期臥床，幾乎個(gè)個(gè)都有高凝狀態(tài)。這種情況下，如果你凝血功能發(fā)現(xiàn)凝血異常及時(shí)應(yīng)用一些抗凝藥物，比如說利伐沙班，比如說低分子肝素，是可以降低肺栓塞的概率的。每年在我們科都會(huì)有幾個(gè)患者在平常在可能狀態(tài)很好，還能跟你嘮嗑開玩笑，下一秒鐘突然就上不來氣，人就沒了。其實(shí)這就是肺栓塞，我們應(yīng)該要重視它。而像常規(guī)的心電圖這是必須的。影像和超聲學(xué)檢查主要是在化療前有一個(gè)基線資料，而化療以后你需要盡快的去評估化療的療效，如果療效不好，咱們馬上就要更換治療方案，腫瘤的治療就像戰(zhàn)爭一樣，當(dāng)敵方發(fā)現(xiàn)有新的變化的時(shí)候，我們一定要隨時(shí)調(diào)整治療方案，這樣才能獲得最佳的療效，也不至于耽誤病情。常見化療藥不良反應(yīng)：首先是順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑這些重金屬類的藥物，順鉑是我們所有的化療藥當(dāng)中引起惡心、嘔吐最重的排名第一的藥物。而且由于他們是重金屬，所以可能會(huì)有一定的腎毒性。當(dāng)我們應(yīng)用順博的時(shí)候，大夫可能都會(huì)給你們用500毫升以上的鹽水，甚至讓患者在口服大量的液體，喝大量的水，然后再用利尿藥，目的就是為了讓化療藥盡快的排出，減少對腎的損傷。而卡博他跟順鉑的化學(xué)結(jié)構(gòu)其實(shí)是類似的，順博的主要的毒性是極其嚴(yán)重的惡心、嘔吐?？ú牟涣?，這種惡心嘔吐的副反應(yīng)是很輕的，它的副反應(yīng)主要集中在骨髓上，會(huì)引起白細(xì)胞、血小板的減少。而且順鉑和卡鉑他是他們兩個(gè)是有交叉耐藥性的，因此順鉑耐藥了以后，卡博大概率也是耐藥的。而洛鉑奈達(dá)鉑他們是新一代的藥物，跟順鉑是沒有交叉耐藥性的。咱們國內(nèi)的新版的指南就是在鱗癌的情況下把奈達(dá)鉑提到了一線，證明奈達(dá)鉑可能對鱗癌的療效更好。順鉑的療效略微比卡鉑好點(diǎn)，能耐受的患者首選順鉑化療。氟尿嘧啶，常見的一個(gè)副反應(yīng)還是靜脈炎和消化道反應(yīng)，它對血管的損傷是很重的。這張圖片看，患者血管是樹枝樣的，這就是一個(gè)不下PICC沒有保護(hù)好血管造成的。這類抗代謝的氟尿嘧啶藥物，它是作用于腫瘤的s期。放療的患者，接受放療的患者，腫瘤可能為了避免放射損傷他會(huì)主動(dòng)的把自己的細(xì)胞周期調(diào)到s期上，這樣的話放療是無效的。而這種氟尿嘧啶類的抗代謝藥物，他們專門殺傷的是s期的腫瘤細(xì)胞。所以放療的患者同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用氟尿嘧啶或者是替吉奧或者是卡培他濱是可以增加放療的療效的。是一類非常好的放療增敏劑。培美曲賽肯定是我們肺腺癌最常用的一個(gè)化療藥物了，它的不良反應(yīng)非常輕，但是它會(huì)干擾人的葉酸和b12的代謝，所以我們需要定期的給患者補(bǔ)充葉酸和b12。紫杉醇也是一個(gè)非常常用的，幾乎很多腫瘤都會(huì)有效的一個(gè)化療藥，他最嚴(yán)重的不良反應(yīng)其實(shí)是過敏，但是我們不需要給他做一個(gè)皮試，而是需要在化療前盡可能的使用大量的激素去預(yù)處理，去預(yù)防過敏的發(fā)生。而且在化療的監(jiān)化療的期間，我們都會(huì)給心電監(jiān)護(hù)給用上，為什么？就是怕過敏出現(xiàn)意外。多西他賽其實(shí)跟紫杉醇是一類的藥物，它還有一個(gè)名字叫多西紫杉醇。它和紫杉醇有什么區(qū)別呢？他們都是從我們的一個(gè)中藥紅豆杉當(dāng)中的提取物，一個(gè)是從杉樹皮上提取出來的，一個(gè)是從杉樹跟上提起來的，所以他們的抗瘤譜非常的類似，副反應(yīng)也很類似。也是有過敏反應(yīng)。而他們不良反應(yīng)主要體現(xiàn)在是化療以后，第4~7天左右，很多人應(yīng)用紫杉醇或者是多烯紫杉醇，在沒有出現(xiàn)過敏的情況下，頭三天他們的生活質(zhì)量其實(shí)非常好的，沒有什么不良反應(yīng)。但是第4天開始會(huì)出現(xiàn)渾身難受，甚至是意識(shí)障礙、智商降低等等，而7天以后這些癥狀會(huì)逐漸緩解，他們對骨髓的殺傷比較重。絕大多數(shù)患者在第7~14天的時(shí)候，都會(huì)出現(xiàn)一個(gè)很嚴(yán)重的骨髓抑制，我們需要去對癥的升白細(xì)胞、升血小板，甚至是升紅細(xì)胞治療。他們還有一個(gè)共同的負(fù)反應(yīng)，就是周圍關(guān)節(jié)的周身疼痛，疼痛極個(gè)別的，患者很重，絕大多數(shù)患者不需要處理。如果疼痛明顯，我們可以讓患者吃上普通的一個(gè)止疼藥，布洛芬之類的就能緩解，如果效果不好，換成洛索洛芬口服。他們的不良反應(yīng)，還有一個(gè)就是脫發(fā)，這也是非常常見的，很多患者甚至打完一個(gè)周期以后，頭發(fā)就成綹的往下掉。所以我建議也是就學(xué)一些患者，我們可以提前把頭發(fā)剃光，然后帶上假發(fā)，這樣的話可能更好護(hù)理一些。至于它產(chǎn)生這些不良反應(yīng)，到底是什么原因?qū)е滤麄兊牟涣挤磻?yīng)比其他的化療要大這么多？因?yàn)樽仙即妓遣蝗苡谒?，我們在制作這類藥化療藥的時(shí)候，我們只能把它融在蓖麻油當(dāng)中。很多的不良反應(yīng)它其實(shí)是蓖麻油帶來的，比如說周身疼痛，比如說過敏，而這些周身疼痛、難受、過敏的不良反應(yīng)，目前有一種新型的一個(gè)制劑叫白蛋白紫杉醇，它可以避免掉。因?yàn)檫@個(gè)制劑是將紫杉醇融在了白蛋白當(dāng)中，而不是蓖麻油，它可以避免掉蓖麻油引起的以上的這些不良反應(yīng)。但是由于它畢竟還是把化療藥放到了白蛋白當(dāng)中，化療藥本身的骨髓抑制以及脫發(fā)，這個(gè)是避免不了的。而應(yīng)用白蛋白紫杉醇以后，不良反應(yīng)相對比多西紫杉醇和紫杉醇輕得多，（但是外周神經(jīng)毒性更重）。所以應(yīng)用白蛋白紫杉醇的劑量我們可以適當(dāng)?shù)耐显黾?，療效也?huì)適當(dāng)?shù)脑黾?。這個(gè)藥剛大幅度降價(jià)，一只目前不到800元了。吉西他濱也是一個(gè)非常肺癌非常常用的化療藥，他主要的不不良反應(yīng)是在骨髓上，很多患者打這個(gè)吉西他濱感覺就跟沒打化療一樣，甚至有很多家屬就是擔(dān)心腫瘤患者知道病情，怎么辦？問我用什么化療方案，我會(huì)建議給他用吉西他濱，靜脈點(diǎn)一袋藥100毫升點(diǎn)完就完事?；颊咭稽c(diǎn)反應(yīng)也沒有，后期可能會(huì)有白細(xì)胞，減少適當(dāng)?shù)纳字委熅托辛?。所以它的不良反?yīng)非常輕，但是不建議把吉西他濱和卡鉑或者是其他的能引起嚴(yán)重骨髓抑制的化療一起用，這樣的話他的骨髓毒性會(huì)有一個(gè)翻倍的增長。目前我的觀點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，在鱗癌的治療當(dāng)中，吉西他濱的療效是非常好的。這是我曾經(jīng)治療的一個(gè)鱗癌的患者，這患者當(dāng)時(shí)有一個(gè)頸部的一個(gè)巨大的腫物，已經(jīng)壓迫了氣管，奄奄一息。找不到原發(fā)病灶，不管鱗癌的來源，直接按照鱗癌治療，我給他用吉西他濱一個(gè)周期化療以后，患者的癥狀明顯減輕。6個(gè)周期以后再加上放療，現(xiàn)在患者已經(jīng)高質(zhì)量生存4年了，患者還沒有復(fù)發(fā)，療效真的是特別的好^_^。蓋諾又叫長春瑞濱，可能大家用的不多。但是，我強(qiáng)烈建議在你肺癌的治療過程當(dāng)中，很多化療藥都不好使的情況下，千萬不要放棄。我用過不少的患者，在沒有化療方案的時(shí)候，使用長春瑞濱化療藥或者是長春瑞濱軟膠囊口服的版本，效果都不錯(cuò)，這也是一個(gè)很好的副反應(yīng)很輕的一個(gè)化療藥物。奧沙利鉑消化系統(tǒng)腫瘤常用的化療藥物。奧沙利鉑它有一個(gè)特殊的神經(jīng)，一個(gè)副不良反應(yīng)就是神經(jīng)毒性。在靜脈應(yīng)用奧沙利鉑的過程中，患者是不能摸任何涼水或者是吃任何涼的東西的，他一定會(huì)增加這種外周神經(jīng)的毒性。我見過最重的患者拿金屬的兩碗都拿不動(dòng)，只要一拿直接碗就掉地上了，這是非常影響生活質(zhì)量的，所以一定要避免寒冷刺激。當(dāng)出現(xiàn)麻木非常加重的時(shí)候，一定要跟你的管床醫(yī)生去說，讓管床醫(yī)生盡快的停藥或者更換治療方案。奧沙利鉑是有神經(jīng)毒性的劑量限制的，你用了應(yīng)用了一段時(shí)間達(dá)到800-1200每平方米體表面積后，無論這個(gè)藥效果有多好，都不能再用了。講了這么多，我的最終目的就是讓大家能夠?qū)熡幸粋€(gè)客觀、正確的一個(gè)認(rèn)識(shí)?；煷_實(shí)是有副反應(yīng)，而且有一部分化療藥負(fù)反應(yīng)確實(shí)是很重。但是現(xiàn)在隨著我們科技的進(jìn)步，我們對癥處理化療藥不良反應(yīng)的方法越來越多，越來越完善了。有部分化療本身不良反應(yīng)就很輕，而且極少數(shù)生長比較迅速的腫瘤，通過化療也是可以治愈的。換了藥，聯(lián)合其他的靶向藥或者是聯(lián)合抗血管的藥物可以增加療效，聯(lián)合pd1治療，也是可以增加療效的。因此化療是腫瘤治療過程中非常重要的一種治療手段，我們應(yīng)該客觀面對，排除恐懼、合理的應(yīng)用。化療是雙刃劍，我們的治療理念是早期的腫瘤我們盡可能的去治愈，我們要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。在腫瘤細(xì)胞還很弱小的時(shí)候，我們?nèi)σ愿敖o予他足夠的治療深度，這樣可能會(huì)把腫瘤控制的更好。最終的目的是保證生活質(zhì)量的前提下，延長生存期！2020年04月04日5580
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 人體血液中存在著紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板這三種重要血細(xì)胞。血小板作為三種血細(xì)胞的一種，在人體中起著非常重要的作用。它的主要功能是凝血和止血，修補(bǔ)破損的血管。當(dāng)人體受傷流血時(shí)，血小板會(huì)成群結(jié)隊(duì)地在數(shù)秒鐘內(nèi)奮不顧身撲上去封閉傷口以止血。血小板和血液中的其他凝血因子一起，在破損的血管壁上聚集成團(tuán)，形成血栓，堵塞破損的傷口和血管，血小板還能釋放腎上腺素，引起血管收縮，促進(jìn)止血。對于腫瘤化療病人來說，血小板的正常，是化療得以順利進(jìn)行的前提2020年02月05日1540
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萬信標(biāo)主治醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 一、化療的歷史與發(fā)展歷程 1、第一代化療藥物 1943年氮芥被用于治療淋巴瘤成為近代腫瘤化療的開端，成為第一個(gè)里程碑。 1948年氨甲蝶呤出現(xiàn)，1955年長春花堿類用于臨床。 1967年阿霉素出現(xiàn)，1969年順鉑被發(fā)現(xiàn)，并于1970年代進(jìn)入臨床，成為第三個(gè)里程碑。 1957年環(huán)磷酰胺和氟尿嘧啶用于臨床，成為第二個(gè)里程牌。 2、第二代化療藥物 3、第三代化療藥物 1966年依托泊苷出現(xiàn)，1982年紫杉醇進(jìn)入臨床。 吉西他濱、多西他賽、伊利替康、奧沙利鉑相繼進(jìn)入臨床。 二、化療藥物的分類和作用機(jī)制 1、分類 通常可以從以下兩方面來分類：一是根據(jù)藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)和來源，二是根據(jù)抗腫瘤作用的生化機(jī)制。 根據(jù)藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)和來源，可以將化療藥物分為： 烷化劑：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、亞硝脲類、絲裂霉素等 抗代謝類藥物：氨甲蝶呤、5-Fu、阿糖胞苷、吉西他濱、卡培他濱等 抗腫瘤抗生素：蒽環(huán)類、博來霉素等 抗腫瘤的植物類藥物：長春堿類、紫杉醇類等 激素：腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、雄激素及其拮抗藥 雜類：鉑類和酶 根據(jù)抗腫瘤作用的生化機(jī)制，可以將化療藥物分為： 干擾核酸生物合成的藥物 直接影響DNA結(jié)構(gòu)與功能的藥物 干擾轉(zhuǎn)錄過程和阻止RNA合成的藥物 干擾蛋白質(zhì)合成與功能的藥物 影響激素平衡的藥物 2、作用機(jī)制 談到化療藥物的作用機(jī)制，首先需要引入細(xì)胞周期的概念。細(xì)胞周期是指由親代細(xì)胞分裂結(jié)束到子代細(xì)胞分裂結(jié)束所經(jīng)歷的過程，可分為四個(gè)階段： G1期，即DNA合成前期，指從有絲分裂完成到DNA復(fù)制之前的間歇時(shí)間，這一時(shí)期主要合成RNA和核糖體。 S期，即DNA合成期，指DNA完成合成倍增與復(fù)制的時(shí)期，這一時(shí)期主要合成DNA、蛋白和酶。 G2期，即DNA合成后期，指DNA復(fù)制完成到再次有絲分裂開始之前的一段時(shí)期，這一時(shí)期主要合成RNA和微管蛋白，是有絲分裂的準(zhǔn)備期。 M期，即有絲分裂期，這一時(shí)期是細(xì)胞分裂的連續(xù)過程。 G0期，即靜止期，這一時(shí)期細(xì)胞長期處于靜止的非增殖狀態(tài)，在G1期明顯延長時(shí)出現(xiàn)。 周期特異性藥物：對處于細(xì)胞分裂周期中某一特定時(shí)相的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用的抗癌藥物稱為周期特異性藥物。代表性藥物有5-Fu、培美曲塞、阿糖胞苷和替吉奧等（S期）長春瑞濱、紫杉醇、依托泊苷等（M期）博來霉素（G2期）。 周期非特異性藥物，對處于細(xì)胞分裂周期中任一時(shí)相（包括G0期）的腫瘤細(xì)胞均有殺傷作用的抗癌藥物稱為周期非特異性藥物。代表性藥物有鉑類、環(huán)磷酰胺、阿霉素等。 周期非特異性藥物對癌細(xì)胞的作用較強(qiáng)而快，能迅速殺死癌細(xì)胞，殺傷能力隨劑量的增加而增加。周期特異性藥物作用較弱而慢，需要一定時(shí)間才能發(fā)揮其殺傷作用。聯(lián)合化療方案中，經(jīng)常需要兩類藥物共同作用取得更好的療效。 三、化療藥物的應(yīng)用 1、化療的目的 化療的目的是治愈腫瘤、延緩腫瘤轉(zhuǎn)移、緩解腫瘤癥狀并且盡量減少毒性反應(yīng)。根據(jù)化療的形式劃分為根治性化療、輔助化療、新輔助化療、姑息性化療等類型。 姑息性化療：減輕痛苦、緩解并發(fā)癥、提高生存治療和延長生存期 根治性化療：盡可能殺滅腫瘤細(xì)胞，以期達(dá)到治愈 輔助化療：腫瘤原發(fā)灶被手術(shù)切除或放療后的化療，即術(shù)后或放療后化療。 新輔助化療：即術(shù)前輔助化療，在手術(shù)前化療縮小腫瘤并降期。 2、化療的適應(yīng)癥 造血系統(tǒng)惡性腫瘤對化療敏感，比如白血病、多發(fā)性骨髓瘤等 某些實(shí)體瘤化療效果較好，比如惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌、卵巢癌等 實(shí)體瘤的手術(shù)切除前后和局部放療后的輔助化療 實(shí)體瘤已有廣泛或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除或放療后復(fù)發(fā)的姑息化療 癌性積液，包括胸腔、心包腔和腹腔腔內(nèi)注射化療藥物 3、化療的禁忌癥 骨髓造血功能差、嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞和血小板低于正常范圍 心肝腎功能異常、腎上腺功能不全 嚴(yán)重心血管、肺功能障礙 食管、胃腸道有穿孔傾向 妊娠、哺乳婦女 精神病病人、嬰兒、高齡老人、既往化療藥物過敏 全身衰竭和嚴(yán)重惡液質(zhì) 4、化療的給藥方式途徑 口服給藥：間歇、連續(xù)給藥 靜脈給藥：靜脈推注、靜脈滴注、持續(xù)靜脈滴注 局部給藥：胸腔注射、腹腔注射、心包腔注射、鞘內(nèi)注射、膀胱內(nèi)注射、瘤內(nèi)注射 動(dòng)脈給藥：動(dòng)脈推注、選擇性動(dòng)脈灌注或栓塞、持續(xù)動(dòng)脈滴注 5、化療的時(shí)機(jī)和使用周期 乳腺癌術(shù)后全身化療在術(shù)后1-2周內(nèi)開始，肺癌和胃腸道癌在術(shù)后3-4周內(nèi)開始，腹腔內(nèi)化療在術(shù)后7-10天內(nèi)進(jìn)行。 多數(shù)靜脈化療方案為3周至4周一次，即用化療藥物的第一天算起，至21天或28天。根據(jù)所用藥物也有2、4、6周的情況。腔內(nèi)注射化療一般每周1-3次。 四、化療的療效評價(jià) 療效評價(jià)一般采用WHO的實(shí)體瘤評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和RECIST標(biāo)準(zhǔn)。 五、化療藥物的不良反應(yīng) 不良反應(yīng)主要包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、心、肺毒性、肝腎功能損害、神經(jīng)毒性、泌尿生殖系統(tǒng)毒性、皮膚粘膜損害、局部刺激、靜脈炎、過敏等。 化療毒副反應(yīng)分為5級： 0級：無毒性反應(yīng) 1級：輕度毒性反應(yīng) 2級：中度毒性反應(yīng) 3級：重度毒性反應(yīng) 級：威脅生命的毒性反應(yīng) 根據(jù)不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間，WHO將其分為急性和亞急性毒性（化療后3個(gè)月以內(nèi)出現(xiàn)）、 慢性和后期毒性（化療3個(gè)月后到數(shù)年）。一般出現(xiàn)3-4級不良反應(yīng)時(shí)，下一周期應(yīng)考慮預(yù)防處理或劑量調(diào)整甚至停止化療。劑量調(diào)整的原則是出現(xiàn)3-4級不良反應(yīng)，再次給藥劑量減少25-50%，還出現(xiàn)再減少25-50%或者停藥。 六、生活質(zhì)量的評價(jià) 有關(guān)日常體能狀態(tài)（PS）評估，有兩種方法，一是ECOG，二是karnofosky。 化療建立在患者身體條件和免疫功能許可的條件下的，一般是進(jìn)行ECOG評分，0-1含鉑雙藥化療，1-2單藥化療，大于2化療無收益，徒增不良反應(yīng)。 很多患者家庭對化療存在不小的誤解，一是化療具有較大的毒副作用。二是大部分晚期癌癥目前還不能治愈，這容易造成化療導(dǎo)致病人死亡的誤解。要正確認(rèn)識(shí)和發(fā)揮化療在腫瘤治療中的基礎(chǔ)性和建設(shè)性作用，充分發(fā)揮其正作用（療效），減少其副作用（不良反應(yīng)）。由醫(yī)生制定合理的化療方案并在有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范地化療，是大家都需要注意和遵守的原則。2019年10月21日3165
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